Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле

Актуальность исследованияЗаболевания структур тазового дна встречаются довольно часто, и среди них одним из основных является ректоцеле. Ректоцеле — дивертикулообразное выпячивание' передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, которое встречается у, 15−43% женщин [6, 155]. Оно. составляет 0,91% среди заболеваний прямой кишки [92,93]. Особенно часто данная патология* встречается у рожавших, многорожавших женщин среднего и пожилого возраста [7, 50,51,166, 196].

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток пожилого и старческого возраста с проляпсом гениталий и сочетающемся с ним ректоцеле и цистоцеле [131, 187,191].

Среди причин, вызывающих данное заболевание, основной является родовая травма промежности и половых путейкоторая по данным различных авторов, встречается: у 4,2 — 60,0% рожениц [4,75, 97]. В среднем, каждые третьи роды сопровождаются травмой промежности [17,109, 179].

Тем не менее, несмотря на общепризнанную распространенность как ректоцеле, так и других заболеваний, связанных с травматическим повреждением тазового. дна, в литературе до сих поруделяется незначительное внимание изучению указанной патологии [5, 131, 209].

Нарушение акта дефекации, возникающее при данной патологии, ставит сложные психологические проблемы и отражается на моральном и физическом состоянии женщин. Подавляющая часть пациенток с данным недугом нуждается в оперативном лечении, но своевременно к врачам, обращаются далеко не все. По анализу А. Ю. Баяхчиянца (1998) и ряда других авторов, причинами столь невысокой обращаемости являются, как правило, неосведомленность о симптомах болезни, скрытное ее течение, недостаточное внимание к собственному здоровью, неверие в излечение, а иногда: и финансовые затруднения.

Между заболеваниями половых органов и прямой кишки существует патогенетическая связь, и они взаимно влияют друг на друга. Так, у больных ректоцеле часто встречаются сопутствующие заболевания прямой кишки имочеполовой сферы, такие, как геморрой, анальная трещина, недостаточность сфинктера заднего прохода, опущение и выпадение стенок влагалища, матки, миома и эндометриозматки, заболевания яичников, шейки матки, цистоили уретроцеле, недержание мочи при напряжении и др. [14, 17, 24, 131, 170].

Успехи проктологии и урогинекологии за последние годы позволяют с качественно новых позиций рассматривать взаимосвязь проктрлогических, гинекологических и урологических заболеваний [88,111,211].

Совершенствование хирургической техники значительно. расширили возможности выполнения комбинированных операций на разных органах. Эти обстоятельства диктуют необходимость одновременного выполнения оперативных вмешательств на прямой кишке и органах мочеполовой сферы.

В настоящее время существуют различные мнения о выборе тактики и показаниях к хирургическому лечению, о выборе способа операции при данной патологии. Сторонники консервативной терапии peктoцeлej основываясь на теории расслаблениимышц малого таза, предлагают ограничиваться физиотерапевтическими мероприятиями и лечебной гимнастикой, которые эффективны лишь при начальных стадиях заболевания [50,51,92,99].

Гинекологи предпочитают трансвагинальную кольпоррафию с, леваторопластикой, а у больных с: ректоцеле ИТ степени, наряду с этими этапами операции, производится и сфинктеропластика [39,40,156,157,176];

Хирурги, в отличие от них, чаще используют чреспромежностный' и трансанальный хирургические доступы [84,153,155].

Однако, многочисленные исследования последних лет, свидетельствуют о высокой частоте послеоперационных осложнений при ректоцелеот 17, 3 до 31, 6%, а рецидивов заболеваниядо 5% [1,57,118, 157]. Эти явления не имеют тенденции к снижению.

После проведения хирургического лечения ректоцеле с применением трансвагинального доступа, примерно Г/3 пациенток испытывают болевой синдром, обусловленный Рубцовыми изменениями во влагалище [166,181 ].

Промежностный доступ позволяет ликвидировать болевой синдром в послеоперационном периоде, но после гофрирования передней стенки прямой кишки и леваторопластики, возможно формирование избытка > слизистой, который мешает адекватному опорожнению прямой кишки [166]: Кроме того, по данным А. Г. Ускова (1973), Ю. Д. Торопова, В. Б. Козлова и соавт. (1996), I.T.Khubchandani (1967), S. Sehapayak (1973) образование ректовагинальных и трансанальных свищей после промежностной и трансанальнрй леваторопластики отмечается в 5, Г — 8% ' случаев. Классически выполненная леваторопластика и задняя кольпоперинеоррафия не всегда приносят ожидаемые результаты, а рецидивы ректоцеле достигают от 6,7 до 50% [89]:

Немаловажное значение для улучшения результатов лечения имеет так же совершенствование предоперационной подготовки больных с ректоцеле, ведение раннего и позднего послеоперационного периодов [49,59,84,85]. /.

Таким образом, наличие всех вышеперечисленных проблем послужило основанием для разработки новых подходов к хирургической коррекции ректоцеле, направленных на улучшение функции мышц тазового дна и анального сфинктера, снижению числа послеоперационных осложнений и рецидивов, ускорение социальнотрудовой и бытовой реабилитации больных.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ректоцеле посредством совершенствования хирургических технологий, обеспечивающих надежное восстановление ректовагинальной перегородки и структур промежности, направленное, на улучшение функции анального сфинктера и мышц тазового дна.

Для достижения указанной цели были-поставлены следующие задачи:

1. разработать новые: тактические подходы й способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле;

2. доказать целесообразность, проведения сочетанных. оперативных вмешательств: у больных с ректоцеле с наличием сопутствующих-, заболеваний аноректальной-и урогенитальной зон;

3. доказать, эффективность применения съемных мышечно-фасциальных швов при проведении леваторопластики, в том числе с использованием аутодермального лоскута;

4. усовершенствовать способы: профилактики нагноения операционной^ раны и доказать эффективностьприменения шовных материалов антимикробной направленности («Никант», «Капромед») в хирургии. промежности;

5. доказать эффективность применения квантовой терапии в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Новизна результатов исследования.

1) Доказана эффективность и целесообразность проведения сочетанных операций у больных с ректоцеле, имеющих сочетанную патологию аноректальной и урогенитальной зон.

2) Впервые внедрен способ применения съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов при проведении леваторопластики патент № 2 103 923), в том числе и с использованием аутодермального лоскута (патент № 2 229 852), проведена сравнительная характеристика.

3) Впервые доказана эффективность применениянитей с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») для профилактики развития нагноения операционной раны промежности.

4) Впервые использована квантовая терапия в комплексном лечении послеоперационных ран промежности после пластических операций по поводу ректоцеле.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1) Ректоцеле является распространенным заболеванием. Количество женщин, нуждающихся в оперативном лечении данной патологии, значительно превышает истинное число вмешательств.

2) Проблема лечения больных с ректоцеле до настоящего времени окончательно не изучена. Отмечается высокая частота послеоперационных осложнений (до 30%), а рецидив заболевания составляет до 5%.

3) При сочетанной патологии целесообразно проведение одномоментных операций на органах аноректальной и урогенитальной зон.

4) — Кольпоперинеоррафия и леваторопластика с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута сокращает процент развития рецидивов заболевания, исключает образование лигатурных свищей и нагноения раны, что позволяет добиться хороших результатов при лечении больных с ректоцеле IIIII степени.

5) Применение шовного материала с антимикробной направленностью и квантовой терапии в комплексном лечении больных после пластических операций по поводу ректоцеле, ведет к достоверному снижению количества послеоперационных осложнений.

Теоретическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило углубить имеющиеся представления о < причинах послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, а также о противовоспалительной активности хирургического шовного материала с антимикробной направленностью и чрескожного импульсного ультрафиолетового излучения в условиях повышенного риска бактериального обсеменения (выполнение пластических операций в области промежности).

Практическая значимость исследования.

1. Разработанные новые подходы в хирургическом лечении ректоцеле и ведении в послеоперационном периоде больных после пластических операций позволили снизить процент рецидивов заболевания.

2. Выработана тактика и способы практического выполнения оперативных пособий при различных вариантах патологических сочетанийпри ректоцеле.

3. Применение съемных мышечно-апоневротических швов в пластике тазового дна исключило образование лигатурных свищей и нагноение раны, что существенно сократило пребывание больных в стационаре и на больничном листе.

4. Полученные результаты позволили разработать рекомендации по улучшению диагностики и качества комплексного лечения больных с ректоцеле. Усовершенствованная методика послеоперационного ведения больных, позволила сократить сроки их стационарного лечения.

Сведения о практическом использовании результатов исследованияПредложенные методы хирургического лечения ректоцеле и сопутствующих заболеваний аноректальнойзоны, мочеполовой сферы внедрены в Краевой клинической больнице им. проф. С. В: Очаповского и в Краевой клинической больнице Главного управления внутренних дел Краснодарского края (см. приложения 3.1−3.6).

Отдельные положения диссертации включены в лекции для врачей колопроктологов и гинекологов на курсах повышения квалификации.

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002) — на 1-ом съезде колопроктологов России (г.Самара^ 2003) — на Всероссийской конференции хирургов, (г.Смоленск, 2003)-: на конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Москва, 2004) — на совместном! заседании кафедр общей хирургии-, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанской государственной медицинской академии от 28.02.2005 г., на Региональном симпозиуме «Избранные вопросы современной проктологии» (г.Анапа, 12.03.2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 1 патент РФ на изобретение (смотри приложение 1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю х благодарность своему учителю-доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследованияи- создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарюколлектив кафедры общей хирургии, Кубанской государственной медицинской академии^ а также коллег из Краевой клинической больницы имени профессора С. В. Очаповского, Краевой клинической больницыГлавного управления внутренних дел Краснодарского края за помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов:

выводы.

1. Для оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле необходимо четко определить тактические подходы и способы технического выполнения, этапов операции, которые должны быть строго индивидуализированы — с учетом клинических и объективных проявлений заболевания.

2. Проведение одномоментных вмешательств, у больных ректоцеле с сочетаннымизаболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы не увеличивает риска послеоперационных осложнений и позволяет избавить пациентку сразу от нескольких, патогенетически связанных между собой заболеваний:

3. Способ кольпоперинеоррафии и леваторопластики с применением съемных мышечнофасциальных дренирующих швов и аутодермального лоскута позволяет добиться хороших результатов при лечении больных ректоцеле II-III степени. Данный способ обеспечивает надежное сопоставление однородных слоев и тканей, исключает аллергическую реакцию на трансплантат и образование лигатурных свищейснижает риск нагноения раны, формирование грубого фиброзного рубца и возникновение рецидивазаболевания.

4. Применение шовного материала с антимикробной направленностью («Никант», «Капромед») статистически достоверно (р < 0,05) способствует снижению числа, послеоперационных осложнений и улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных с ректоцеле.

5. Использование импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1» в послеоперационном периоде приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления, не вызывая местных нарушений в зоне воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений, многообразие способов оперативного лечения ректоцеле определили, актуальность разработки новых хирургических технологий лечения больных с данным видом заболевания. Для этого были разработаны, способы и технологические приемы хирургической профилактики осложнений-, разработаны новые тактические подходы и: способы технического выполнения пластики в зависимости от степени ректоцеле, оценены новые подходы предоперационной подготовки больных, их ведения в период после операции. Усовершенствованы способы местной профилактики нагноения операционной раны.

Сравнивались ближайшие и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения, количество и характер осложнений. Был проведен анализ эффективности сочетанных оперативных вмешательств при ректоцеле, использования шовного материала с. антимикробной направленностью, применения квантовой терапиив, комплексном лечениипослеоперационных ран. промежности после пластических операций пошоводу ректоцеле.

При изучении вопроса о распространенности ректоцеле выявлено, что это заболевание встречается достаточно часто, в 59,5% случаях. Примерно в одинаковом процентном соотношении это заболевание встречается у женщин предменопаузального и паузального периодов. Средний возраст женщин этой категории составляет 47± 1,4- года. Достаточно высокий процент ректоцеле отмечен у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст равен 41 ±0,8 года.

Работа построена на материале дои послеоперационного обследования 103 больных с разной степенью ректоцеле и их хирургического лечения с использованием различных оперативных технологий. Все эти женщины были нами распределены по группам. В первую, контрольную группу, вошли те женщины, которым кольпоперинеоррафия и леваторопластика выполнялись в классическом варианте. Эту группу составляли 52 человека. Вторую группу сравнениясоставили 34 человека, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой с применением съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов, но без применения аутотрансплантата. Третья группа обследуемых женщин- 17 человек, это те, которым проводилась данная операция с использованием аутодермотрансплантата и съемных швов. Все сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и, по степени выраженности ректоцеле. Оперативное лечение проводилось женщинам со II и III степенями ректоцеле. Так, из 103 оперированных больных ректоцеле II степени выявлено у 68 (66,0%), а ПГстепени — у 35 (34%).

Анамнез по поводу ректоцеле во всех сравниваемых группах от 2 до 5 лет имел место у 42 человек (40,8%), более 5 лет-у 61 человека (59,2%). Средняя длительность заболевания составила 8,6±2,3 лет.

Ведущей причиной заболевания у обследованных больных являлись травматичные роды. Из 103 женщин рожали 98 (95,2%). Из числа рожавших женщин травматичные роды были у 92 (93,9%). У 9 (8,7%) женщин в анамнезе отмечены одни роды, у 94 (91,3%) — двое и более.

Второй по частоте причиной ректоцеле, отмеченной у 53 (51,5%) больных, были перенесенные операции на прямой кишке и промежности. Анализ причин ректоцеле показывает, что 32 (34,8%) больных с травматичными родами в анамнезе позднее перенесли различные оперативные вмешательства на прямой кишке или промежности. Несмотря на благоприятные исходы оперативных вмешательств, эти больные отмечали сохранение или даже нарастание дискомфорта при дефекации. Довольно часто симптомы ректоцеле, в случае его сочетания с каким-либо аноректальным заболеванием, проявляются нечетко и выступают на: первый план лишь после излечения последнего.

Наиболее характерной жалобой при наличие ректоцеле являлось затруднение: при дефекации, которое испытывали 86 (83,5%) пациенток. Чувство неполного опорожнения при дефекации отмечали 72 (69,9%) больных. К ручному вспоможению при дефекации прибегали 58 (56,3%) обследованных женщин.

В предоперационном периоде всем 103 больным проводилось традиционное клиническое обследование.,.

При электромиографическом исследовании у 62 (60.2%) больных с недостаточность сфинктера определялись дефекты мышц запирательного аппарата прямой кишки, но не более ЛА окружности сфинктера. Показатели сфинктерометрических исследований у больных с ректоцеле без нарушения функции удержания кишечного содержимого оказались на уровне нижней границы нормы.

При проведении трансанальной ультрасонографии с применением цветового доплеровского картирования выявлено, что у больных с ректоцеле толщина ректовагинальной перегородки больше, нежели у женщин, не имеющих выпячивание прямой кишки во влагалище.

Рентгенологический метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние прямой кишки. Это исследование проведилось всем больным. Положительный результат при рентгенологическом исследовании в 99% случаев совпадал с заключительным клиническим диагнозом.

При эндоскопическом исследовании у всех больных отмечены признаки травматизации проксимальных отделов прямой кишки в виде отечности, гиперемии, подслизистых кровоизлияний и микротрещин.

Таким образом, комплексное обследование больных, как показал анализ дооперационного обследования, дает наиболее полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в нижних отделах желудочно-кишечного тракта при ректоцеле, позволяет определить степень развития заболевания и, определиться с выбором лечебной тактики, техники и объемом оперативного вмешательства.

Причиной поиска оптимального способа коррекции ректоцеле послужило изучение отдаленных результатов лечения 28 больных из 52 человек рассматриваемой контрольной группы, оперированных по поводу данного заболевания с 1999 по 2004 гг. Всем этим больным была произведена задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте. При этом у 4 (14,3%) развился рецидив заболевания, у 6 (11,5%) человек из 52, были нагноения послеоперационной раны, у 2 (7,1%) образовались ректовагинальные свищи. Подобные результаты привели нас к необходимости совершенствования методики операции при ректоцеле.

С целью профилактики гнойных осложнений при проведении оперативного лечения ректоцеле применялись синтетические антимикробные шовные материалы «Капромед» и «Никант».

Эффективность применения этих нитей оценивалась на основании осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, наличия рецидивов заболевания в позднем послеоперационном периоде, по результатам наблюдений за течением раневого процесса (местные клинические признаки воспаления).

Сравнительныйанализ проводился по результатам оперативного лечения 26 больных контрольной группы, т. е. тем больным, которым производилось восстановление тканей традиционным шовным материалом и 22 больных (II сравниваемая группа), у которых с этой целью использовались синтетические нити с антимикробной направленностью. Обе группы были сопоставимы по возрасту и степени выраженности ректоцеле.

По результатам наблюдений, за течением раневого процесса было установлено, что в послеоперационном периоде у больных II рассматриваемой группы почти полностью отсутствовали местные клинические признаки воспаления. Гнойных осложнений в этой группе не отмечено. У всех больных этой группы заживление раны было первичным натяжением.

В результате проведенного исследования отмечено высокое местное антимикробное действие нитей «Капромед» и «Никант», способствующее снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения ректоцеле.

Наряду с другими методами комплексного лечения ран промежностипосле пластических операций по поводу ректоцеле в послеоперационном периоде использовалось применение импульсного ультрафиолетового излучения с помощью аппарата «Блик-1». Данный метод лечения применялся с первых суток послеоперационного периода. В основу наблюдений положены результаты лечения 74 больных, которым была произведена пластика промежности по поводу ректоцеле за период с 2001 года по июнь 2004 года. С целью исследования больные были разделены на две группы. Первая группа — 35 человек, это те пациентки, которым активно проводилось лечение с использованием квантовой терапии. Контрольную группу составили 39 человек, которым не применялось импульсное ультрафиолетовое облучение. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и степени выраженности ректоцеле.

Эффективность лечения и реабилитация больных после проведенных пластических Операций по поводу ректоцеле в рассматриваемых группах оценивалась по совокупности клинических признаков. Изучалась фазность течения раневого процесса, приживляемость аутотрансплантата, сроки заживления раны, отдаленные результаты.

Средняя продолжительность пребывания на койке после операции^ • первой группе составила 11,4 дня, во второй рассматриваемой группе -13,5 дней.

Таким образом, воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового излучения на послеоперационную рану промежности-после пластических операций по поводу ректоцеле за счет противовоспалительного, антимикробного и иммунокоррегирующего действия, приводит к более раннему очищению ран, стимулирует репаративные процессы и ускоряет сроки заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и пребывания больных на стационарной койке.

Выбор способа лечения больных ректоцеле основывался на результатах анализа клинических проявлений заболевания и данных специальных методов исследования. При ректоцеле первой степени ограничивались назначением консервативного лечения, включающего диету, физиотерапевтическое лечение, заместительную гормонотерапию и комплекс упражнений лечебной физкультуры. От проведения оперативного лечения воздерживались и у пациенток с ректоцеле П-Ш степени, которые намерены рожать в будущем, или у больных с выраженной степенью ректоцеле и сопутствующими заболеваниями в декомпенсированной форме.

Задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика, направленные на ликвидацию деформации передней стенки прямой кишки и восстановление мышечной основы ректовагинальнойперегородки, выполнялась в основном у больных со II степенью ректоцеле без нарушения функции удержания кишечного содержимого. В тех случаях, когда: имелась недостаточность анального сфинктера,. проводилась сфинктеролеваторопластика. После проведения анализа результатов' лечения больных ректоцеле, которым проводилась кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте и, получив при этом достаточно большой процент неудовлетворительных результатов (в 21', 4% случаев развиваются ранние и поздние послеоперациооные осложнения), сотрудники нашей кафедры попытались найти, наиболее оптимальный способ коррекции ректоцеле.

Способ кольпоперинеоррафии с применением только съемных швов был апробирован на 34 больных в возрасте от 28 до 65 лет. Ректоцеле II степени отмечалось у 20 женщин, у 14 больных было диагностировано ректоцеле III степени. Пластика, влагалища с применением аутодермального лоскута и съемных швов была произведена 17 пациенткам. Средний возраст женщин в этой группе составил 41±0,5 лет. Со II степенью выраженности ректоцеле было 23 человек (67,7%%), с III степенью — 11 больных (32,3%).

Необходимо отметить, что чаще аутодермальный трансплантат и съемные швы-применялись нами в случае наличия ректоцеле II-III степени в сочетании с опущением (выпадением) стенок влагалища, со старыми разрывами промежности, недостаточностью. анального сфинктера, синдромом опущения промежности или у пациенток, у которых возник рецидив заболевания после ранее проведенной коррекции данного заболевания. У пациенток со II степенью ректоцеле, без явных клинических проявлений ректоцеле, ограничивались задней кольпоперинеоррафией с леваторопластикой с применением только съемных швов. Если у женщин возникал лигатурный свищ, присутствовали все клинические и объективные признаки выпячивания прямой кишки во влагалище, обязательно использовался и аутотрансплантат, и съемные мышечнофасциальные дренирующие, швы .

При сочетании ректоцеле с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы, одновременно проводились сочетанные операции. Такой подход позволял избавить больных сразу от нескольких заболеваний, патогенетически связанных друг с другом.

В результате проведенных пластических операций у всех больных было ликвидировано выпячивание передней стенки прямой кишки и восстановлены анатомические взаимоотношения мышц тазового дна.

При оценке результатов лечения немаловажное значение имеет количество и характер имеющихся послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде в общей сложности осложнения наблюдались у 32 (31,1%) оперированных женщин из всех рассматриваемых групп. Из них в контрольной группе отмечены у 22 (42,4%) человек, во II группе — у 7(20,6%) пациенток и у 3 (17,7%) больных в III сравниваемой группе.

Полноценная трудовая и социальная реабилитация в основных группах наступала значительно быстрее, в среднем через 27,7± 5,3 дня, а в контрольной группе соответственно через 42,1±7,6 дня (р <0,05).

При сравнении средних сроков стационарного лечения больных в зависимости от вида оперативного вмешательства, установлено, что стационарное лечение в контрольной группе составило в среднем 18,5 ±1,4 дня, а-'при применении разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий-11,3± 1,1 дня.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 28 (53,9%) пациенток из 52 человек, которым проводилась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой в классическом варианте, у 26 (76,5%) из 34 человек, которым проводилась пластика с использованием съемных швов, но без применения аутодермального трансплантата и у 12 (70,6%) пациенток из 17, которым проводился данный вид оперативного лечения с использование аутодермотрансплантата и съемных мышечно-фасциальных дренирующих швов. Сроки наблюдения составили' от 6 месяцев до 3-х лет. Средний срок наблюдения составил в среднем 12±2,5 месяцев., , .

В целом результаты лечения оценивались нами по трехбалльной шкале: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим мы относили случаи, когда у людей после операции исчезали клинические признакизаболевания, нормализовывался акт дефекации, отсутствовали признаки диспареунии, кровотечения, не было болевого синдрома, сохранялся нормальный: тонус мышц, при пальпаторном исследовании не наблюдалось выпячивания прямой кишки во влагалище: Кроме этого, данные электромиографииУЗ-исследования и проктографии, проведенные в позднем послеоперационном периоде были в пределах нормы.

К удовлетворительным мы относили варианты, когда сохранялись эпизодические затруднения при дефекации, корригирующиеся: с помощью диеты и легких послабляющих средств, если имели место эпизоды непроизвольного отхождения газов при физической нагрузке, наблюдались явления диспареунии и т. д. При контрольной электромиографйи выявлялось снижение тонуса мышц тазового дна, при проведении УЗИнезначительное расхождение леваторов, по данным рентгенологического исследования отмечалось увеличение аноректального угла, а степень аноректальной границы превышала 20 мм.

Неудовлетворительными считались случаи, когда больные продолжали пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами, т. е., когда больные не чувствовали пользы от перенесенной операции, когда возникал рецидив заболевания или образовывались ректовагинальные свищи.

В итоге хорошие результаты получены у 16 (57,1%) пациенток в контрольной группе, у 21 (80,8%) человек во II группе, и у 10 (83,3%) больных — в Л1Г сравниваемой группе. Удовлетворительные результаты достигнуты в 28,6% случаях наблюдения в контрольной группе, во II и III сравниваемых группы соответственное 11,5% и в 16,7% случаях. Рецидив заболевания, по данным клинического: и рентгенологического обследования, возник у 4 (14,3%) больных в первой группе, и у 2 (7,7%) пациенток во П рассматриваемой группе. Кроме этого, эта категория больных продолжала пользоваться очистительными клизмами и слабительными средствами. Данные пациентки были повторно прооперированны с применением аутодермотрансплантанта и съемных швовпосле чего рецидива заболевания* как и: неудовлетворительных результатов лечения у этой категории больных ненаблюдалось. В III сравниваемой нами группе неудовлетворительных результатов лечения не было.

У больных, которым была проведена задняя кольпоперинеоррафия и леваторопластика с использованием съемных швов, возникновение лигатурных свищей не отмечено. При этом у 2 (7,1%) больных, которым данный вид операции проводился, в классическом варианте возникли ректовагинальные свищи в позднем, послеоперационном периоде. Все эти пациентки, спустя 3−6 месяцев после образования свищей, были нами прооперированны с использованием новых, технологий. Рецидивов заболевания в последующем не зарегистрировано.

Практически во всех случаях ректоцеле сочеталось, с другими хирургическими заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы. В данной ситуации результаты лечения оценивались только с позиций излеченности всех имеющихся у больной патологий, по поводу которыхони подвергались оперативному лечению.

Таким образомпредлагаемый способ проведениязадней кольпоперинеоррафии с леваторопластикой с использованием, съемных мышечнофасциальных дренирующих швов и аутодермотрансплантата, позволяет добиться хороших результатов при лечении больных, с разной степенью ректоцеле. Способ обеспечивает надежное сопоставление однородных тканей, не приводит к образованию лигатурных свищей и рецидивов заболевания. Кроме того, для снижения частоты послеоперационных осложнений необходимо проводить комплекс мероприятийинтраоперационной защиты, местной профилактики. Использование нитей антимикробной направленности («Никант», «Капрмед»), воздействие неинвазивного импульсного ультрафиолетового, излучения на послеоперационную рану промежности после пластических операций по поводу, ректоцеле, стимулируют репаративные процессы и способствуют ускорению сроков заживления ран, следовательно, укорачиваются сроки лечения и прибывания больных, на стационарной койке: