Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей

В настоящее время все больше врачей хирургических специальностей задаются вопросом: как сделать так, чтобы наряду с проведением адекватного оперативного пособия получить внешний результат, удовлетворяющий по своим косметическим требованиям, как пациента, так и хирурга. Рубцовые изменения и деформации кожи, иногда даже незначительные, особенно локализующиеся на открытых участках лица и тела, приносят людям, порой, невыносимые страдания и ощущение неполноценности, вплоть до изменений в психоэмоциональной сфере [4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 30, 31, 32, 34, 38, 39, 40, 42, 46, 52, 54, 59, 61, 62, 63, 54, 67, 73, 76, 77, 91, 94, 99, 101, 104, 107, 123, 125, 126, 132, 134, 138, 141, 144, 145, 150]. Различные повреждения и заболевания оставляют на коже самые разнообразные рубцы. В одних случаях образуются небольшие поверхностные рубцы, в других — обширные, грубые, глубокие, приводящие к тяжелым последствиям. Это побуждает хирургов выходить на принципиально новый уровень хирургии — косметическую хирургию. Одно из основных направлений современной косметической хирургии, это не придание новых форм определенным частям тела, а возвращение пациенту, перенесшему оперативное пособие, прежних форм, без бросающихся в глаза окружающим, уродующих рубцов. Возможность ведения пациентом активного образа жизни выступает в данном случае на приоритетное место [16, 41, 44, 49, 56, 59, 88, 90, 93, 97].

Как правило, руководства по оперативной хирургии [3, 31, 41, 51, 65, 72, 79, 99, 102, 105] в общих чертах освещают такие вопросы, как выбор оптимального шовного материала, методы обращения с тканями, способы закрытия операционной раны. В случае осложненного заживления раны, хирурги, в большинстве своем, ищут объяснение в «индивидуальных особенностях заживления», хотя во многих случаях причиной этого является несоблюдение принципов атравматичности, при выполнении оперативного вмешательства [1, 4, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 16, 22, 24, 25, 31, 33, 34, 39, 42, 44, 47, 52, 55, 61, 62, 63, 64, 67, 69, 71, 74, 76, 77, 80, 85, 86, 89, 90, 91, 99]. Поэтому отводить второстепенную роль тем тканям, которые лежат на пути доступа к образованиям и органам нельзя. Закрытие раны, наложение швов — важный этап операции. В настоящее время, предпочтение отдается непрерывному, съемному, монофиламентному шву (НСМШ), применяющемуся как для ушивания кожи, так и для подлежащих тканей [10, 13, 14, 25, 31]. Одним из вариантов данного шва является внутри-кожный шов по Холстеду. Применение такого шва обеспечивает оптимальное соединение краев раны, поскольку он не вызывает расстройства кровообращения и развития грануляционной ткани [1, 13, 14, 20, 31, 38, 39, 76, 77]. Неправильно ушитая рана заживает вторичным натяжением и приводит к образованию патологического рубца, нарушению функции и выраженному косметическому дефекту. Уродующие рубцы, ведущие к функциональным расстройствам, ограничивают двигательную способность и способность к труду, возможность общения с окружающими, приводят к серьезным психическим расстройствам и значительно снижают качество жизни больного. Устранить эти психические расстройства, можно лишь прибегнув к повторному оперативному вмешательству, возможно неоднократному [2, 7, 14, 31, 36, 38, 39, 40, 54, 59, 68, 70, 73, 76, 77, 79, 80, 82, 85, 86].

При этом в современной литературе недостаточно освещены вопросы оптимального ушивания ран [3, 9, 19, 20, 25, 26, 30, 41, 44, 51, 59, 65, 66, 67, 72, 76, 77, 79, 80, 81, 85, 86, 89, 90, 91, 94, 98, 99, 103, 104, 108, 109, 111, 114, 122, 127, 130, 134, 135, 136, 138, 141, 143, 146, 147, 151, 152, 155, 156, 158, 161]. Так же нет четких показаний к использованию внутрикожного, косметического шва при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей, с целью достижения положительного косметического эффекта. Не изучены особенности послеоперационного ведения таких ран, сопровождающихся проведением костно-пластических операций и трудно купируемым кровотечением из костных фрагментов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать принципы использования непрерывного^ монофиламентного, внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику использования внутрикожного шва удовлетворяющего требованиям, предъявляемым к кожным швам при массивных оперативных пособиях в области тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра у детей.

2. Обосновать возможность и эффективность применения внутрикожного шва при костнопластических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей. Выяснить востребованность данного вида шва среди пациентов.

3. Изучить результаты и оценить клиническую эффективность применения внутрикожного шва при хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Разработаны эффективные способы закрытия операционных ран при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей с использованием внутрикожного шва и его модификаций. Впервые научно обоснована клиническая эффективность использования внутрикожного шва для закрытия операционных ран, при оперативных вмешательствах на тазобедренных суставах и проксимальном отделе бедра у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Усовершенствованные традиционные и разработанные новые способы наложения внутрикожного шва, позволят врачам хирургических специальностей более активно применять атравматичные виды швов в плановой хирургии детского возраста. Дифференцированный подход к закрытию операционных ран, на основе предложенных методик, позволит улучшить функциональные результаты оперативного лечения патологии тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра у детей, повысить качество лечения, уменьшить инвалидиза-цию больного, а так же значительно улучшить качество его жизни — комплексную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента, основаную на его субъективном восприятии себя, как интегральной составляющей окружающего его социума.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Предложенные способы хирургического закрытия операционных ран с использованием внутрикожного, косметического шва и методики дренирования таких ран, внедрены в травматологическом, ортопедическом, торакальном, хирургическом и амбулаторном отделении хирургии Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, разработано и внедрено в медицинскую практику 10 рационализаторских предложений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Зональной научно-практической конференции «Ортопедотравматологическая служба на Дальнем востоке и пути ее совершенствования. Холодовая травма». -Хабаровск, 1990; пятом конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок». -Москва, 1999; конференции «Проблемы современной детской хирургии». -Челябинск, 1999; конференции «Реконструкция — основа современной хирургии». -Москва, 1999; конференции детских ортопедов-травматологов России. -Москва, 2001; краевой научно-практической конференции «Подросток на рубеже веков». -Хабаровск, 2001; научно-практической конференции, посвященной 75 — летию организации скорой медицинской помощи в г. Хабаровске «Организация и оказание экстренной медицинской помощи населению». -Хабаровск, 2002; краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы практической педиатрии». -Хабаровск, 2003.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование усовершенствованных традиционных и разработанных способов наложения внутрикожного шва позволит максимально уменьшить повреждающее воздействие на мягкие ткани в зоне хирургического вмешательства и негативное психологическое воздействие на пациента, максимально сохранить анатомическую целостность зоны оперативного пособия и создать условия для оптимальной социальной адаптации оперированных детей.

2. Дифференцированный подход к использованию внутрикожного шва позволяет добиться положительных функциональных и психо-эмоциональных результатов у детей, перенесших оперативное пособие на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра.

выводы.

1. Использование внутрикожного шва позволяет в значительной степени предотвратить заживление ран вторичным натяжением, без дополнительных Рубцовых изменений по местам вкола-выкола иглы в окружности шва, повысить косметический эффект хирургического вмешательства и следовательно качество жизни больного.

2. Разработанный модифицированный внутрикожный шов позволяет, за счет регулирования длинны внутрикожной части шва, применять его при обширных хирургических пособиях с предполагаемой продолжающейся кровопо-терей в ткани, осуществлять свободный доступ к подлежащим коже слоям с последующей плотной ее адаптацией.

3. Сращение краев раны при ушивании внутрикожным швом опережает сроки сращения раны, ушитой узловым швом, что обусловлено адекватной адаптацией краев, отсутствием или минимальной выраженностью ишемических и некротических процессов в зоне хирургического вмешательства.

4. Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что внутрикожный шов при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей, в сравнении с узловым, повышает относительную пользу на 211% (ДИ 95% от 118% до 410%) по критерию хороших результатов и на 318% (ДИ 95% от 97,2 до 539%) по критерию удовлетворенности качеством рубца. При этом применение внутрикожного шва, в сравнении с узловым, способствует снижению абсолютного риска неудовлетворенности пациентов косметическим результатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В случаях планового хирургического вмешательства на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей, должен рассматриваться вопрос о применения внутрикожного шва, как заключительного этапа оперативного пособия. Применение металлоостеосинтеза и костной пластики при этом не является абсолютным противопоказанием к использованию данного шва.

2. В случае предпологаемого послеоперационного кровотечения, возможности неблагоприятного течения раневого процесса в области хирургического вмешательства, при операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра, целесообразно использовать модифицированый внутрикожный шов со скользящей петлей, обеспечивающий оптимальный доступ в рану.

3. С учетом травматичности и объема хирургических вмешательств на проксимальном отделе бедра и тазобедренном суставе, важным условием профилактики вторичных осложнений, является адекватное, послойное дренирование операционной раны. С целью исключения дополнительной травматизации, дренирование целесообразно проводить резиновыми (перчаточными) выпускниками непосредственно через раневой канал.

4. Учитывая минимальное количество точек вкола — выкола иглы, и как следствие, путей для вторичного инфицирования раны, периодичность течения репаративных процессов, оптимальным сроком фиксации внутрикожным швом следует считать период с 14 по 21 сутки. В случае применения биодеградируемых материалов целесообразно удаление только накожных частей нити с сохранением внутрикожных.

5. В случае осложненного течения раневого процесса, потребовавшее дополнительных манипуляций в раневом канале (разведение краев раны, эвакуация гематомы, дренирование) сроки фиксации внутрикожным швом могут быть безопасно продлены до 21 — 25 суток. В этом случае показано полное удаление нити шва после окончания срока фиксации.