Особенности клинико-функционального статуса и исходов течения ишемической болезни сердца у больных после реконструктивных операций на сосудах сердца на этапах медицинской реабилитации

Актуальность темы

исследования.

Ведущей причиной инвалидности и смертности среди трудоспособного населения во всех развитых странах остается ишемическая болезнь сердца (ИБС). В настоящее время от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно умирает более 15 млн. человек, причем большинство из них не доживает до 65 лет [68]. В странах Европы и Северной Америки пик смертности приходится на 60 — 70-е годы, а в последние 20 лет отмечается снижение смертности [104- 273]. Причиной снижения смертности от ИБС в ряде стран (США, некоторые страны западной Европы и Япония) за последние 15−20 лет связывают с возросшей эффективностью лечения (в том числе и хирургического), а также контролем основных факторов риска, способствующих развитию данного заболевания. [15- 177- 238- 284- 287].

В России распространенность ИБС продолжает расти. Смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила в 2002 году 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС [37]. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии ИБС, оперативное лечение этого заболевания в ряде случаев является наиболее эффективным методом лечения больных. [22, 23]. Среди методов хирургического лечения ИБС наиболее часто используются аортокоронарное шунтирование (АКШ), маммарнокоронарное шунтирование (МКШ) и чрезкожные вмешательства на коронарных сосудах [4- 12- 69].

Смысл любого из названных кардиохирургических вмешательств заключается в том, чтобы восстановить коронарный кровоток, устранить основные клинические проявления ИБС, повысить качество и продолжительность жизни оперированных больных, повысить их физическую работоспособность [7- 9- 17- 272]. По данным В. М. Клюжева (1999), операция АКШ в 75−85% случаев избавляет от болевого синдрома, улучшает качество жизни и обеспечивает 5-летний прогноз выживаемости [30]. Вместе с тем, АКШ не устраняет основных причин развития заболевания атеросклеротической природы, неэффективно проведенная реабилитация, включая недостаточное управление основными факторами кардиоваскулярного риска, может свести на нет результаты выполненной операции [177- 195- 287- 270].

В свое время была доказана эффективность медицинской, физической, психологической, трудовой, социальной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда [68]. Однако при увеличивающихся год от года операций по поводу коронарного атеросклероза, возникает необходимость решения ряда организационных и методических вопросов по созданию системы поэтапной реабилитации больных после восстановительных операций на коронарных сосудах сердца.

Важное место в совершенствовании реабилитации больных ИБС после реконструктивных операций на сосудах сердца и оценки эффективности выполненных операций в ближайшем и отдаленном периодах придается регистрам и базам данных больных, оперированных по поводу ИБС [4- 59]. Регистры больных позволяют проводить многофакторный анализ, выделять целевые базы данных, сопоставлять данные и результаты исследований различных клиник и регионов и служить основой для принятия решений с позиций доказательной медицины [66]. Составление регистра является трудоемким и дорогостоящим процессом, что, вероятно, ограничивает широкое внедрение данной формы в медицинскую практику.

Недостаточно исследований, посвященных диагностике факторов риска в различные сроки восстановительного периода, включая этапы реабилитации после АКШ.

В связи с этим вопросы дальнейшего изучения восстановления здоровья больных, прооперированных по поводу ИБС, пути совершенствования реабилитации, диспансеризации, улучшения качества жизни больных после реконструктивных операций на сосудах сердца при ИБС послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Определить особенности течения ИБС, исходы заболевания и динамику факторов риска после реконструктивных операций на сосудах сердца и разработать организационные основы создания реабилитационного модуля для больных ИБС после реконструктивных операций на сосудах сердца.

Задачи исследования:

1. Создать регистр больных, прооперированных по поводу ИБС и провести комплексную оценку клинико-функционального статуса в дооперационном периоде и на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

2. Проанализировать показатели и причины летальности больных ИБС в раннем послеоперационном периоде и определить пятилетнюю выживаемость пациентов с построением кривой дожития Каплана-Мейера.

3. Определить профиль основных факторов кардиоваскулярного риска ИБС на разных этапах реабилитации.

4. Провести сравнительный анализ медикаментозного лечения больных ИБС на разных этапах реабилитации после АКШ.

5. На основе полученных данных разработать и научно обосновать организационную структуру реабилитационного модуля для больных ИБС после реконструктивных операций на сосудах сердца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Создание регистра позволяет проводить комплексную оценку клинико-функционального состояния больных, оперированных по поводу ИБС на различных этапах реабилитации, и осуществлять мониторирование течения и исходов заболевания, медикаментозных и хирургических методов лечения.

2. Пятилетняя выживаемость больных, оперированных по поводу ИБС, при построении кривых дожития Каплана-Мейера достоверно выше в группе лиц, прошедших санаторный этап реабилитации после АКШ.

3. По данным многофакторного анализа, ряд основных факторов кардиоваскулярного риска остается достоверно высоким на всех этапах реабилитации. Операция АКШ дает стойкий положительный эффект в отношении тяжести коронарной недостаточности и неоднозначный в отношении показателей миокардиальной функции, что зависит от исходного состояния миокарда.

4. Для повышения эффективности восстановительного лечения и профилактических мероприятий необходимо создание реабилитационного модуля, как системы управления качеством восстановительного лечения и вторичной профилактики ИБС.

Научная новизна.

Впервые на основе созданного регистра больных ИБС после операции на сосудах сердца показано, что больные направляются на АКШ в далекозашедших стадиях ИБС с выраженной сердечной и коронарной недостаточностью. Установлено, что операция АКШ дает стойкий положительный эффект в отношении снижения приступов стенокардии, в то же время показатели миокардиальной функции изменяются неоднозначно, что зависит от исходного состояния миокарда. Впервые достоверно определено, что пятилетняя выживаемость выше у больных, прошедших санаторный этап реабилитации. По результатам многофакторного анализа показано, что на всех этапах реабилитации остается высокий уровень основных факторов кардиоваскулярного риска. На всех этапах реабилитации больные получают неадекватную медикаментозную терапию, особенно статинами. Научно обоснована необходимость создания реабилитационного модуля как системы управления качеством восстановительного лечения и вторичной профилактики ИБС после АКШ.

Практическая значимость.

Больным после АКШ показано прохождение всех трех этапов (стационарного, санаторного, амбулаторного), с обращением особого внимания на контроль за факторами кардиоваскулярного риска и качество комплексного медицинского лечения. Создание реабилитационного модуля позволяет через партнерство между специалистами каждого из этапов правильно спланировать свои усилия по улучшению оказания медицинской помощи больным после реконструктивных операций на сосудах сердца, тем самым может улучшить выживаемость и показатели поэтапного восстановительного лечения больных после АКШ. Для повышения эффективности хирургического лечения в отдаленном периоде важное значение приобретает своевременное направление больных ИБС на операцию реваскуляризации миокарда до развития у них инфаркта миокарда и аневризмы ЛЖ.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на Первой международной конференции по проблемам популяционного здоровья (Челябинск-Монреаль, 2003) и на VI Российской научной конференции по проблемам реабилитации и вторичной профилактики в кардиологии (Москва, 2005).

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования внедрены в лечебную практику Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ), в работу Центра реабилитации больных после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации при ИБС на базе ЧОКБ, кардиологического отделения, клиники ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА.

ВЫВОДЫ.

1. По данным регистра больных ИБС операция АКШ выполняется у больных с тяжелыми клиническими проявлениями коронарной недостаточности (стенокардия IV фк — 57%, перенесших инфаркт миокарда -78,2% и имеющих аневризму сердца — 13,8%) и с множественными поражениями венечных сосудов (3 и более сосуда) — 46,2%.

2. По данным многофакторного анализа, на госпитальную летальность влияют: время с момента проведения оперативного вмешательства, возраст, наличие аневризмы ЛЖ. 30-дневная летальность больных после АКШ составила 3,4%, 5-летняя летальность составила 9,9%. Летальность значительно возрастает у больных при комбинированных операциях АКШ и резекции аневризмы левого желудочка и протезировании клапана.

3. Непосредственной причиной смерти на госпитальном этапе в 67,3% случаев является острая сердечная недостаточность, которая у 71,4% возникает на фоне острого инфаркта миокарда. Среди умерших наибольшую долю составляли больные со смешенными кондуитами (53,9%), и меньшую с венозными (34,6%) и артериальными кондуитами (11,5%), что подтверждает необходимость более широкого применения последних при АКШ.

4. Пятилетняя выживаемость статистически достоверно зависит от прохождения больными после АКШ санаторного этапа реабилитации. В группе больных, прошедших стационарный и санаторный этап, пятилетняя выживаемость составляет 94%, а в группе больных, получавших лечение только на стационарном этапе, пятилетняя выживаемость составляет 87%.

5. Операция АКШ дает стойкий положительный эффект в отношении тяжести коронарной недостаточности и неоднозначный в отношении показателей миокардиальной функции, что зависит от исходного состояния миокарда. У больных, перенесших до операции Q инфаркт миокарда, наблюдается достоверное снижение миокардиальной функции по данным клинических и эхокардиографических наблюдений. У больных без Q инфаркта миокарда не отмечено ухудшение миокардиальной функции.

6. Основные факторы кардиоваскулярного риска ИБС имели высокую частоту у больных ИБС в дооперационном периоде, на санаторном этапе произошло существенное снижение их частоты и вновь повышение на амбулаторном этапе. Непараметрический корреляционный анализ показал высокую степень взаимозависимости факторов риска. Наибольшую зависимость от других факторов имеет систолическое артериальное давление.

7. Наиболее часто на всех этапах реабилитации больных после АКШ назначались антиагреганты, бета-блокаторы и нитраты. Ингибиторы АПФ и статины назначались менее, чем у половины лиц на стационарном и санаторном этапах. На амбулаторном этапе увеличивается процент лиц, принимающих ингибиторы АПФ (78%) и статины (80,4%). Однако, не достигались целевые уровни в снижении общего холестерина у 69,6% больных.

8. Совершенствование восстановительного лечения ишемической болезни сердца после АКШ и вторичной профилактики атеросклероза возможно путем создания Центра реабилитации больных после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств при ИБС, как координационного звена между тремя этапами медицинской реабилитации (стационарный, санаторный, амбулаторный).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В системе лечебно-профилактических учреждений областного уровня необходимо создание регистра больных после операций реваскуляризации миокарда.

2. Необходимо улучшить систему отбора больных на операции реваскуляризации миокарда в более ранних стадиях ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда.

3. Всех больных после аорто-коронарного шунтирования рекомендуется направлять на санаторный этап реабилитации.

4. Особое внимание в процессе реабилитации после АКШ следует уделить контролю за основными факторами кардиоваскулярного риска.

5. Необходимо на стационарном и санаторном этапе реабилитации значительно увеличить число больных, получающих статины и ингибиторы АПФ.

6. Для улучшения показателей реабилитации больных ИБС после аорто-коронарного шунтирования необходимо создание трехэтапной системы восстановительного лечения.