Динамика истероформной симптоматики у больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинический, адаптационный и реабилитационный аспекты)

Актуальность темы

Одной из причин неугасающего интереса к проблеме шизофрении является многообразие её клинических проявлений и вариантов течения. Большую теоретическую и практическую значимость имеют исследования, посвященные изучению особенностей неврозои психопа-топодобных проявлений, как в структуре продромальных расстройств форм с высокой прогредиентностью, так и в качестве определяющих клиническую картину малопрогредиентного варианта эндогенного процесса.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истероформными проявлениями) отмечается многими клиницистами (Семке В. Я., 1988, 2008; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Дороднова А. С., Мовина JI. Г., 2000; Гильбурд О. А., 2007; Смулевич А. Б., 2009; Данилов Д. С., 2010; McGorry P. D., Mihalopoulos С., Henry L., Dakis J., JacksonН. J., Flaum M., Harrigan S., McKenzie D., Kulkarni J., Karoly R., 1995; Jones Р. В., Buckley P. F., Kessler D., 2006). Описанию преморбидных особенностей больных шизофренией с истерическими проявлениями посвящен ряд работ (Симеон Т. П., 1923; Наджаров Р. А., 1956; Шендерова В. Л., 1974; Смулевич А. Б., 1983; Личко А. Е., 1989). Многими авторами (Гинди-кинВ.Я., 1997; Смулевич А. Б., 2000) выделяется 3 основных этапа развития заболевания. Начальный этап характеризуется клиническим разнообразием, яркостью, гибкостью истерических проявлений. Пациентов отличают склонность принимать желаемое за действительное, фантазирование до состояния экзальтации, стремление удивлять окружающих неожиданными выдумками.

На втором этапе имеет место кульминационное развитие истероформ-ной симптоматики с яркими, пышными, гротескными проявлениями (ощущение «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п.), которые в случаях сочетания с развязностью поведения, расторможенностью влечений, лживостью, бродяжничеством все более приближаются к гебоидным расстройствам. Постепенно наряду с истероипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой в клинической картине заболевания всё больший удельный вес приобретают негативные изменения, сопоставимые с психопатоподобным дефектом по типу «искажения личностных черт» (Дубницкая Э. Б., 1979; Буренина Н. И., 1997).

На этапе угасания истероформные проявления бледнеют, стереотипи-зируются, набор их становится все более бедным, приобретая характер монотонных штампов, выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада. Больные становятся малоинициативными, пассивными, суживается круг их интересов, привязанностей, снижается профессиональный уровень. Выявляются нарушения мышления: склонность к резонерству, соскальзывания, паралогичность, наплывы мыслей, пустота в голове, иногда отмечаются обрывы мыслей.

В научных исследованиях последних лет рядом авторов описаны истерические проявления при шизофрении в ремиссионный период (Воробьёв В.Ю., 1988; Царук Т. П., 1992; Чиковани Г. О., 1997; Ильина Н. А., 2004; Иконников Д. В., 2004).

В то же время наблюдается дефицит работ, посвященных проблемам адаптации и социо-, психотерапевтической реабилитации изучаемой группы пациентов. Особый интерес представляет сочетание биологических и психосоциальных методов лечения в процессе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой. Именно такой биопсихосоциальный подход позволяет снизить уровень реци-дивирования, улучшить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности указанной категории больных и в конечном итоге улучшить их качество жизни.

Цели и задачи исследования

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования является изучение клинических характеристик, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в динамике заболевания.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить динамику клинических проявлений истероформных расстройств у больных шизофренией и шизотипическим расстройством.

2. Определить основные показатели качества жизни у этой группы больных с учетом клинических параметров и особенностей социального функционирования.

3. Исследовать соотношения клинических и социальных показателей в формировании основных вариантов адаптации у больных, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в структуре заболевания.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психофармакологических, психотерапевтических и со-циотерапевтических мероприятий для данной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Типологические варианты истероформной симптоматики (истероэкс-травертивная, истероинтравертивная) определяют структуру продуктивных, и особенно негативных, расстройств и уровень клинической адаптации пациентов.

2. Качество жизни и социальное функционирование пациентов определяются вариантом истероформной симптоматики: истероэкстравертивный в отличие от истероинтравертивного способствует относительно благоприятному течению болезни с длительным сохранением социального статуса.

3. Реабилитационная программа, основанная на использовании прогностической таблицы, разработанной для пациентов с истероформной симптоматикой, включает в себя комплекс психофармакологических, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию дезадаптирующих истероформных проявлений, позволяет добиться значительного улучшения у 75,0% больных.

Научная новизна. Впервые были выявлены факторы, которые можно считать предрасполагающими к появлению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и расстройств шизофренического спектра (наследственная отягощенность, характерологические особенности родителей, внутрисемейные взаимоотношения, особенности воспитания, депривационные травмы в детском возрасте, преморбидный склад личности и социальный статус к началу заболевания).

У данной когорты пациентов исследованы клинические особенности течения шизофрении и шизотипического расстройства с учётом соотношения продуктивных и негативных нарушении. Была выявлена достоверно меньшая выраженность негативных расстройств, по сравнению с больными группы контроля по шкале РАЫ88 их протекание преимущественно по типу «искажения» (по Г. В. Логвинович). Были изучены внутрисемейные и трудовые показатели в динамике заболевания, определены объективные и субъективные показатели качества жизни у больных изучаемой группы в сравнении с группой контроля. Установлена большая социальная компетенция пациентов с истероформной симптоматикой в структуре заболевания за счет их высокой заинтересованности в социальной активности.

Выделены два варианта сочетания истероформных черт: истероэкстра-вертивный — с зависимостью от мнения окружающих, страхом предвзятого к себе отношения как к представителю категории психически больных и ис-тероинтравертивный — когда заинтересованность во мнении окружающих сводилась до минимума, представленного желанием производить впечатление «тяжелобольного», с построением адаптации «через болезнь». Доказано относительно благоприятное влияние истероэкстравертивной симптоматики на течение шизофрении и шизотипического расстройства через лучшую клиническую и социальную адаптацию. Наличие в структуре заболевания исте-роинтравертивной симптоматики, напротив, ухудшало прогноз заболевания. Рассчитана оценочная прогностическая таблица, позволяющая определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания.

Выделены варианты, адаптации у пациентов с истероформной симптоматикой в структуре шизофрении и шизотипического расстройства, с учётом их индивидуально-приспособительных возможностей. При практически равной встречаемости типов адаптации с полным или относительным социально-клиническим параллелизмом (интегративный и деструктивный) наблюдается преобладание того или иного варианта контрастного соотношения клинических проявлений и социальных последствий заболевания (экстраверт-ный либо интравертный) в зависимости от варианта истероформной симптоматики.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Показатели качества жизни, включающие оценку социального, психического и физического аспектов жизнедеятельности человека, рассматриваются многими исследователями в качестве новых объективных критериев оказания медицинской помощи, способствующих лучшему пониманию клинических особенностей заболевания и оценке результатов лечения. На основе полученных новых данных создана оценочная прогностическая таблица для данной когорты пациентов с тремя возможными вариантами дальнейшего течения заболевания. Разработаны и внедрены в практику дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для каждой из этих групп в отдельности, с учетом вероятности возникновения таких социально неблагоприятных последствий, как ипохондрические и аддиктивные формы поведения, а также позволяющие профилактировать их уже на ранних этапах развития болезни. Активное сочетание психофармакотерапии и различных методов психотерапии и социотерапии позволяет не только уменьшить или редуцировать клинические проявления расстройства, укрепить комплаентность, но и повысить показатели качества жизни пациентов, создавая предпосылки для более высокого уровня адаптации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Межотделенческой клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007) — Региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008) — XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009) — научной конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009) — II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 2 статьях в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия».

Структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из 5 глав и 6 приложений, имеет 29 таблиц, 27 рисунков.

Список литературы

содержит 241 источник, в том числе 169 отечественных и 72 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ совокупности факторов, предрасполагающих к возникновению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и шизотипиче-ского расстройства, выявил отсутствие наследственной отягощенности психотическими расстройствами (р<0,05) — преобладание истерических черт и их комбинаций в структуре личности матери пациента (р<0,001), эпилептоид-ных и истеровозбудимых — в структуре личности отца (р<0,05) — истерические черты и их комбинации в преморбидном складе личности пациента (р<0,05) и относительно высокий социальный статус к началу заболевания (р<0,01).

2. Наличие истероформной симптоматики определяет следующие клинические особенности: большая редукция баллов (оценка по Шкале позитивных и негативных симптомовPANSS) по сумме негативных расстройств и кластеру анергии к моменту выписки пациентов из стационара по сравнению с группой сравнения (р<0,05) — преобладание негативных нарушений в ремиссиях по типу «искажения» в эмоциональной, ассоциативной, волевой сферах (р<0,001).

3. Истероформная симптоматика в зависимости от варианта (истеро-экстравертивная, истероинтравертивная) определяет клиническую (частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальную (уровень образования и профессиональный статус, сохранение круга общения, семейного положения) адаптацию.

3.1. Наличие истероэкстравертивной симптоматики является прогностически благоприятным фактором, способствующим появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных реакций (р<0,01), «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит («гуттаперчевая капсула», «социальная ниша») (р<0,001), благоприятных типов адаптации (интегратив-ный и экстравертивный) (р<0,001).

3.2. Истероинтравертивная симптоматика в структуре шизофрении иши-зотипического расстройства ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации через формирование эгоцентрически направленных внутренних адаптационных реакций (р<0,001), неадаптивных компенсаторно-приспособительных защит («социальная оппозиция», «укрытие под опекой») (р<0,05), неблагоприятных типов адаптации (деструктивный и ин-травертный) (р<0,001).

4. Качество жизни и социальное функционирование пациентов взаимосвязано с «фасадной» психопатологической симптоматикой.

4.1. У пациентов истероэкстравертивной подгруппы, отличающихся более высоким социальным функционированием, выявлен наибольший параллелизм между субъективной оценкой и объективными показателями качества жизни, высокий уровень притязаний и максимальные возможности для их осуществления.

4.2. Пациенты истероинтравертивной подгруппы с наиболее высоким уровнем диссоциации между объективными показателями их качества жизни и их субъективной оценкой, имеющие высокий уровень притязаний и отказывающиеся от выполнения даже возможных социально полезных функций, испытывают значительную фрустрацию в связи с невозможностью осуществить свои желания, и в результате нередко оказываются дезадаптированы в социуме.

5. Полученные с помощью прогностической таблицы данные позволяют определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания и риск возникновения таких социально неблагоприятных факторов, как самостигматизация, ипохондрические и аддиктивные формы поведения, а в конечном счете, более дифференцированно подойти к реабилитации пациентов с истероформными расстройствами в структуре заболевания, а также повысить их адаптационные возможности за счет достижения более высокого уровня комплайенса (92,4%), улучшения семейно-трудовых взаимоотношений (75,0%), урежения рецидивов (66, 0%).

6. Применение комплексных реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию, назначаемую с учетом особенностей истеро-формных проявлений, различные методы психотерапевтического и психосоциального воздействия (в зависимости от варианта истероформных нарушений), с вовлечением в реабилитационный процесс не только больного, но и членов его семьи, показало значительную эффективность (по шкале CGI) у 75,0% пациентов основной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причинами неугасающего интереса к проблеме шизофрении являются многообразие её клинических проявлений и вариантов течения, а также бремя, накладываемое болезнью, на государство и родственников (Rossler W., Salize Н. J., van Os J., Riecher-Rossler A., 2005). Наравне с изучением ядерных процессуальных нарушений, большую теоретическую и практическую значимость имеет исследование так называемой фасадной симптоматики. Лишь тщательное изучение последней может способствовать преодолению хорошо известных трудностей диагностики на ранних этапах течения заболевания и, как следствие, привести к улучшению прогноза (Гурович И. Я., Шмук-лер А. Б., Дороднова А. С., Мовина Л. Г., 2000; Гильбурд О. А., 2007; Смуле-вич А. Б., 2009; Данилов Д. С., 2010; Loebel A. D., Jones Р. В., Buckley Р. F., Kessler D., 2006).

В первой половине двадцатого столетия многими авторами отмечалось сходство между истерией и шизофренией (P. Janet, Е. Bleuler, L. Morawitz, Е. Kretschmer, Н. Baruk, Н. Еу и др.). Позднее были подробно изучены пре-морбидные особенности пациентов, страдающих истерошизофренией, описана клиническая картина ее малопрогредиентных и острых форм (Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Овсянников С. А., 1970; Смулевич А. Б., 1983). Все без исключения авторы, занимающиеся изучением данного вопроса, отмечали сложности в ранней дифференцировке и диагностике данного заболевания. При этом отмечается недостаток исследовании по данной теме с использованием современных шкал и опросниковотсутствуют работы, посвященные изучению качества жизни этих пациентовнет четких рекомендаций по лечению и реабилитации. В то же время наблюдается дефицит работ, посвященных проблемам адаптации и социо-, психотерапевтической реабилитации изучаемой группы пациентов. Особый интерес представляет сочетание биологических и психосоциальных методов лечения, в процессе реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой. Именно такой подход позволяет снизить уровень рецидивирования, улучшить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности больных и в конечном итоге улучшить качество жизни, однако на сегодняшний день не существует комплексных программ, учитывающих особенности клиники, формы и течения заболевания, для этой категории больных.

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования является изучение соотношения клинических особенностей, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией и шизоти-пическим расстройством с истероформной симптоматикой в динамике заболевания.

Актуальность и новизна работы состоит в том, что впервые были выявлены факторы, которые можно считать предрасполагающими к появлению истероформной симптоматики в структуре расстройств шизофренического спектра. У данной когорты пациентов исследованы клинические особенности течения шизофрении и шизотипического расстройства с учётом соотношения продуктивных и негативных нарушений. Были изучены внутрисемейные и трудовые показатели в динамике заболевания, определены показатели качества жизни у больных изучаемой группы в сравнении с группой сравнения. Выделены варианты адаптации у пациентов с истероформной симптоматикой в структуре шизофрении и шизотипического расстройства с учётом их индивидуально-приспособительных возможностей. С учетом полученных данных разработана оценочная прогностическая таблица для данной когорты пациентов с тремя возможными вариантами дальнейшего течения заболевания и определены лечебно-реабилитационные программы для каждой из этих групп в отдельности.

Исследование проводилось на базе клиник НИИ психического здоровья СО РАМН (директор — академик РАМН В. Я. Семкеглавный врач — заслуженный врач РФ Л. П. Якутенок). Объектом изучения явились пациенты, проходившие стационарное лечение в отделении эндогенных расстройств в период с 2007 по 2010 г., состояние которых на момент обследования соответствовало диагностическим критериям «шизофрении» и «шизотитического расстройства» по МКБ-10.

Критериями для включения пациентов в исследование являлись: возраст от 18 до 54 летдиагноз «шизофрения» или «шизотипическое расстройство», установленный по критериям МКБ-10- наличие истероформной симптоматики в динамике заболевания (манерность, эмоциональная лабильность, внушаемость, эгоцентризм, озабоченность внешней, в частности сексуальной, привлекательностью, конверсии, манипулятивное поведение) — давность заболевания на момент обследования не менее 3 летспособность дать письменное информированное согласие. Критерий исключения — наличие у пациента другого или других психических расстройств, обусловливающих тяжесть состояния на момент поступления пациента в стационар.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, статистический.

Регистрирование психопатологической симптоматики проводилось по шкалам позитивных и негативных синдромов (PANSS) и глобальной терапевтической оценки (CGI). Характер и глубину поражения, заинтересованность психической сферы оценивали по «Шкале оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г. В., 1990). Качество жизни пациентов исследовалось с помощью опросника оценки социального функционирования качества жизни психически больных (Гуро-вичИ. Я., Шмуклер А. Б., 1998) и опросника ВОЗ КЖ-100. Совокупность информации о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией и родственника».

В соответствии с критериями отбора в группу исследования вошли 87 пациентов, в структуре расстройств которых, наряду с типично шизофреническими нарушениями, присутствовала истероформная симптоматика. Группу сравнения составили 60 больных с аналогичными диагнозами и давностью заболевания без выраженной истероформной симптоматики.

Достоверных различий по диагнозу в основной группе и группе сравнения не было. Отмечалось преобладание больных с диагнозом параноидной шизофрении как в основной группе, так и в группе сравнения — 53,3% (49 человек) и 70,0% (42 человека) соответственно.

Анализ половозрастного состава пациентов не выявил достоверных различий. В обеих группах преобладали женщины — 54,0% (47 человек) и 56,7% (28 человек). Возраст пациентов колебался от 20 до 54 лет, средний составил 33,9±9,9 года для основной группы и 32,6±8,9 года для группы сравнения.

В проведенной работе при выявлении психических заболеваний про-бандов не учитывались подтипы шизофренических расстройств у родственников, что связано с невозможностью проверить полученную от пациентов информацию по медицинской документации. Достоверно чаще в основной группе встречались лица с неотягощённой по манифестным формам психической патологии наследственностью (72,9%), в 23,6% случаев психическим расстройством страдали родственники первой степени родства, в 3,5% -дальние родственники. В группе сравнения наследственная отягощенность отсутствовала в 46,7% случаев, у 50,0% пациентов психическим расстройством страдал один из ближайших родственников, у 3,3% - имелись больные среди дальних родственников.

К настоящему моменту накоплен ряд данных о генетической общности между психопатией истерического типа и истерошизофренией, что позволяет считать изучение личностных радикалов родителей пациентов актуальной задачей исследования. Среди матерей пациентов исследуемой группы достоверно (р<0,001) чаще встречались истерические черты (34,5%) и их комбинации. В группе сравнения матери чаще имели паранойяльный — 26,7% (р<0,001) и тревожно-уклоняющийся (р<0,05) склад личности. Склад личности отцов пациентов исследуемой группы достоверно чаще (р<0,05) был эпи-лептоидным (18,4%) либо с преобладанием истерических (5,8%) и истеро-возбудимых (16,1%) черт. В группе сравнения достоверно чаще (р<0,05) встречались лица с шизоидными (33,3%) и паранойяльными (20,0%) чертами. Следует отметить, что как в основной группе, так и в группе сравнения отцы имели возбудимый склад характера (23,0 и 30,0% соответственно).

В обеих группах процент пациентов, воспитывавшихся в относительно гармоничных семьях, был невелик и составил 11,5% в основной группе и 8,0% в группе сравнения. Эмоционально-отчуждённая структура родительской семьи достоверно чаще (р<0,05) встречалась среди пациентов группы сравнения (39,0 и 25,3% соответственно). Практически с равно высокой частотой встречались семьи с фиксированными ролевыми структурами. Несколько чаще у пациентов исследуемой группы были родительские семьи, в которых доминировала псевдовзаимность или же формировался расщеплённый брак с образованием коалиций. Адаптивный тип воспитания практически не встречался (4,7% - в основной группе и 2,3% - в группе сравнения). В обеих группах преобладало воспитание по типу гиперопёки (подавляющей или потворствующей), чем объясняется наибольшее количество (р<0,01) зависимых отношений между пациентами и их родителями (74,7 и 50,0%). В основной группе чаще, чем в группе сравнения, встречался маят-никообразный стиль воспитания (25,9 и 16,7% соответственно), тогда как пациенты группы сравнения достоверно (р<0,01) чаще воспитывались в атмосфере эмоционального отвержения (30,0%).

У пациентов исследуемой группы в качестве ведущих в преморбидном складе личности черт характера достоверно (р<0,05) чаще встречались истерические (20,7%) и их сочетания с шизоидными (19,6%), паранойяльными

13,8%) и эпилептоидными (10,4%). В группе сравнения преобладали шизоидные — 23,3% (р<0,05), шизопаранойяльные — 16,7%, психастенические — 9,9%, тревожно-уклоняющиеся — 9,9%, паранойяльные — 6,7%, ананкастные — 6,7%, возбудимые — 6,7%. При этом в основной группе достоверно (р<0,05) чаще, чем в группе сравнения, встречались лица с ранее установленным диагнозом расстройства личности (истерического и смешанного типа) -34,5 и 6,7% соответственно.

Более высокий социальный статус к началу заболевания отмечался среди пациентов с истероформной симптоматикой. В основной группе студенты вузов составили 48,3 против 26,7% в группе сравнения. В обеих группах с близкой частотой встречались служащие бюджетных организаций. В группе сравнения чаще встречались учащиеся школ и ПТУ (16,7%) и работники промышленности (20,0%) (р<0,01).

С учётом вышеизложенного следует констатировать, что предрасполагающим к появлению истероформной симптоматики в структуре шизофрении и шизотипического расстройства можно считать сочетание следующих факторов: меньшая наследственная отягощённостьпреобладание у матерей истерических черт и их комбинаций, а у отцов — эпилептоидных и истеровоз-будимых чертпсихологическая травма, связанная со смертью одного из родителейпреобладание в семьях псевдовзаимности и формирования коалиций между её членамивоспитание по маятникообразному типу или в условиях гиперопёкиистерические черты и их комбинации в преморбиде и относительно высокий социальный статус к началу заболевания (студенты вузов и бюджетные служащие).

При анализе давности заболевания была обнаружена достоверно (р<0,05) большая её длительность в основной группе, нежели в группе сравнения (12,3±7,5 против 9,5±6,3 года соответственно), при этом между пациентами обеих групп не выявлялось достоверных различий в возрасте манифестации болезни (22,1 ±4,7 и 23,2±6,2 года). Данный факт связан с достоверно (р<0,05) более ранним началом инициального периода у пациентов основной группы (19,6±5,0 года) относительно пациентов группы сравнения (21,8±6,5 года) и, как следствие, с достоверно большей длительностью инициального периода в основной группе. Связь манифестации заболевания с внешними причинами достоверно (р<0,01) чаще выявлялась у пациентов с истероформной симптоматикой (70,1%), в то время как у половины больных группы сравнения начало носило аутохтонный характер.

Клиническая картина обострения в обеих группах чаще всего определялась следующими синдромами: синдром Кандинского-Клерамбо, параноидный, симплекс-синдром и астеноипохондрический. Между группами достоверное отличие (р<0,01) наблюдалось только по частоте встречаемости психопатоподобного синдрома, с его преобладанием в основной группе. Ис-тероформная симптоматика фиксировалась только в исследуемой группе, что объясняется критериями отбора. С целью объективизации клинической динамики все пациенты были дважды (в момент поступления в стационар и при выписке) обследованы нами по шкале позитивных и негативных синдромов — РА^Б. На момент поступления достоверных различий по синдромам и кластерам выявлено не было. На момент выписки пациенты основной группы отличались достоверно (р<0,05) более низкими баллами по сумме негативных расстройств и кластеру анергии. Обследование с использованием шкалы оценки негативных расстройств в ремиссии по Г. В. Логвинович (1990) выявило достоверное преобладание в основной группе нарушений по типу «искажения», относящихся ко второму, реже — к третьему рангу, во все трёх сферах (р<0,001): эмоциональная сфера — 67,8%- ассоциативная сфера — 66,7%- волевая сфера — 62,1%. У пациентов с истероформной симптоматикой волевые искажения проявлялись в виде необычных способов (по качеству, количеству, виду, частоте) приема пищи, усиления сексуального влечения с предпочтением перверсных форм его удовлетворения, а также склонности к ад-дикции и полиаддикции. Описанная в литературе динамика, характерная для негативных расстройств первых 10 лет болезни, заключающаяся в нарастании удельного веса симптомов «выпадения» при практически неизменной частоте встречаемости и степени выраженности симптомов «искажения», позволяет связать причины лучшей трудовой адаптации, более длительного сохранения социальных связей и семейного положения с частой оценкой окружением относительно статичных процессуальных изменений в качестве «личностной оригинальности». Обратной стороной восприятия окружающими состояния пациентов как менее болезненного явилось их отсроченное попадание в поле зрения психиатров, происходящее на сравнительно более поздних этапах заболевания.

В зависимости от доминирования в клинической картине той или иной симптоматики все пациенты с истероформными симптомами были разделены на две подгруппы: истероэкстравертивную (озабоченность внешней, в частности сексуальной, привлекательностью с зависимостью от мнения окружающих и потребностью в одобрении) и истероинтравертивную (конверсии и манипулятивное поведение). В первую подгруппу вошло 53 человека, во вторую группу — 34.

Распределение диагнозов в подгруппах существенно не различалось. Средний возраст также не имел достоверных различий, составив 35,5±10,7 года для лиц с истероэкстравертивной и 31,5±8 года для лиц с истероинтра-вертивной симптоматикой, во второй подгруппе преобладали мужчины (62,0%).

Преморбидный склад личности в истероэкстравертивной подгруппе в 54,7% случаев был истерическим (встречались достоверно чаще относительно истероинтравертивной подгруппы, р<0,05). Этот факт позволяет говорить о том, что развитие истероформной симптоматики путём процессуального видоизменения преморбидных истерических черт кореллировало с формированием её по экстравертивному типу, в сравнении с пациентами, у которых истероформная симптоматика была гетерономна доболезненному складу личности и приобретала интравертивный характер.

У пациентов первой подгруппы в отношениях со сверстниками достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось стремление к лидерству (66,0%), тогда как у пациентов второй подгруппы в 41,2% случаев отношения со сверстниками были дистанцирующимися — 41,2% (р<0,01). Данное распределение показателей позволяет предположить лучшую преморбидную социальную компетенцию пациентов первой подгруппы.

Появление истероформной симптоматики в истероэкстравертивной подгруппе отмечалось преимущественно в инициальном периоде (77,4%), в истероинтравертивной подгруппе этот показатель достигал лишь 58,8%. В период манифестации возникновение истероформной симптоматики наблюдалось с примерно равной частотой (18,9 и 17,7% соответственно). Разница появления её в ремиссии имеет достоверное отличие (р<0,05) — 3,8 и 23,5%. Анализ динамики выявил, что более чем у половины (54,7%) пациентов истероэкстравертивной подгруппы истероформная симптоматика оставалась стабильной на всём протяжении заболевания, тогда как у пациентов с истероинтравертивной симптоматикой она нарастала (52,9%) (р<0,05).

Пациенты первой подгруппы имели достоверно (р<0,01) более позднее начало инициального периода (20,8±5,3 по сравнению с 17,9±3,9 года во второй подгруппе), при близком возрасте манифестации (22,8±5,4 и 21±3,0 года соответственно). Оценка психопатологической симптоматики по шкале РАКЗБ на момент поступления и выписки не выявила достоверных различий между подгруппами. На уровне тенденции в истероинтравертивной подгруппе отмечалась большая тяжесть симптоматики по кластеру параноидного поведения на момент поступления, а также более высокие баллы позитивного, общего синдромов и кластеров нарушения мышления и анергии при выписке. Обращает на себя внимание, что при отсутствии достоверных различий по данным РАИББ количество госпитализаций на одного больного было достоверно (р<0,01) больше в истероинтравертивной подгруппе, что связано не столько с количественной выраженностью ядерной процессуальной симптоматики, близкой для обеих подгрупп, сколько с качественными особенностями истероформных расстройств.

Полученные данные позволяют расценивать сочетание таких факторов как женский пол, выраженные истерические черты в доболезненном складе личности, достаточная преморбидная социальная компетенция, более поздний возраст начала инициального периода, острый дебют, появление истеро-формной симптоматики начиная с ранних этапов и её стабильность на всём протяжении заболевания, в качестве способствующих формированию «фасадной» симптоматики по истероэкстравертивному типу. Среди пациентов с истероинтравертивной симптоматикой чаще встречались лица мужского пола, с меньшей выраженностью истерических черт в преморбиде, ранним началом инициального периода и постепенным развитием заболевания с нарастанием истероформной симптоматики.

У всех пациентов был исследован социальный статус с определением показателей, которые в совокупности наиболее полно характеризуют социальное положение больного в обществе. Обобщая данные о полученном образовании, профессиональном статусе, семейном положении и широте социальных контактов пациентов, можно сделать вывод в целом о динамике социального статуса за период болезни. Он остался без изменений у 49,1% пациентов с истероэкстравертивной симптоматикой, что достоверно отличалось (р<0,01) как от показателей второй подгруппы (5,9%), так и группы сравнения (вообще не было выявлено лиц без изменений социального статуса по сравнению с преморбидным периодом). С практически одинаковой частотой встречалось повышение социального статуса как в истероэкстравертивной подгруппе, так и в группе сравнения (15,1 и 13,3% соответственно). Эти показатели достоверно отличались (р<0,05) от таковых в истероинтравертивной подгруппе, где случаев повышения статуса не наблюдалось вообще. Как в группе сравнения (80,0%), так и в истероинтравертивной подгруппе (70,1%) наиболее часто встречалось понижение социального статуса, тогда как в истероэкстравертивной подгруппе это явление встречалось лишь в 17,0% случаев (р<0,01). В 23,5% случаев заболевания, окрашенного истероинтравертивной симптоматикой, отмечалось «искажение» социального статуса по сравнению с периодом до начала заболевания, что достоверно (р<0,05) отличало их от группы сравнения (6,7%), тогда как в истероэкстравертивной подгруппе подобных случаев было 18,9%, и этот показатель не имел достоверных отличий от группы сравнения.

Более состоятельными в социальном плане оказались пациенты с исте-роформной симптоматикой в структуре заболевания за счет их высокой заинтересованности в социальной активности, но различные варианты сочетания истероформных черт имели разные последствия. Пациенты с истероэкстравертивной симптоматикой, имея высокий уровень притязаний и прилагая максимальные усилия для их осуществления, долгое время сохраняли достаточно высокий уровень жизни и даже повышали его, несмотря на наличие эндогенного заболевания. Они демонстрировали наибольший параллелизм между субъективной оценкой своей жизни и объективными показателями. С другой стороны, пациенты с истероинтравертивной симптоматикой по мере её нарастания проявляли все более высокий уровень диссоциации между объективными показателями качества жизни и их субъективной оценкой, в большей степени тяготеющей к неудовлетворенности. Предъявляя высокие требования, не всегда соответствующие реальному положению вещей и всё больше отказываясь от выполнения даже возможных социально полезных функций, они испытывали значительную фрустрацию невозможностью осуществить свои желаниясоциальное функционирование нарушалось за счет использования неэффективных поведенческих стратегий, и в результате эти пациенты были нередко дезадаптированы в социуме.

Пациенты группы сравнения, чаще имеющие низкий уровень требований, выражающие удовлетворенность плохими показателями социальной жизни, меньше стремились к их улучшению и, как следствие, были менее состоятельны в социальном плане.

На основании разработанных в НИИПЗ СО РАМН методик с учетом взаимодействия конституционально-преморбидных особенностей, характера и степени выраженности негативных расстройств в ремиссиях, измененных болезнью адаптационных возможностей личности, уровня социальной адаптации и качества жизни определялись тип индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты пациентов и тип адаптации.

В истероэкстравертивной подгруппе преобладала защита типа «гуттаперчевая капсула» (51,1%), что достоверно (р<0,001) отличало её и от исте-роинтравертивной (5,9%) подгруппы и группы сравнения (10,0%). С разницей, не достигающей степени достоверности, в первой подгруппе чаще встречалась защита типа «экологическая ниша» (22,6 против 5,9 и 6,7% соответственно). В истероинтравертивной подгруппе наиболее распространенной оказалась защита типа «укрытие под опекой» (52,9%), что достоверно (р<0,05) отличало её от истероэкстравертивной подгруппы, где этот вариант встречался лишь 24,5% случаев. Интересным представляется тот факт, что более трети всех случаев во второй подгруппе (35,3%) представлено защитой по типу «социальная оппозиция». Разница по частоте встречаемости этого варианта защиты с истероэкстравертивной подгруппой (1,8%) и группой сравнения (13,3%) достоверна (р<0,05). Доминирующим (р<0,01) типом защиты в группе сравнения был тип «укрытие под опекой», составивший 70,0% всех случаев.

Основываясь на сочетании уровней клинической адаптации и социальной, определялся тип адаптации (по Логвинович Г. В., 1990). При практически равной встречаемости в обеих подгруппах типов адаптации с полным или относительным социально-клиническим параллелизмом (интегративный и деструктивный) наблюдается преобладание того или иного варианта контрастного соотношения клинических проявлений и социальных последствий заболевания (экстравертный либо интравертный), что достоверно (р<0,001) отличает их от группы сравнения. Этот факт подтверждает влияние истероформ-ной симптоматики в структуре эндогенного заболевания на динамику социального функционирования, определяя формирование тех или иных видов внутренних и внешних адаптационных реакций.

Виды внутренних адаптационных реакций среди пациентов истероэкстравертивной подгруппы распределились следующим образом. Более чем в половине случаев (52,8%) наблюдался игнорирующий (анозогностический, гипертонический) тип реакции. Вторым по частоте встречаемости был пластический (адекватный) — 28,3%. В истероинтравертивной подгруппе эти варианты составили лишь по 5,9%, что имело достоверное отличие (р<0,01). Наиболее часто встречающимся видом внутренней адаптационной реакции в этой подгруппе был недифференцированный, составивший 58,8%, случаев. В первой подгруппе на его долю пришлось 11,3%, отличие достоверно (р<0,001). При гиперболизированном (паническом, гипотоническом, атони- • ческом) виде реакции у больных не наблюдалось способностей и стремлений к преодолению последствий болезни, активному приспособлению в новых условияхпсихологическая приспособляемость носила фрустрационный характер либо полностью определялась содержанием и степенью выраженности психотических расстройств. Гиперболизированный (панический, гипотонический, атонический) вид реакции с достоверным отличием (р<0,05) чаще встречался в истероинтравертивной подгруппе (29,4%) по сравнению с истероэкстравертивной (7,6%) и составил в группе сравнения более половины случаев (53,3%), по 16,7% пришлось на долю пластической и недифференцированной реакций, у 13,3% пациентов выявлялась игнорирующая адаптационная реакция.

Среди видов внешних реакций на пациентов истероэкстравертивной подгруппы в половине случаев встречался лояльный тип (50,9%), тогда как в истероинтравертивной подгруппе он был самым редко встречающимся (18,8%) (р<0,05). Наиболее распространенной во второй подгруппе была пассивно-выжидательная реакция (50,0%), которая в истероэкстравертивной подгруппе наблюдалась в 30,2% случаев. Экстремистская внешняя реакция также без степени достоверности чаще встречалась в истероинтравертивной, чем в истероэкстравертивной подгруппе (31,3 против 18,9). Внешние адаптационные реакции в группе сравнения распределились следующим образом: пассивно-выжидательная — 46,7%, экстремистская — 30,0%, лояльная — 23,3%.

Полученные данные позволяют рассматривать истероэкстравертивную симптоматику в качестве относительно более благоприятной, способствующей появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных ре- -акций и «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит. Такая комбинация обусловливает формирование благоприятных типов адаптации и, • как следствие, лучшую клиническую (меньшая частота госпитализаций и уровень инвалидизации) и социальную адаптацию (более высокий. уровень — образования и профессиональный статус, сохранение широкого круга общения, семейного положения) исследуемой категории больных. Напротив, наличие в структуре эндогенного заболевания истероинтравертивной симптоматики ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации. Кроме того, полученные данные позволяют выделить ряд переменных, влияющих на прогноз течения шизофрении и шизотипического расстройства при наличии истероформной симптоматики в структуре заболевания. Из факторов риска, имеющих наибольший вес, была рассчитана оценочная прогностическая таблица, позволяющая определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания.

Для определения комплексной оценки факторов риска в каждом отдельном случае необходимо сложить соответствующие значения. В зависимости от того, в какой прогностической группе оказался пациент, используется та или иная лечебно-реабилитационная программа.

Лечение пациентов с изначально благоприятным прогнозом, помимо подбора оптимальной антипсихотической терапии с учетом пожеланий и возможностей самого больного, должно включать в себя ещё и длительную индивидуальную психотерапию. Необходимо сохранять настороженность в отношении этих пациентов в плане развития у них депрессивных расстройств, требующих своевременного назначения тимоаналептиков с минимальными нежелательными эффектами.

Акцент в начале лечения пациентов группы риска должен делаться на разъяснительной работе в отношении получаемого лечения, с профилактикой ипохондризации. При работе с данными пациентами должна сохраняться повышенная настороженность в отношении раннего выявления признаков гос-питализма и профилактики попыток пассивного «укрывания под опекой», а также активное вовлечение больных и их родственников в психотерапевтические программы, способствующие развитию у них интересов и максимальной реализации имеющихся способностей, способствующих сохранению социального статуса.

В лечении и реабилитации пациентов группы неблагоприятного прогноза необходимо учитывать их склонность к фиксации на нежелательных действиях препаратов. Важно сохранение настороженности в плане развития аддикций, в особенности при назначение анксиолитиков и гипнотиков. Применение средств, уменьшающих импульсивность, и пролонгированных форм антипсихотиков, а также максимально возможное вовлечение их в когнитив-но-поведенчнские, индивидуальные и групповые психодинамические программы способно препятствовать дрейфу пациентов к антисоциальному полюсу. Обязательной является работа с родственниками данной группы пациентов для снижения уровня конфликтности и привлечения их участию в реабилитации.