Обоснование применения антигипоксантов для коррекции нарушений гемопоэза при ожоге на фоне кровопотери

Актуальность проблемы. Развитие коммуникативных систем, перемещение больших масс населения, локальные конфликты обусловливают высокую частоту травматизма. Травматический шок как крайнее проявление травматической болезни является одной из наиболее серьезных проблем критической медицины. Несмотря на развитие современных методов лечения, летальность при травматическом шоке остается высокой (Нахашидзе И. С. с соавт., 2003). Среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время 20% могли быть спасены при оказании медицинской помощи на месте происшествия. Ее отсутствие в течение 1 часа после травмы увеличивает летальность тяжелораненых на 30%, до 3 часов — на 60%, до 6 часов — на 90% (Voss R. et al., 1990).

Возросшее количество тяжелых травм часто сопровождается массивной кровопотерей (Долина О.А. с соавт., 1999) и термическими ожогами (Атясов Н.И. с соавт., 1998; Кочетыгов Н. И. с соавт., 1997). Нарушение го-меостаза сопровождается немедленной реакцией крови, изменениями количества определенных форменных элементов в ней (Чертков И.Л., Дризе Н. И., 2000).

Повреждение структур, ответственных за формирование компенсаторно-приспособительных реакций, определяет поступательный характер развития патологии в связи с декомпенсацией адаптивных систем по мере возрастания предъявляемых к ним требований и в постгипоксическом периоде (Зюзьков Г. Н. с соавт., 2002). Выраженное энергетическое голодание как следствие окислительной недостаточности приводит к формированию качественно нового паттерна взаимодействия интегративных систем, а в случае декомпенсации адаптационных возможностей — и патологического влияния на другие органы, обеспечивающие постоянство внутренней среды (Гольд-берг Е.Д. с соавт., 2002).

Типичным патологическим процессом при ожоге на фоне кровопотери является быстро развивающаяся тканевая гипоксия, в условиях которой активируется перекисное окисление липидов (ПОЛ), обладающее выраженным деструктивным действием по отношению к тканям организма (Рязанцева Н.В. ссоавт., 1999).

Основу современного лечения комбинированной травмы составляет своевременная многокомпонентная инфузионная терапия, при проведении которой используют коллоидные кровезамещающие растворы (Левин Г. Я с соавт., 1999), увеличивающие объем циркулирующей плазмы (Дуткевич И.Г., 1995), снижающие вязкость крови (Кочетыгов Н.И. с соавт., 1995) и улучшающие ее реологические свойства (Максимов П.Й., 2003). Внутрикостный путь введения, благодаря доступности и прочной фиксации иглы, имеет преимущества перед инфузией в просвет вен и артерий (Атясов Н.И. с соавт., 1998; Harrenl.S., Dunn К.W., 1995).

Поддержание процессов адаптации к гипоксии может быть достигнуто введением в состав кровезамещающих растворов антигипоксических (Бояри-нов Г. А., Соколов В. В., 1999) и антиоксидантных средств (Долина О.А., 1998; Тараканов А. В., 2004). Особое место занимают вопросы коррекции супрессии кроветворения (Дыгай A.M. с соавт., 1997), развивающейся при комбинированной травме.

Цель работы. Изучить эффективность воздействия инфузионной терапии с включением комбинаций аплегина с мексидолом и димефосфоном на систему кроветворения и морфофункциональные свойства эритроцитов при глубоком ожоге на фоне острой кровопотери.

Основные задачи исследования 1.

1. Исследовать состояние костномозгового кроветворения при комбинированной травме в зависимости от пути введения инфузионных сред и сочетаний аплегина с мексидолом.

2. Оценить влияние внутривенного и внутрикостного введения комбинации аплегина с димефосфоном на состояние гемопоэтической системы и венозной крови при комбинированной травме.

3. Изучить эффективность воздействия комбинаций аплегина с мекси-долом и димефосфоном на морфофункциональные свойства эритроцитов в зависимости от способа инфузионной терапии.

4. Провести сравнительную оценку лечебного эффекта комбинаций аплегина с мексидолом и димефосфоном по данным костномозгового кроветворения.

Научная новизна. Впервые изучено влияние комбинаций антигипок-сантов аплегина с мексидолом и димефосфоном на процессы восстановления гемопоэтической ткани и клеток венозной крови при инфузионной терапии комбинированной травмы. Проведена сравнительная оценка лечебного эффекта комбинаций аплегина с мексидолом и димефосфоном в зависимости от пути введения лекарственных препаратов по данным клеточного состава костного мозга и крови.

Впервые изучено воздействие инфузионной терапии с включением комбинаций аплегина с мексидолом и димефосфоном на морфофункциональные свойства эритроцитов при ожоге на фоне острой кровопотери. Показана целесообразность включения аплегина с мексидолом и димефосфоном в схему инфузионной терапии комбинированной травмы для коррекции костномозгового кроветворения и клеточного состава венозной крови.

Практическая ценность. В экспериментальных исследованиях выявлено, что комбинированная травма (острая кровопотеря 24,5±0,24 мл/кг и термический ожог ШБ — IV степени ожог 10% поверхности тела) приводит к депрессии кроветворения в виде угнетения миелои эритропролиферации и морфофункциональным изменениям эритроцитов.

Доказано гемопоэзмодулирующее действие комбинаций аплегина с мексидолом и димефосфоном при депрессии кроветворения, вызванной комбинированной травмой.

Показано, что для более выраженной нормализации процессов эритро-и миелопролиферации наиболее целесообразным является сочетание внутри-костного введения аплегина и димефосфона. Наиболее быстрое восстановление морфофункциональных свойств эритроцитов происходит при использовании аплегина и мексидола в составе внутрикостной инфузионной терапии. На основании показателей гемопоэза доказана эффективность инфузионной терапии комбинированной травмы.

Предложены способы коррекции миелопролиферации (удостоверение на рационализаторское предложение № 1019 от 11.05.05 г.) и эритропоэза (удостоверение на рационализаторское предложение № 1020 от 11.05.05 г.) при комбинированной травме, а также способ прогнозирования степени гемолиза эритроцитов при ожоге на фоне кровопотери (удостоверение на рационализаторское предложение № 1026 от 20.06.05 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированная травма (глубокий термический ожог 10% поверхности тела на фоне острой кровопотери объемом 24,5±0,24 мл/кг) приводит к выраженной депрессии кроветворения и морфофункциональным изменениям эритроцитов.

2. Внутривенное введение аплегина и мексидола в комплексе инфузионной терапии корригирует эритропролиферацию при комбинированной травме. Внутрикостная инфузионная терапии с аплегином и димефосфоном восстанавливает миелопролиферацию в раннем посттравматическом периоде.

3. Выраженная коррекция морфофункциональных свойств эритроцитов при комбинированной травме происходит при внутрикостной инфузии гемокорректоров, аплегина и мексидола.

Внедрение в практику.

Результаты исследований включены в программу обучения студентов на кафедре общей хирургии и анестезиологии имени Н. И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», используются в работе ЦНИЛ медицинского факультета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III-VII конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева (Саранск, 1998;2005), ежегодных научных конференциях Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева «Огарев-ские чтения» (Саранск, 1998;2004), научно-практической конференции хирургов Удмуртии (Ижевск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения, патогенез, клиника» (Саранск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции по проблеме комбинированных поражений (Анапа, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 163 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержит 18 рисунков и 28 таблиц. Указатель литературы включает 272 источника (218 отечественных и 54 иностранных).

выводы.

1. Комбинированная травма приводит к депрессии гемопоэза в виде угнетения миелои эритропролиферации, деструкции кроветворных форм, замедления процессов дифференцировки и гемоглобинизации клеток-предшественников эритроидного ряда, развитию гипохромной анемии, усилению эритродиереза с ростом свободного гемоглобина плазмы в 2 раза, увеличению среднего диаметра и объема эритроцитов. Внутривенная инфузия кровезаменителей уменьшает выраженность гемодепрессии, умеренно активирует процессы пролиферации к 3-му ч после лечения и не оказывает нормализующего влияния на морфофункциональные свойства эритроцитов.

2. Сочетание аплегина и мексидола в комплексе внутривенной инфу-зионной терапии комбинированной травмы оказывает умеренное гемопоэз-модулирующее действие на миелоидный пул и более выраженное в отношении эритроидного пролиферативного ряда, стимулируя дифференцировку и гемоглобинизацию линиекоммитированных клеток. При внутрикостном вливании препаратов восстановление пролиферативной активности гранулоцитов происходит к 5-му ч после лечения на фоне умеренного ускорения деления и дифференцировки эритрокариоцитов. Митотическая активность костного мозга к 1 суткам после травмы в 1,25 раза превышает исходное значение.

3. Внутривенная инфузия аплегина и димефосфона стимулирует мие-лопоэз, полностью восстанавливая пролиферативную активность гранулоцитов к 1-му ч после лечения с последующим ее снижением к 1 суткам. Внутривенное введение препаратов вызывает кратковременную коррекцию эри-тропоэза к 5-му ч постинфузионного периода. Аплегин и димефосфон при внутрикостной инфузии обладают наибольшим стимулирующим влиянием на гранулоцитарный росток и эритропролиферацию на протяжении всего исследования.

4. Сочетанное введение антигипоксантов оказывает корригирующее влияние на морфофункциональные свойства эритроцитов в виде нормализации средних диаметра и объема эритроцитов, снижения уровня эритродиереза, восстановления концентрации гемоглобина в эритроците. Особенно выраженная коррекция структурных нарушений эритроцитов наблюдается при использовании комбинации аплегина и мексидола в комплексе внутикостной инфузионной терапии комбинированной травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для коррекции миелои эритропролиферации при комбинированной травме целесообразно включение аплегина (15 мг/кг) и димефосфона (100 мг/кг) в схему инфузионной терапии.

2. Из путей инфузии гемокорректоров с антигипоксантами при комбинированной травме для коррекции морфофункциональных свойств эритроцитов целесообразнее применять внутрикостный способ введения.