Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники

В.В. Путин, при определении направления развития государства повышение эффективности медицинского обеспечения населения выделил как одну из приоритетных национальных программ Российской Федерации. Научно-технический прогресс способствовал развитию новых видов транспорта, освоению воздушного и космического пространства, морских и океанических глубин [3, 105]. Вместе с тем возросло воздействие бытового шума, СВЧ излучений и других производственных факторов, которые негативно влияют на организм человека в целом, в том числе и на рецепторы внутреннего уха [3, 105].

Характерная особенность наших дней — эскалация международного терроризма и увеличение военных конфликтов. Из-за широкого применением минно-взрывных средств возросло число травматических повреждений головного мозга и структур уха с тяжелыми слуховыми и вестибулярными расстройствами [26, 48,70,107].

За последние годы созданы новые диагностические аппараты, позволяющие более детально изучать морфологические и функциональные особенности слуховой и вестибулярной систем, предложены новые методы исследования, обеспечивающие проведение адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий [5, 10, 50, 73].

Использование высокотехнологичных лечебно-диагностических методик позволяет устанавливать этиологию многих слуховых и вестибулярных расстройств, особенно травматического генеза, к которым относятся, в том числе, перилимфатические фистулы лабиринта [25, 45, 60]. Данная проблема активно изучается, однако и в настоящее время многие организационные и клинические вопросы, связанные с этим видом патологического состояния лабиринта, остаются не решенными [10, 108]. Так, вопросы, которые требуют детализации и качественного изучения, являются ранняя диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха и выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики [45, 108].

Вышеизложенные обстоятельства определяют актуальность данного научного исследования.

Цель исследования — повысить эффективность лечения перилимфатических фистул лабиринта путем оптимизации диагностики слуховых и вестибулярных расстройств, развивающихся в результате нарушения гидродинамики внутреннего уха.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования больных со слуховыми и вестибулярными расстройствами для поликлиник и гарнизонных госпиталей.

2. Определить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки слуховых и вестибулярных расстройств при нарушении гидродинамики внутреннего уха.

3. Определить особенности жалоб и анамнеза динамики слуховых и вестибулярных расстройств при фистуле лабиринта и гидропсе лабиринта.

4. Определить показания к тимпанотомии и хирургическому лечению перилимфатических фистул лабиринта.

Научная новизна.

Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения пациентов с кохлео-вестибулярными расстройствами. Среди них выделена группа пациентов с нарушением гидродинамики внутреннего уха, представителями которых являются перилимфатические фистулы лабиринта и болезнь Меньера. Выделены дифференциально-диагностические признаки перилимфатических фистул лабиринта в сравнении со слуховыми и вестибулярными нарушениями при болезни Меньера, нейросенсорной тугоухости, вестибулярной шванноме.

Определены индивидуальные подходы к лечению слуховых и вестибулярных расстройств с учетом выявленной этиологической причины.

Разработаны диагностические критерии показаний к тимпанотомии.

Внедрены новые клинические методики исследования больных со слуховыми и вестибулярными расстройствами с целью дифференциальной диагностики.

Практическая значимость.

Результаты работы позволяют повысить качество диагностики больных со слуховыми и вестибулярными нарушениями в поликлинике.

Предложен алгоритм обследования больных со слуховыми и вестибулярными расстройствами, который позволяет выявлять конкретную нозологическую форму заболевания и своевременно направлять больного на специализированное лечение.

На базе ЛОР — отделения 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского создан штатный лечебно-диагностический и методический кабинет по диагностике и прогнозированию эффективности лечения слуховых и вестибулярных нарушений.

Разработан и утвержден медицинский стандарт диагностики и клинический путь лечения больных с перилимфатической фистулой лабиринта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники должна основываться на совокупности результата изучения характера и динамики кохлео-вестибулярных расстройств и клинических данных, верифицированных с использованием аудиометра и импедансометра.

2. Сочетание стойких, но флюктуирующих по интенсивности, слуховых и вестибулярных расстройств — достоверный признак перилимфатических фистул лабиринта. Перилимфатическая фистула лабиринта это флюктуирующая.

Апробация работы.

Результаты исследования неоднократно обсуждались на Пленарных заседаниях Московского и Санкт-Петербургского медицинских оториноларингологических обществ в 1992 — 2004 годах, научно-методических бюро 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского в 1995, 1998, 2004 и 2005 годах. Доклады о результатах исследования были представлены на XV Всероссийском съезде оториноларингологов в 1995 и Всероссийской научной конференции «Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии» в 1996 году.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и традиционно состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой обследованных и описанием методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, включающего 184 библиографических указателя, в том числе 110 отечественных и 74 иностранных источника. Работа дополнена 11 рисунками и 1 приложением. Полученные результаты отражены в 27 таблицах.

ВЫВОДЫ.

1. Алгоритм диагностики нарушения гидродинамики внутреннего уха включает в себя тщательный сбор и анализ жалоб пациента, анамнеза его заболевания с последующим осмотром и аудиологическим обследованием по соответствующей программе. Эффективность диагностики зависит от оснащенности рабочего места оториноларинголога современной аудиометрической аппаратурой, импедансометром, эндоскопическими приборами и микроскопами, а также от знания патологических состояний гидродинамики внутреннего уха, патогенеза слуховых и вестибулярных нарушений, диагностических критериев фистулы и гидропса лабиринта.

2. Дифференциально-диагностическими признаками нарушения гидродинамики внутреннего уха следует считать слуховые и вестибулярные расстройства и их комбинацию, течение которых характеризуется: флюктуацией слуха и ушного шума во времени, приступообразным характером системных головокружений, наличием смешанной тугоухости с преимущественно горизонтальным типом аудиометрической кривой, с костно-воздушным интервалом на частотах от 125 до 1500 Гц. При сочетании этих признаков, положительном модифицированном тесте Фразера и фистульном симптоме в 100% случаев на операции была обнаружена фистула лабиринта.

3. При фистуле лабиринта можно спровоцировать или усилить флюктуацию слуха, интенсивность ушного шума и головокружение изменением давления в наружном слуховом проходе в 55%±9% случаев, физической нагрузкой в 30%±9% случаев, изменением положения пациента относительно больного уха в 65%±9% случаев. Это регистрируется в 75%±8% случаев в виде положительного теста Фразера и в 30%±8% случаев фистульным симптомом.

4. Акубаротравма, прямая травма уха, черепно-мозговая травма сопровождающиеся флюктуирующей тугоухостью с повышенными тональными порогами при горизонтальном типе аудиометрической кривой, а также приступами шаткости походки и головокружений, консервативная терапия которых не эффективна, являются прямым показанием к тимпанотомии.

5. Не достаточно ясная дифференциальная диагностика болезни Меньера и фистулы лабиринта является показанием для выполнения диагностической тимпанотомии.

НАУЧНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При научных исследованиях в области лабиринтологии обратить внимание на установление четких количественных характеристик отличия дефицита давления в перилимфатическом пространстве от гидропса лабиринта.

2. В программе подготовки оториноларингологов включить вопрос о перилимфатических фистулах лабиринта.

3. Облегчить работу поликлиник и ЛОР стационаров, обеспечив их современной аудиометрической аппаратурой, в том числе импедансометрами.

4. Всех пациентов с острыми слуховыми и вестибулярными расстройствами обследовать с целью исключения перилимфатической фистулы лабиринта.

5. При подозрении на фистулу лабиринта выполнять аудиометрический тест Фразера.

6. Всех пациентов с подозрением на нарушение гидродинамики внутреннего уха направлять на обследование в специализированный оториноларингологический стационар с сурдохирургическим профилем.