Алкогольная аддиктивная коморбидность у пациентов с личностными расстройствами

Интерес к коморбидности резко возрос в течение последних десяти лет.

166, 122]. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что? •¦ коморбидность широко распространена [205, 200, 198], однако недостаток информации затрудняет понимание этиологии, возможности стабильности течения, общих факторов риска, причинных взаимодействий [73]. Выявление.

S • ' •.

I. коморбидности является клинически важным, из-за того, что ее наличие.

I. ' достоверно ухудшает прогноз, для пациентов с несколькими расстройствами характерны худшие исходылечения- [59., 89, 106, 139, 45, 82, 111, 46, 42, 155,.

I 158,, 44, 67]. Актуальность, проблемы, лечения? таких пациентов' [114] и продолжающийся рост, частоты встречаемости таких случаевсреди I пациентов, — страдающих адциктивными расстройствами,' делает коморбидность одной из основных проблем общественного здоровья [175]. Известно, что распространенность коморбидностиповышается на. 10% ! каждый год, а случаи коморбидности «молодеют». Ross. указывает, что наибольший риск возникновения коморбидного расстройства имеют лица в возрасте 25- 44 лет [162]. Коморбидность представляет собой важную социальную проблему еще и* потому, что она связана: с повышеннымриском4 агрессивного и антисоциального поведения [180]. Для индивидов с у коморбидностью были более характерны частые правонарушенияили враждебное поведение [173]. Коморбидность связана с повышенной? частотой J госпитализации в психиатрические стационары: [98], повышенным уровнем насилия [173], повышенной стоимостью [95] и худшим исходом лечения?[98]. Hawton пишет, что коморбидность может способствовать, более высокому | риску совершения суицида, на этот же факт указывает и Appleby [51, 26]. По мнению Volkow, злоупотребление психоактивными веществами связано с повышенным риском суицидальногоповедения, что обусловлено как — общими причинными факторами, так и эффектами, оказываемыми наркотическими веществами на настроение [200]. Ряд исследователей [16] указывает на важное значение выявления факторов «патологического ¦. фенотипа» для разработки научной концепции профилактикиалкогольных аддиктивных нарушений;

Многие исследователи указывают на. частую^ коморбидность алкогольных аддикций с личностными расстройствами [120, 107, 90, 75]. Пациенты .с личностными расстройствами из-за. характерных для них проблем с саморегуляцией поведенияимеют повышенный риск употребления наркотиков или алкоголя как альтернативных способоврешения^своих жизненных проблем.

О другой? стороны, пациенты, находящиеся на лечении по поводу расстройств ' Is Осичастоотвечают критериям коморбидных личностных расстройств [64]. Около 60% пациентов с химическими аддикциямш имеют личностные расстройства [177]: Некоторые личностные черты могут, быть факторами, риска возникновенияпроблемсвязанных со злоупотреблением-психоактивными веществами. В ряде1 исследований личностные: черты, рассматривались как предрасполагающие к последующему. развитиюрасстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [27]. На' актуальность выясненияроли преморбидных личностных: особенностей? вформировании аддиктивных нарушений указывает и Семке [16].

Между темизвестно-. что? пациенты, с коморбидными личностными? расстройствами имеют более тяжелую симптоматику по Б Оси [199]. У пациентов с аддикциями коморбидные: личностные расстройства приводят к значительно большему снижению уровня* общего функционирования- [165, 177]. Ряд исследований приводит данные о негативных социальных последствиях такой коморбидности [180]:

Сопутствующее расстройство1 личности затрудняет лечение расстройства I-Оси и снижает шансьъна успешное выздоровление [143]. Из-за значительных различиймежду лицами, злоупотребляющими психоактивными веществами, имеющими личностные расстройстваи без таковых, стандартный подход клечению зависимости от психоактивных веществ может быть неадекватным [132]. Как указывают Короленко,.

Дмитриева, такие пациенты нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих два вида, нарушений, что. снижает эффективностьвмешательства [10].

От 5 до 10% взрослых демонстрируют наличие личностного.расстройства. 191]. По. другим данным' распространенность личностных. расстройствсоставляет 9% популяций? [144]- Grant приводит данные о- 15% населения-[151]. От 20 до 40% амбулаторных пациентов психиатра и около 50% госпитализированных пациентов удовлетворяют критериям личностных расстройств [64,.145, 131].

Лйчностные:расстройствахоставляют.значительную?часть психической заболеваемости, уступая в нарушении функционирования только, большому, депрессивному расстройству [83], и связаны с выраженным нарушением функционированиясравнимым с нарушением — при большихрасстройствах I Оси [135]. По словам Короленко, «проблема личностных расстройств никогда не ставилась так остро, как. сегодня» [8].

К личностным расстройствам кластера С относятся обсессивно-компульсивное, зависимое и личностное расстройство избегания.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности — наиболее распространенное, им страдает, по разным данным, от 1 до 8% взрослого населения [151, 65]. Обсессивно-компульсивные личностные характеристики широкораспространены в популяции. [147]. О связи обсессивно-компульсивных характерологических черт с алкогольным аддиктивным поведением свидетельствуют результаты исследования Suzuki, согласно которыму алкогольных аддиктов было выявлено большее количество обсессивно-компульсивных черт, чем у здоровых лиц того же возраста [56].

Зависимым личностным расстройством страдают около 0,5% взрослых, оно является одним из. самых частых в психиатрических клиниках. Индивиды с высокой^ степенью зависимости часто имеют предысторию-оральных эксцессов, таких как алкоголизмпищевая аддикция, наркотическая зависимость [128].

Личностное расстройство избегания встречается в общей популяции с частотой около 1% [182].

До сегодняшнего дня кластеру С не уделялось достаточного внимания в аспекте коморбидности с алкогольным аддиктивным поведением. Большая' часть исследований по алкогольной аддиктивнои коморбидности посвящена анализу аддиктивных нарушений у пациентов с личностными расстройствами кластера В (пограничного [7, 78]- антисоциального [160, 93, 25]). Однако, учитывая высокую частоту встречаемости личностных расстройств^ кластера G в популяции и недостаток современных данных по аддиктивной коморбидности этой группы личностных расстройств, весьма актуальным представляется освещение закономерностей формирования и развития алкогольного аддиктивного поведения у этой группы пациентов и методов коррекционного воздействия на указанные аддиктивные нарушения.

Цель исследования:

Цель настоящей: работы — показать основные закономерности формирования и динамики алкогольного аддиктивного процесса на фоне личностных расстройств кластера G (DSM- 1V-TR, 2000).

Задачи исследования:

К основным задачам относятся:

1. Выявление преадциктивных предикторов в структуре личности пациентов с личностными расстройствами кластера G.

2. Определение особенностей влияния нарушений в организационной структуре личности пациентов с личностными расстройствами кластера G на формирование алкогольного аддиктивного процесса.

3. Исследование динамики алкогольного аддиктивного процесса у пациентов с личностными расстройствами кластера G.

8 •.

41 Разработка рекомендаций попрофилактике аддиктивных реализаций у пациентов с личностными расстройствами кластера С. .

Научная новизна: На основе: подробного клинического-, катамнестического! и экспериментально-психологического/ исследования? впервые проведено? комплексное изучение основных закономерностетформированияш динамики алкогольного аддиктивного поведенияу пациентов • с коморбиднымиличностными расстройствамикластера. G. Впервые выявлены предрасполагающие к возникновению аддиктивныхреализацийличностные особенности этой категории пациентов. Проведен подробный анализ влияния психопатологической? структурыличности пациентов с личностными расстройствами. кластера-. G на динамику алкогольного аддиктивного процесса. Для пациентов: с: коморбиднымиг личностными: расстройствамикластера С и алкогольнойаддиктивной коморбидностью болеем характерны формыалкогольной5- аддикциш сразвитием: психологической* зависимости" от алкоголяустанавливается относительноупорядоченный характер употребления/алкоголяразвитиеалкогольной аддикции по «классической» схемес формированием" прочной: фиксации! на. алкоголе как на предпочитаемомаддиктивном агенте: В нашем исследованиивпервые подробно описаны личностные характеристикипациентов' с обсессивно-компульсивным, зависимым и избегающимличностными расстройствами и коморбидной алкогольной аддикцией. Впервые проведена сравнительная-оценка тяжести основных аддиктивных проявлений у. пациентов с алкогольнойаддиктивной: коморбидностью и личностными расстройствами кластера G. Разработаны стратегии профилактики алкогольных аддиктивных нарушений у пациентов с личностными расстройствами: кластера G.

Практическая значимость результатов:

Полученные результаты комплексного изучения алкогольного аддиктивного поведениякоморбидного с личностными: расстройствами кластера: G позволили внести ряд новых положений в проблему выявленияпредрасполагающих для5 развития? аддиктивных реализаций личностных. особенностей, клинической динамики и профилактики, алкогольной* аддикцииРазработаны практические, рекомендации дляврачейпсихиатрических, наркологических диспансеров1 и стационаров, психотерапевтов1- и медицинских психологов по> методам формирования терапевтических отношений с аддиктивными. пациентами и их родственниками^ по профилактике аддиктивных реализаций у пациентов! с, патологической организацией личности.

Публикация и апробация работы: Основные результаты исследований были? представлены. в докладах: на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным, участием «Актуальныепроблемы экспериментальной, профилактической! и клинической медицины» (Владивосток, 2006 г.) — XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета, (Москва, 2006 г.) — 61-й межвузовской научно-практической конференциимолодых, ученых и студентов с 'международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», (Екатеринбург, 2006 г.) — 62-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Авиценна — 2006» (Новосибирск, 2006 г.).

По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Диссертация апробирована • на совместномзаседаниикафедр > психиатрии и наркологиипсихиатрии^ наркологии и психотерапии: ФПК и г {.

ППС и кафедры клинической психологии Новосибирского государственного медицинского университетаНИИ Молекулярной биологии и биофизики GO РАМН. •.

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на 144 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключениявыводов, практических рекомендаций, списка" использованною литературы, приложения? Диссертация! иллюстрирована- 12 таблицами, 3 графиками- 4 диаграммами. Библиографический! указатель, — включает 18 отечественных и 187 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Характерологические, особенности пациентов с личностными расстройствами" кластера С являлись факторами риска возникновения аддиктивных формповедения: Сформированные наих. основепаттерны, поведения: становились, благоприятной почвой дляразвития конкретных аддиктивных реализаций.

2. В качестве, предпочитаемого аддиктивного агента избирался алкоголь с четкой ориентацией на определенный-ожидаемый^от него эффект. При общейоднородности мотивационной направленности средитрех групп пациентов, с личностными расстройствами* кластераС преобладающей явилась атарактическая мотивация употребления.алкоголя.

3. Дляпациентовс личностнымирасстройствами: кластера С более характерны, формы алкогольной аддикции с: развитием: психологической-зависимости. от алкоголя: Устанавливался* относительно, упорядоченный характер употребленияалкоголя, а. также ритуализация его употребления: Тем не менее эксцессивный характер употребления алкоголя пациентами с зависимым личностнымрасстройством: во? фрустрирующих. ситуациях, обусловливал, значительно, большее количество:. лиц с физической зависимостьюот алкоголя по сравнению-' с двумя другимигруппами пациентов;

4. Наличие нехимической: аддикции создавало основу, на которой. развивалась алкогольная аддикция: I.

5. По результатам определенияЕвропейского Индекса Тяжести Аддикции наиболее значительные нарушения функционирования у пациентов с личностными расстройствами кластера* С зафиксированы в сфере алкогольных проблем. Сформированная-алкогольная аддикция индуцировала нарушение социальной адаптации, что приводило к дальнейшей декомпенсации патологическойличностной организации и явилось свидетельством выраженного взаимного влияния-исследованных патологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью профилактики возникновения? аддиктивных нарушении у пациентов' с личностнымирасстройствами кластераС при первичном обращении повышение информированности самих пациентови членов их семейобшмеющихся1характеролотических особенностях как факторах риска развитияаддиктивных формповедениям сакцентированием5 внимания'-пациентов на уже сформированных паттернах поведенияс- выделениемспецифических способовреагирования как потенциальнойосновыдляч развитияаддиктивных нарушенийв том. числе повышение информированности о? наличии в структуре личности черт, предрасполагающих к развитию нехимических адциктивных реализаций.

2. Рекомендовать обучение альтернативнымспособам снятияпсихологического напряжения1 (тренинг социальных навыков" — участие в клубах по интересам, присоединениек обществам распространения знанийведение дневника).

3: Строго дифференцированный1—подходк коррекцииимеющихсяличностных, особенностей, включающий как методыпсихотерапии? (рекомендована когнитивная психотерапия), так и медикаментозной терапии (рекомендованы антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина при наличии в клинической картине симптомов депрессии, тревоги), с учётом— сформированных на основе: определённыххарактерологических особенностей^{поведенческих} паттернов.

4. С целью коррекции сформированных: аддиктивных нарушений применение комплексных подходов, при которых воздействие на аддиктивные реализации происходит с учётом личностных особенностей пациентов (с включением таких методов как схема терапии двойного фокуса, групповая- 12-шаговаятерапевтическая модель).