Комплексная лучевая диагностика опухолей забрюшинного пространства

Актуальность темы

Частота рака поджелудочной железы (ПЖ) — 10 на 100 000 населения по данным ВОЗ. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями поджелудочной железы в 1997 году составила 8,7 случаев на 100 000 (3% от всех злокачественных новообразований). Высокая частота встречаемости (80%) злокачественных опухолей поджелудочной железы особенно характерна для лиц старше 60 лет (Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., 1997; Чиссов В. И., 1999; Solcia Е., Kloppel G., Sobin L.H., 2000). Протоковая аденокарци-нома составляет 80−90% из всех эндокринных опухолей поджелудочной железы (Bluemke D.A., Cameron J.L., Hrurban R.H. et al., 1995; Megibow A.T., Zhou X.H., Rotterdam H. et al., 1995; Demachi H., Matsui O., Kobayashi S., 1997; Schneider B.P., Ganjoo K.N., Seitz H. et al., 2002). Летальность от рака поджелудочной железы составляет от 5,5 до 8,5 на 100 000 населения.

Низкий процент операбельности рака поджелудочной железы (не более 10%) и неудовлетворительные результаты расширенной и стандартной гаст-родуоденальной резекции связаны прежде всего с наличием у пациентов распространенного характера процесса на момент операции (Брехов Е.И., Калинина В. В., 2000; Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Косырев В. Ю. и со-авт., 2000; Charnsagave J.C., Whitley N.O., 1993; Butturini G., Bassi С., Falconi M.etal., 1998).

Точная и своевременная диагностика рака поджелудочной железы является одной из самых сложных проблем современной лучевой диагностики несмотря на использование и внедрение в практику новых ультразвуковых технологий, компьютерной томографии, СКТ-ангиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), 1 холангиопанкреатографии (Кунцевич Г. Н., Ску-ба Н.Д., 1998; Данилов М. В., Федоров В. Д., 2000; Зубарев А. В., Каленова.

И.А., Агафонов Н. Е., 2001; Кармазановский Г. Г., 2001; Koito К., Namieno Т., Ichimura Т. et al., 1998).

Инфильтративный рост опухоли поджелудочной железы приводит к обструкции холедоха, вирсунгового протока, к механической желтухе, возникает необходимость дифференциации с инфекционным гепатитом, опухолями большого дуоденального сосочка, ворот печени, стенозами холедоха, опухолями двенадцатиперстной кишки. Хронический панкреатит также, как и рак поджелудочной железы, может проявляться локальным увеличением размеров пораженного отдела поджелудочной железы, но такая же КТ-се-миотика бывает и при раке головки, тела или хвоста железы. При псевдоту-морозном «головчатом» панкреатите поперечник головки поджелудочной железы достигает 7 см, контуры бугристые, парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована. Эту форму хронического панкреатита трудно дифференцировать от рака головки поджелудочной железы (Кармазановский Г. Г., 2001). Большие трудности возникают в дифференциации цистаденокарцино-мы с псевдотуморозным панкреатитом.

Забрюшинное пространство — труднодоступная для обычного исследования область. Новообразования этой анатомической области составляют 68% от опухолей всех локализаций, у детей этот показатель доходит до 30%. Забрюшинные неорганные опухоли (НОЗП) составляют 0,03−0,3% всех новообразований. Около 80% забрюшинных образований являются злокачественными, другой их особенностью является высокая склонность к рецидивам (до 54,9%).'Большинство неорганных забрюшинных новообразований имеют сходную КТ-семиотику (Колесникова Е.К., 1983; Габуния Р. И., Колесникова Е. К., 1995; Кармазановский Г. Г., 2001; Redman Н.С., 1979). Даже с использованием современных методов лучевой диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ, новых ультразвуковых технологий) невозможно установить нозологический диагноз неорганных опухолей забрюшинного пространства, а иногда трудно установить их точную локализацию и исключить их органную принадлежность.

Опухоли почек составляют по данным Е. Б. Маринбаха (1972) 1−3,3% от всех новообразований. Прогноз при аденокарциномах почек, как указывают S. Stambolis, W. Doppi, R. Pust (1981), остается неблагоприятным в связи с поздним проявлением специфической симптоматики, когда у 50% больных уже имеются отдаленные метастазы. Билатеральное поражение почек наблюдается в 1−6,9% случаев (Пецко А.Р., 1982). По данным В.Б. Мякинь-кова, Д. И. Панченко, П. В. Колдянская (2001), метастазы при опухолях почек выявляются у 57,5% больных. Ранняя диагностика опухолей почек у детей и взрослых является актуальной проблемой в связи с ростом злокачественных опухолей в Республике Татарстан.

Опухоли надпочечников встречаются редко (их истинная частота окончательно не изучена). Несмотря на высокую информативность компьютерная томография позволяет определить лишь наличие патологического образования надпочечников, установить ее природу сложно (Колесников Е.К., 1983; Терновой С. К., 1983; Гилязутдинов И. А., 1992; Мамаева В. Г., 1997; Щетинин В .В., Майстренко Н. А., Егиев В. Н., 2002; Щетинин В. В., 2003; Reich N., 1979; Baert A.L., Wackenkeim A., Jeanmart I., 1980).

Диагностика и лечение острого панкреатита и его осложнений является сложной и актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Частота заболеваний острым панкреатитом неуклонно возрастает (Нестеренко Ю.А., Шапа-вальянц С.Г., Лаптев В. В., 1994; Рыбаков Г. С., 1994; Араблинский А. В., Черняков P.M., Хитрова А. Н. и соавт., 2000). При отечной форме острого панкреатита летальность составляет 3%, а при деструктивных формах достигает от 15 до 20−80% (Савельев B.C., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., 2000; Allardyc’e D.B., 1987; Balthazar Е., Freeny P., 1994).

Таким образом, ранняя диагностика злокачественных новообразований забрюшинного пространства остается актуальной проблемой современной медицины, несмотря на широкое внедрение новых ультразвуковых технологий, КТ, MPT, СКТ. Возникает необходимость изучения разрешающей способности каждого метода и комплексного использования лучевых методов в диагностике органных и неорганных опухолей забрюшинного пространства, заболеваний поджелудочной железы. Разработка алгоритма комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства и использование тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ (РКТ) является актуальной задачей лучевой диагностики опухолей почек, надпочечников, поджелудочной железы и неорганных опухолей забрюшинного пространства. Решению этих важных задач в условиях городских клинических учреждений и посвящено настоящее диссертационное исследование.

Целью исследования явилось изучение разрешающей способности комплексного клинико-лучевого исследования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, рентгенологических методов, ЭРПХГ, рентгеновской компьютерной томографии) в диагностике опухолей забрюшинного пространства и заболеваний поджелудочной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить разрешающую способность комплексного клинико-лучево-го исследования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭРПХГ, рентгенологических методов, РКТ) в диагностике органных и неорганных опухолевых поражений забрюшинного пространства и заболеваний поджелудочной железы.

2. Сопоставить данные лучевого исследования с результатами тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ и оперативных вмешательств у больных с органными и неорганными опухолевыми поражениями забрюшинного пространства.

3. Разработать алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства и заболеваний поджелудочной железы.

4. Изучить эффективность использования комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства.

Научная новизна. Изучена разрешающая способность комплексного лучевого исследования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, эндоскопии, рентгенологических методов, рентгеновской компьютерной томографии) в диагностике опухолей почек, надпочечников, заболеваний и опухолей поджелудочной железы и неорганных опухолей забрюшинного пространства.

Предложен алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства.

Практическая значимость. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства и тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, РКТ значительно снижают лучевую нагрузку на больных и способствуют своевременной диагностике и выбору тактики адекватной терапии. Своёвременное хирургическое лечение позволило снизить летальность при опухолевых поражениях забрюшинного пространства на 2,5%.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской больницы № 5 и больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, городского онкологического диспансера г. Набережные Челны, Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, Межрегионального клинико-диагностического центра МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна монография и одно пособие для врачей.

Положения выносимые на защиту:

1. Комплексное лучевое исследование с использованием УЗИ, УЗИ с ЦДК, рентгенологических методов исследования, эндоскопии, РКТ, ЭРПХГ позволяет провести дооперационную диагностику опухолей почек, надпочечников, заболеваний, опухолей поджелудочной железы и неорганных опухолевых поражений забрюшинного пространства, установить стадию и распространенность опухолевого и процесса.

2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, РКТ способствует морфологической верификации опухолей почек, надпочечников, поджелудочной железы и неорганных опухолевых поражений забрюшинного пространства.

3. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений забрюшинного пространства снижает лучевую нагрузку на больных и повышает информативность диагностики.

• j.

выводы.

1. Комплексное лучевое исследование с использованием УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ с контрастным усилением в 92,0+1,0% (Р<0,01) случаев позволило выявить злокачественные опухоли почек, поджелудочной железы, установить стадию опухолевого процесса.

2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, РКТ' в 90,0+0,5% (Р<0,01) случаев способствовало морфологической верификации опухолей забрюшинного пространства.

3. Рентгеновская компьютерная томография позволила в 95,0+0,5% (Р<0,01) случаев выявить признаки острого панкреатита, оценить выраженность реактивных изменений и динамику процесса, распознать гнойно-некро-тические осложнения, уточнить степень тяжести течения заболевания, планировать тактику лечения и изучить эффективность лечения.

4. Рентгеновская компьютерная томография — высокоинформативный метод в диагностике опухолей надпочечников. Чувствительность составила 95%. Установить нозологический диагноз невозможно.

5. Сочетание УЗИ, РКТ, ЭРПХГ позволяет в 98,0+0,3% наблюдений дифференцировать опухоли поджелудочной железы, различные формы хронического панкреатита, установить причину, локализацию, морфологическую природу обструктивного процесса при механической желтухе.

6. Использование предложенного нами алгоритма комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства повысила информативность диагностики, способствовало морфологической верификации. Своевременное хирургическое лечение снизило годичную летальность больных на 2,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике злокачественных новообразований почек целесообразно использование комплексного лучевого исследования — УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ. При планировании операции необходима аортография.

2. В диагностике опухолей надпочечников целесообразно проведение ультразвукового мониторинга с последующим РКТ-исследованием и тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, РКТ.

3. Для морфологической верификации органных и неорганных опухолей забрюшинного пространства необходимо проведение тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ.

4. Для дифференциации «головчатого» псевдотуморозного хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы необходимо проведение РКТ с болюсным контрастированием, ЭРПХГ (при механической желтухе) и тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ.

5. Для установления причины механической желтухи, локализации, морфологической верификации обструктивного процесса, выбора тактики хирургического лечения целесообразно сочетание УЗИ, РКТ, ЭРПХГ.

6. Предложенный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства может быть использован в отделениях лучевой диагностики.

7. Больным с осложненной формой острого панкреатита для подтверждения абсцесса, флегмоны, инфильтрата рекомендуется тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, РКТ.