Особенности артериальной гипертензии у женщин пожилого возраста

В последние годы интерес к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей значительно возрос. Это связано, прежде всего, с тем, что во всех экономически развитых странах численность пожилых людей растет значительно быстрее общей численности населения. По прогнозам ООН, число пожилых жителей планеты увеличится с 600 миллионов в 1999 г. до 2 миллиардов в 2050 г. В 2050 году людей старше 60 лет будет больше, чем жителей планеты от 0 до 14 лет. В России ожидаемая продолжительность жизни в 1998 г. составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Согласно классификации ООН, государство считается молодым, если доля пожилых людей составляет 4%, старым — при 7%. В России в 1939 г. пожилых людей было 4,15%, в 1996 г.-12,2%. Таким образом, не более чем за 60 лет наша страна превратилась из демографически молодого государства в старое [Моисеев B.C. и соавт., 2002].

Во всем мире особое внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии у пожилых пациентов, являющейся у этой возрастной категории пациентов главной причиной смерти. В то же время, структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности определяет артериальная гипертензия (АГ) — величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия {Первый доклад экспертов ВНОК, 2000]. Распространенность АГ в нашей стране, по данным литературы {Чазова И.Е., 2001], составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин, достигая 75−80% у лиц пожилого возраста [Кулаков В.И., 1996]. По последним оценкам, лица с нормальным уровнем АД в возрасте 55 лет в дальнейшем имеют риск стать гипертониками в 90% случаев [Моисеев B.C., 2004].

По данным эпидемиологических исследований, приблизительно половину общей популяции пациентов, страдающих АГ, составляют женщины в постменопаузальном периоде [WengerN.K., 1995]. ССЗ являются наиболее частой причиной смерти пожилых женщин и уносят больше жизней, чем злокачественные новообразования, несчастные случаи и сахарный диабет, вместе взятые [American Heart Association, 1993]. Довольно долго доля женщин среди контингента крупных рандомизированных исследований оставалась незначительной. В последнее время положение изменилось, и все больше женщин включаются в исследования. Так, экспертами Американской Ассоциации Сердца были подготовлены рекомендации по предупреждению коронарной болезни сердца, специфически относящиеся к женщинам [AHA Scientific Statement, 2004]. Более 50% женщин после 50 лет страдают АГ, и этот показатель увеличивается с возрастом [Кулаков В.И., 1996].

В литературе данные об особенностях АГ у женщин пожилого возраста противоречивы. В частности, придается большое значение метаболическому профилю у больных артериальной гипертензией, состоянию органов-мишеней, которые наряду со степенью артериальной гипертензии обусловливают прогноз пациентов.

Одним из «новых» предикторов сердечно-сосудистых катастроф является пульсовое артериальное давление (ЛАД). В крупных исследованиях доказано его прогностическое, независимое от систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) значение в риске сердечно-сосудистых осложнений. Но данные в литературе о взаимосвязях ПАД с другими факторами риска немногочисленны. Кроме того, в большинстве исследований не отмечается характер АГ в изучаемых по ПАД группах — изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), либо систолодиастолическая артериальная гипертензия (СДАТ), в то же время известно, что ИСАГ и СДАГ имеют существенные патогенетические и клинические различия.

Цель настоящего исследования — выявить особенности артериальной гипертензии у женщин пожилого возраста для определения прогноза, оптимизации лечения и профилактики осложнений. 8. Задачи исследования.

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией.

2. Оценить состояние органов-мишеней, метаболического фона у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией.

3. Оценить взаимосвязи систолического и пульсового артериального давления с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией.

4. Определить особенности пульсового артериального давления у женщин пожилого возраста при систолодиастолической и изолированной систолической артериальной гипертензии.

5. Оценить эффективность терапии ретардной формой индапамида, его влияние на качество жизни у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией.

Научная новизна Показано, что СМАД у женщин пожилого возраста с АГ выявляет дополнительные неблагоприятные показатели АД, имеющие важное прогностическое значение. В этой категории пациенток отмечается нарастание ИММЛЖ, частоты концентрического типа ГЛЖ, степени диастолической дисфункции, нарушений эндотелиальной вазодилатации и почечной дисфункции.

Выявлено, что ПАД является стабильной величиной и независимым от САД и ДАД фактором, риска сердечно-сосудистых осложнений и его увеличение ассоциируется с повышением вариабельности САД, ИММЛЖ, КА, ИРИ, частоты концентрического типа ГЛЖ, МАУ.

Впервые выявлено, что нарастание ПАД при С ДАТ ассоциируется с увеличением вариабельности САД в течение суток, величины утреннего подъема САД, скорости утреннего подъема ДАД, ИРИ, частоты концентрического типа ГЛЖ, снижением ХСЛПВП. Повышение ПАД при И САГ ассоциируется с увеличением возраста, стажа менопаузы, вариабельности САД в ночные часы, ММЛЖ, креатинина, ОХС, ХСЛПНП, частоты эксцентрического типа ГЛЖ.

Показано, что лечение индапамидом в ретардированной форме приводит к улучшению гемодинамических показателей (по данным СМАД), качества жизни, уменьшению МАУ, не оказывает влияния на метаболический профиль.

Практическая значимость Полученные в исследовании многочисленные особенности артериальной гипертензии у женщин пожилого возраста при проведении СМАД свидетельствуют о необходимости проведения этого метода исследования для определения прогноза заболевания и тактики лечения.

Выявление «реакции белого халата» у женщин с АГ в пожилом возрасте не только по САД, но и по ДАД, а также по ПАД и увеличение частоты выявления ИСАГ при проведении СМАД определяют особенности врачебной тактики.

Полученные данные, свидетельствующие об увеличении частоты ожирения, ИТБ, ИММЛЖ с преобладанием концентрического типа ГЛЖ, нарушений углеводного обмена, почечной функции, диастолической функции левого желудочка, вазодилатируюгцей функции эндотелия у женщин пожилого возраста с АГ определяют терапевтические подходы у этой категории пациентов.

Полученные ассоциации ПАД как при ИСАГ, так и при СДАГ с метаболическими и гемодинамическими факторами риска и поражением органов-мишеней свидетельствуют о необходимости определения величины ПАД в качестве предиктора риска сердечно-сосудистых осложнений, эффективности терапии.

Показана эффективность и безопасность лечения артериальной гипертензии у женщин пожилого возраста ретардной формой индапамида.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Женщины пожилого возраста с артериальной гипертензией имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, чем женщины с АГ до менопаузы, определяемый по данным суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии, более высокой концентрации креатинина, фибриногена, мочевой кислоты в крови, микроальбуминурии, более низкой скорости клубочковой фильтрации.

2. Увеличение пульсового артериального давления, как при изолированной систолической артериальной гипертензии, так и при систолодиастолической артериальной гипертензии ассоциируется с неблагоприятными гемодинамическими показателями и ухудшением метаболического профиля, увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Терапия индапамидом-ретард у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией оказывает положительные гемодинамические эффекты, является метаболически нейтральной, улучшает качество жизни пациентов.

выводы.

1. У женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией по данным суточного мониторирования артериального давления отмечается повышение вариабельности систолического артериального давления в дневные часы, частоты эпизодов гипотонии, нарушений суточного профиля артериального давления. При проведении суточного мониторирования артериального давления частота выявления пациенток с изолированной систолической гипертензией может увеличиваться. Реакция «белого халата» в этой группе проявляется повышением как систолического, так и диастолического, а также пульсового артериального давления.

2. У женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией имеет место нарастание индекса массы миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции и частоты концентрического типа гипертрофии левого желудочка, метаболических нарушений, эндотелиальной и почечной дисфункции.

3. Пульсовое артериальное давление — независимый от систолического артериального давления фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин пожилого возраста с артериальной гипертензией.

4. Повышение пульсового давления, как при изолированной систолической гипертензии, так и при систолодиастолической форме артериальной гипертензии ассоциируется с накоплением гемодинамических и метаболических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

5. Терапия индапамидом в ретардной форме у женщин пожилого возраста является эффективным, безопасным методом лечения артериальной гипертензии, улучшающим качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .У женщин пожилого возраста с АГ для более точной верификации формы АГ (СДАГ или ИСАГ) рекомендуется проведение СМАД.

2.При офисном измерении АД необходимо учитывать, что у женщин пожилого возраста имеется реакция белого халата не только по САД, но и по ДАД, а также по ПАД.

3.При лечении женщин пожилого возраста с АГ необходимо учитывать повышенную вариабельность САД в дневные часы, повышенный риск гипотонии, особенно по ДАД, в дневное время, преобладание в этой группе нон-дипперов и найт-пикеров по САД и нон-дипперов и овер-дипперов по ДАД.

4.Увеличение в этой группе частоты пациентов с ожирением, повышение ИТБ, ИМ МЛ Ж с преобладанием концентрического типа ГЛЖ, нарушений углеводного обмена, почечной, диастолической функции левого желудочка, вазодилатирующей функции эндотелия требуют назначения метаболически нейтральных препаратов с кардиоваскулярным и нефропротективным действием.

5.При определении прогноза пациента и тактики лечения необходим анализ уровня ПАД как при СДАГ, так и при ИСАГ.

6.Индапамид-ретард может быть рекомендован женщинам пожилого возраста как эффективный и безопасный метод лечения АГ.