Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника

Актуальность проблемы.

Проблема родового травматизма остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Несмотря на то, что ее изучение было начато еще в Х1Х-ом веке, достаточно глубокие исследования, посвященные родовым травмам позвоночника и спинного мозга, появились лишь в 70-е годы XX века (Демидов Е.Ю., Михайлов М. К., 1974; Ратнер А. Ю., 1975). Были описаны основные клинические синдромы и морфологические особенности родовых травм спинного мозга. В дальнейшем ряд работ показал, что частота родовых травм велика, а родовые повреждения спинного мозга и позвоночника встречаются даже чаще церебральных, чему способствуют особенности родового акта, а также существующие методы родоразрешения (Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Хасанов А. А., 1997; Михайлов М. К., 2001). При этом натальные повреждения нервной системы диагностируются значительно реже, чем встречаются. Многие из родовых повреждений протекают субклинически и на ранних этапах остаются незамеченными. Впоследствии уже в школьном и подростковом возрасте в результате срыва процессов компенсации возникают отсроченные неврологические нарушения, обусловленные родовой травмой позвоночника.

По данным А. Ю. Ратнера (1985, 1990, 1994), натальное повреждение позвоночника и спинного мозга чаще всего возникает в шейном отделе. Здесь проходят позвоночные артерии, поражение которых определяет полиморфизм неврологических синдромов. Область эта подвергается особым перегрузкам при выведении плечиков, при тяге за головку, при оказании акушерских пособий. Даже в процессе обычных родов наибольшая манипуляционная нагрузка падает на шейный отдел позвоночника (ШОП) (Ратнер А.Ю., 1994, 1995; Хасанов А. А., 1997), поэтому чаще всего среди всех структур страдает шейный отдел, и распространенность патологии ШОП у детей и подростков не вызывает удивления. Даже легкая, вначале не распознанная натальная травма позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга нередко впоследствии приводит к развитию поздних неврологических осложнений в виде упорных головных болей и церебральных кризов вплоть до нарушений мозгового кровообращения (Ратнер А.Ю., 1985, 1990, 1994; Морозова Е. А., 1993, 2000).

Одной из актуальных проблем в настоящее время остается лечение болевых синдромов шейной локализации, что обусловлено их распространенностью и сложностью механизмов патогенеза (Helme R. D, Katz В., 1993; Hasselstrom J., Liu-Palmgren J., RasjoWraak G., 2002). По данным разных авторов (Иваничев Г. А., 1990; Holmstrom Е.В., Lindell J., Moritz U., 1992; Andersson H., Ejlertsson G., Leden I. et al., 1993; Travell J.G., Simons D.G., Simons L.S., 1999; Fagarasanu M., Kumar S., 2003), наиболее характерной локализацией мышечно-скелетной боли является шейно-плечевая область. Известно, что мышцы шеи и суставы шейного отдела позвоночника могут быть источниками цервикогенной головной боли (ЦГБ), а жалобы на ЦГБ являются наиболее частыми при обращении к врачу-неврологу, в том числе среди детей и подростков (Шток В.Н., 1987; Сафиуллина Ф. К., Хайбуллина Д. Х., Кочергина О. С. и др., 2000; Гойденко B.C., Козлов А. В., 2002; Зыков В. П., Ширеторова Д. Ч., Чучин М. Ю. и др., 2003; Новиков Ю. О., Галлямова А. Ф., Машкин М. В., 2003; Алексеев В. В., Кисель С. А., Яхно Н. Н. и др., 2004; Andersson Н., Ejlertsson G., Leden I. et al., 1993; Lainez M.J.A., 2005).

Несмотря на широкую распространенность миофасциального болевого синдрома (МФБС) среди детей и подростков, не уступающую таковой среди взрослых (Цой Е.В., Коровина Н. А., 2001; Bates Т., Grunwaldt Е., 1958; Travell J.G., Simons D.G., Simons L.S., 1999), проблема миофасциальной боли в детском и подростковом возрасте остается на сегодняшний день малоизученной. Несмотря на то, что у пациентов, перенесших родовую травму ШОП, одними из наиболее частых жалоб являются жалобы на боли в шее, ограничение движений головы, упорные головные боли (Ратнер А.Ю., 1985, 1990, 1994; Морозова Е. А., 1993, 2000), а при осмотре у большинства выявляется напряжение шейно-затылочных мышц, среди поздних неврологических осложнений натальной травмы ШОП проблема миофасциальной боли вообще не рассматривалась.

Немногочисленными также являются работы, посвященные нейрофизиологическим исследованиям больных с последствиями натальной травмы ШОП, в том числе пациентов с хроническими болевыми синдромами. По данным В. П. Рожкова (2001), в настоящее время неисследованной остается важная и перспективная область применения метода АСВП — выявление признаков дисфункции ствола мозга при нарушениях гемодинамики в вертебрально-базилярной системе и при хронических болевых синдромах.

Кроме того, отсутствуют патогенетически обоснованные схемы лечебно-профилактических мероприятий отдаленных последствий натальной цервикальной травмы.

Исходя из вышесказанного, является актуальным изучение проблемы миофасциальной боли у пациентов, перенесших натальную травму ШОП, для дальнейшей разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий и осуществления ранней профилактики МФБС как отдаленного последствия натальной цервикальной травмы.

Цель исследования: клинико-нейрофизиологическая оценка миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Выявление взаимосвязи между перенесенной натальной травмой шейного отдела позвоночника и развитием миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса в позднем резидуальном периоде.

2. Изучение клинических особенностей миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника.

3. Нейрофизиологическая оценка функционального состояния спинальных и супраспинальных структур у больных с натальной цервикальной травмой и миофасциальным болевым синдромом шеи и плечевого пояса.

4. Разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий миофасциального болевого синдрома у пациентов с натальной травмой шейного отдела позвоночника.

Научная новизна.

Выявлена взаимосвязь между перенесенной натальной травмой шейного отдела позвоночника и развитием миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса в позднем резидуальном периоде.

Впервые дана клинико-инструментальная характеристика миофасциального болевого синдрома и проведена комплексная нейрофизиологическая оценка спинальных и супраспинальных структур у больных с натальной цервикальной травмой.

Впервые проведено мультимодальное исследование афферентных систем, а также оценка спинальной и спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности у пациентов с натальной травмой шейного отдела позвоночника при наличии и отсутствии хронической ноцицептивной импульсации.

Выявлена роль дисфункции стволовых структур мозга в патогенезе миофасциального болевого синдрома у больных с натальной цервикальной травмой.

Практическая значимость.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий миофасциального болевого синдрома у пациентов с натальной травмой шейного отдела позвоночника, эффективность которого доказана инструментальными и нейрофизиологическими методами исследования.

Для определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур, в том числе антиноцицептивной системы супраспинального уровня, а также для оценки эффективности проводимой терапии рекомендовано использование методов регистрации вызванных потенциалов мозга (АСВП и ССВП), спино-бульбо-спинального и Н-рефлексов.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в практику работы детской городской поликлиники № 2 г. Казани, неврологического отделения республиканской клинической больницы № 3 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

— Республиканской научно-практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004);

— Международном конгрессе мануальной медицины (Москва, 2004);

— Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005);

— I Съезде физиологов СНГ (Сочи, Дагомыс, 2005);

— 7-ой Европейской конференции по заболеваниям позвоночника «EuroSpine 2005» (Барселона, Испания, 2005);

— Втором международном конгрессе по хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine — 2005» (Санкт-Петербург, 2005);

— IX и X Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004, 2005);

— научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2004,.

2005);

— межкафедральной конференции сотрудников кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии, детской неврологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миофасциальный болевой синдром у больных с натальной цервикальной травмой является смешанным по патогенезу и имеет характеристики соматогенной и, в большей степени, невропатической боли, о чем свидетельствуют результаты проведенных нейрофизиологических исследований, указывающие на нарушение функций афферентных систем и недостаточность антиноцицептивной системы супраспинального уровня.

2. Имеющаяся дисфункция сегментарного аппарата спинного мозга, обусловленная родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, ведет к возникновению дисбаланса восходящей проприоцепции, недостаточности антиноцицептивной системы супраспинального уровня и изменению нисходящего супрасегментарного контроля.

3. Лечение больных с отдаленными последствиями натальной цервикальной травмы, в том числе с хроническими болевыми синдромами, должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, учитывающим функциональное состояние спинальных и супраспинальных структур нервной системы. Нейрофизиологические методы исследования, включающие регистрацию коротколатентных акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов, а также спинальной и спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности являются адекватными для объективизации болевых синдромов и позволяют оценивать эффективность проводимой терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Поздний резидуальный период натальной травмы шейного отдела позвоночника характеризуется развитием миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса различной степени выраженности, в том числе более чем в 80% наблюдений — стойкого МФБС средней и тяжелой степени.

2. У больных с натальной цервикальной травмой при МФБС отмечаются более высокая степень болезненности миофасциальных триггерных пунктов и достоверно более низкий порог болевой чувствительности (р<0,01), что обусловлено функциональной несостоятельностью антиноцицептивной системы спинального и супраспинального уровней. В этой группе больных по сравнению с пациентами без родовой травмы чаще выявляются активные миофасциальные триггерные точки с регионарными и генерализованными мышечно-тоническими и вегетативными реакциями.

3. При МФБС у больных с натальной травмой шейного отдела позвоночника выявляются признаки дисфункции стволовых структур мозга преимущественно понто-мезэнцефального уровня, замедление проведения афферентной импульсации и синхронизация полисинаптической рефлекторной активности. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении функций афферентных систем, в том числе антиноцицептивной системы супраспинального уровня. Меньшее значение в патогенезе болевого синдрома у больных с натальной травмой имеет генератор патологически усиленного возбуждения в системе болевой чувствительности каудальной локализации.

4. МФБС у больных с натальной цервикальной травмой является патогенетически многокомпонентным и имеет характеристики соматогенных и невропатических болевых синдромов, что необходимо учитывать при лечении больных. Положительный терапевтический эффект достигается в результате применения патогенетически обоснованных схем терапевтических воздействий, о чем свидетельствуют проведенные в динамике клинико-инструментальные и нейрофизиологические исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с натальной цервикальной травмой с целью определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур, включая антиноцицептивную систему супраспинального уровня, а также для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется применение методов регистрации акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга, спино-бульбо-спинального и Нрефлексов. У пациентов с натальной цервикальнои травмой в связи с имеющимися предпосылками для развития хронических болевых синдромов, в том числе миофасциального болевого синдрома различной степени выраженности, необходимо осуществлять профилактику стойкого и тяжелого болевого синдрома в позднем резидуальном периоде. При выявлении нарушений акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга рекомендуется проводить лечебные мероприятия, направленные на коррекцию выявленной патологии, в частности, улучшение кровообращения в вертебрально-базилярной системе и активацию структур антиноцицептивной системы с применением методов рефлексотерапии.

3. Лечение миофасциального болевого синдрома у больных с натальной цервикальной травмой должно быть комплексным и включать следующие компоненты: активацию структур антиноцицептивной системы, устранение болезненных мышечных гипертонусов, нормализацию кровотока в вертебрально-базилярной системе, подавление синтеза и секреции альгогенов, коррекцию вегетативной дисфункции, психоэмоциональных расстройств и лечение сопутствующей патологии.