Хирургическая тактика при лечении узловых форм зоба. 
Профилактика рецидивного зоба

Если против какой либо болезни предлагается очень много средств, то это значит, что болезнь неизлечима.

А.П. Чехов. Вишневый сад.

За последние 20 лет среди пациентов с тиреопатиями резко возросло количество узловых форм зоба требующих оперативного лечения. Это касается, в первую очередь, узловых коллоидных зобов, аденом и дифференцированных форм рака [4,5,6,7,130]. По данным И. И. Дедова, А. Ф. Цыба 6 — 35% населения России имеют узловые образования щитовидной железы. По демографическим прогнозам число их будет расти [5, 18,38,136,137]. О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями щитовидной железы в последнее десятилетие сообщили многие авторы [4,5,18,38,265]. В эндемических по зобу районах узловые образования щитовидной железы составляют, иногда 50 — 90% [4,5,7,57,154].

Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции — к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1, 58,65,85,98].

Вместе с тем, современные средства диагностики позволяют распознать заболевание на ранних стадиях его развития, поэтому среди поступивших в стационар увеличивается доля больных с начальными формами патологии [26,34,85,98,100,195]. Эти факты требуют обоснования разработки и использования хирургически и эндокринологически оправданных методов лечения. Лечебная тактика при узловых формах зоба многократно менялась, порой в противоположных направлениях, чему способствовало накопление знаний по этиологии, патогенезу и течению данного заболевания [10,11,13,14,63,96, 136].

Вследствие активной хирургической тактики увеличивается число операций на щитовидной железе, что неотъемлемо приводит к росту послеоперационных осложнений, таких как послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез возвратного гортанного нерва и т. д. [10,24,27,96,140,176].

Критериями эффективности хирургического лечения многие авторы считают минимальное число рецидивов и послеоперационных осложнений [28,41,65,84,95].

Одной из актуальных проблем эндокринной хирургии является рецидивный зоб, ибо число рецидивов увеличивается параллельно числу операций на щитовидной железе [28−40,41,48,58,121]. По мнению многих авторов, суть проблемы заключается не столько в обычных для узлового зоба онкологических аспектах, ибо доля? рака не превышает таковую у первично оперированных больных, сколько в утяжелении условий оперирования соответственно большем числе специфических осложненийнеблагоприятном влиянии на психику пациентов [48,58,65,161, 170]. Среди причин приводящих к рецидивированию заболевания, авторы выделяют следующие:

• некачественная интраоперационная ревизия щитовидной железы.

• недостаточный объем оперативного вмешательства [41,198],.

• морфологическая структура зоба [40, 190];

• неадекватная заместительная терапия после операции.

• возникновение новой морфологической формы в тиреоидном остатке.

136, 137,138].

• отсутствие показаний к первой операции [34, 37].

Существование множества причин и в тоже время отсутствие ведущей, свидетельствует о недостаточной изученности темы и необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

Цель работы Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с узловыми формами зоба путем уточнения показаний к оперативному лечению, выбора адекватного объема оперативного вмешательства.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ патологии, первично и повторно оперированных пациентов с узловыми формами зоба.

2. Выявить причины специфических послеоперационных осложнений.

3. Определить число пациентов с УКЗ нуждающихся в оперативном лечении путем сравнения группы пациентов с рецидивным УКЗ и больных с УКЗ не оперированных на ЩЖ.

4. Выявить основные причины возникновения рецидива узлового зоба.

5. Создать и внедрить в практику хирургические инструменты, повышающие эффективность операций на щитовидной железе.

Новизна научных исследований Проведен анализ структуры первично и повторно оперированных пациентов с узловыми формами зоба.

Исследована патология, пациентов с рецидивным УКЗ и пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ.

Выявлена достоверная зависимость между показаниями к оперативному лечению, объемом операции и частотой рецидивирования зобов.

Получены морфологические доводы в пользу более радикальных оперативных вмешательств в пределах одной доли.

Установлена взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства, морфологической формой зоба и частотой специфических послеоперационных осложнений.

Предложены новые хирургические инструменты, повышающие эффективность оперативных вмешательств на щитовидной железе (патент на изобретение № 2 245 113 «Инструмент для, операций на щитовидной железе»).

Практическая значимость Следование определенным в исследовании показаниям к оперативному вмешательству при узловом зобе, предлагаемому объему операции дает возможность снизить число рецидивов узлового зоба. Это позволяет значительно уменьшить количество повреждений ВГН, при повторных операциях на ЩЖ, и послеоперационного гипотиреоза. Важной является возможность прогнозирования гипотиреоза у больных с узловыми формами АИТ, что позволит сузить показания к оперативному лечению этой патологии.

Реализация результатов работы Основные положения диссертации используются при лечении больных с заболеваниями ЩЖ, в отделении общей хирургии Курской областной клинической больницы, областной больницы г. Белгорода. Полученные результаты применяются в учебном процессе на хирургических кафедрах Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основной причиной возникновения рецидивного узлового зоба являются «экономные» резекции доли ЩЖ.

2. Обоснованное сужение показаний к оперативному лечению УКЗ (6,5% пациентов) позволяет снизить число больных с рецидивным УКЗ, а значит уменьшить число повреждений ВГН и гипотиреоза, являющихся частыми осложнениями при повторных оперативных вмешательствах на ЩЖ.

3. Вновь созданные инструменты способствуют сокращению времени операции и повышают эффективность оперативного вмешательства.

Апробация работы Материалы работы доложены на конференциях: Современные аспекты хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), актуальные вопросы эндокринологии (Курск, 2003), на научно — практической конференции эндокринологов (Курск 2002), на заседаниях научно — медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (2002, 2003). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, № 2, кафедры хирургии ФПО, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 11.11.04.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, получен патент на изобретение № 2 245 113 «Инструмент для операций на щитовидной железе», получена приоритетная справка по заявке на изобретение на инструмент для наложения лигатур № 2 002 135 857.

Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками, 6 клиническими примерами.

Список литературы

включает 181 отечественных источников и 84 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. 67% рецидивов узлового зоба возникают после выполненной резекции доли ЩЖ. Истинные рецидивы составляют 74,5%.

2. Причиной послеоперационного гипотиреоза, в большей степени (50%) является гипотиреоз, связанный с аутоиммунными заболеваниями, который явно проявляется после оперативного вмешательства.

3. Количество парезов возвратного гортанного нерва возрастает при повторных операциях в 4,7 раза и связано с нарушением анатомических взаимоотношений рубцовым процессом в зоне вмешательства.

4. В группе пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ, сопоставимой с группой пациентов с рецидивным УКЗ, аргументированные показания к оперативному лечению были получены в 6,5% случаев.

5. При морфологическом исследовании послеоперационных препаратов ЩЖ, после выполненной резекции доли, в 90% случаев по краю резекции обнаружены очаги патологического процесса количеством 17,8±1,12, диаметром 2,17±0,27 мм, что подчеркивает необходимость расширения объема оперативного вмешательства в пределах одной доли ЩЖ.

6. Основными причинами рецидивирования зоба являются: недостаточный объем оперативного вмешательства в виде резекций доли ЩЖ (67%), а также недостаточно обоснованные операции по поводу УКЗ.

7. Использование инструмента для наложения лигатур и инструмента для операций на ЩЖ облегчает манипуляции в операционной ране, повышает эффективность гемостаза, сокращает время операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к оперативному лечению УКЗ должны быть строго аргументированными: прогрессивный рост узла, сдавление органов шеи и средостения, подозрение на рак ЩЖ.

2. При получении показаний к оперативному лечению необходимо расширить объем оперативного вмешательства: в пределах одной доли до гемитиреоидэктомии:

3. Для повышения эффективности операций на ЩЖ предпочтительноиспользование созданных нами-инструментов: а) Инструмент для наложения лигатур. Использование данного инструмента не требует приобретениядополнительных навыков. Необходимо установить иглу под нужным углом к продольной оси инструмента, зафиксировать ее, зарядить лигатуру и подвести: под сосуды. После выведения одного из концов лигатуру затянуть. б) Инструмент для операций на ЩЖ. После выделения доли щитовидной железы и взятия ее на швы — держалки предлагаемый" инструмент в собранном виде накладывается на участок ткани железы. При наложении инструментаучасток лигатуры, находящийся между губок, скользит кзади, охватывая ткань железы под инструментом. Послеотсечения ткани над губками, оба конца лигатурыосвобождаются из желобкови затягиваются под инструментом с постепеннымего раскрыванием. Затягивание лигатуры происходит сразу, без лишних манипуляций и дополнительных инструментов, использование которых часто приводит к соскальзыванию лигатуры и кровотечению из паренхимы щитовидной железы.