Диагностика остеодистрофий у больных с хронической почечной недостаточностью

В связи с увеличением продолжительности жизни и повышением внимания к качеству жизни современного человека остеопороз, как метаболическое заболевание скелета, стал одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения во всех развитых странах мира. Существующая классификация (Марова Е.И., 1998) разграничивает остеопороз на первичный, не обусловленный каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов, внешней среды, вредных привычек, и вторичный, включающий вышеперечисленные причины. Вторичные остеопорозы составляют менее 15% случаев остеопороза. По этиологии вторичный остеопороз подразделяют на эндокринный, лекарственный и вызванный разнообразными другими факторами, в том числе, заболеванием почек (Франке Ю. и др., 1995; Марова Е. И., 1998; Корнилов Н. В., 1999; Рожин-ская Л.Я., 2000).

Одновременно в последнее время изменились показатели заболеваемости и смертности у людей пожилого возраста. В частности, популяционный уровень заболевания почек у лиц в возрасте старше 60 лет превышает таковой у лиц молодого возраста в три раза. Неуклонно растет частота развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), и пожилые больные в возрасте старше 55 лет составляют быстро растущую долю страдающих уремией лиц в Российской Федерации, США, Европе и Австралии (Brunner F.P. et al., 1989; Geerlings W. et al., 1991). Кроме того, ХПН является исходом многих почечных заболеваний. Нередко отмечается развитие ХПН у лиц молодого возраста, что является причиной инвалидизации и смерти больных (Рябов С.И., 1997).

Изменения в скелете, возникающие при хронической почечной недостаточности, относятся к метаболическим остеопатиям. Ренальная остеодистрофия — это одно из наиболее частых осложнений уремии. Особое значение она приобретает при увеличении жизни больных, получающих гемодиализ (Рябов С.И.,.

1997). Естественная эволюция почечной остеодистрофии чаще всего завершается развитием тяжелого остеопороза, приводящего к переломам и в значительной степени отягощающего состояние больных. (Мазуренко С.О. и др., 2003).

Прижизненная неинвазивная диагностика и своевременная коррекция ре-нальной остеодистрофии и ее осложнений при совершенствовании методов заместительной терапии ХПН позволит обеспечить значительное снижение ин-теркуррентной заболеваемости и смертности больных с уремией (АЫшап J., 1996).

Цель исследования:

Целью исследования является улучшение диагностики остеодистрофий у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании комплекса лучевых методов исследования и сопоставление этих данных с показателями содержания маркеров костного метаболизма в крови.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить состояние костной минерализации как объективного показателя риска развития переломов при хронической почечной недостаточности у больных с различными сроками проведения гемодиализа на основании рентге-ностеоденситометрии скелета.

2. Оценить диагностические возможности ультразвуковой денситометрии при ренальной остеодистрофии.

3. Определить рентгенологические особенности остеодистрофии при хронической почечной недостаточности на фоне гемодиализа,.

4. Исследовать содержание в крови маркеров костного метаболизма (концентрации кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, уровень пара-тиреоидного гормона и остеокалыдана) у больных с хронической почечной недостаточностью в динамике проведения им гемодиализа и состояния костной минерализации.

Научная новизна.

Доказана необходимость комплексного использования рентгеностеоден.

— j ситометрии и рентгенографии скелета для оценки состояния скелета у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих заместительную гемодиализную терапию.

Показана эффективность рентгеновской остеоденситометрии в оценке минеральной плотности различных отделов скелета для определения риска развития переломов у больных с тяжелой уремией, получающих амбулаторный, программный гемодиализ. Впервые предложена методика использования ден-ситометрии в оценке состояния периимплантатной зоны (рацпредложение № 308, 1997). Определена роль ультразвуковой остеоденситометрии в выявлении остеопенического синдрома при развитии вторичного гиперпаратиреоза у этого контингента больных.

Получены новые данные о закономерностях изменения хрящевой ткани при тяжелой стадии хронической почечной недостаточности и уточнена рент-геносимеотика этого поражения. Впервые показано, что хрящевая ткань может изменяться как по типу доброкачественной гиперплазии, так и по типу деструктивных нарушений ее. Последнее может вызывать сдавление структурно измененного хряща и приводить к развитию межкостных анкилозов в тех сегментах скелета, где преобладает статическая нагрузка.

Выявлен характер взаимосвязи между содержанием маркеров костного обмена и состоянием костной минерализации. Доказано, что минеральная плотность костной ткани может снижаться при любой форме ренальной остео-дистрофии. С помощью комплексных исследований получены данные, которые доказывают, что наиболее часто остеопенический синдром развивается при адинамической костной болезни.

Обоснована целесообразность определения уровня остеокальцина в комплексной диагностике ренальных остеодистрофий, как специфического маркера костного метаболизма. Впервые проведена оценка динамики его изменения в крови больных с различными формами остеодистрофии и с разной степенью выраженности остеопенического синдрома при проведении гемодиализа.

Практическая значимость исследования.

Разработан новый алгоритм лучевой диагностики ренальной остеодистрофии у больных с тяжелой уремией, получающих гемодиализ.

Полученные нами новые сведения о возможностях различных лучевых методик диагностики ренальной остеодистрофии в сопоставлении с показателями минерального обмена в крови у больных с уремией, находящихся на лечении программным гемодиализом, позволяют оптимизировать выбор рациональных, ресурсосберегающих подходов в диагностике почечных остеодистрофии для подбора адекватной терапии осложнений хронической почечной недостаточности и коррекции нарушений, вызванных гемодиализом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ХПН, получающих гемодиализ, происходят сдвиги в гуморальном гомеостазе, приводящие к развитию структурных изменений костной ткани — почечной остеодистрофии.

2. Ренальная остеодистрофия характеризуется рядом симптомов, для не-инвазивного выявления которых требуется использование различных диагностических подходов. В частности, для оценки формы ренальной остеодистрофии необходимо исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, для оценки скорости и направленности метаболических сдвигов в костной ткани — определение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальцина. В целях прогнозирования риска возникновения переломов показано определение минеральной плотности костной ткани с помощью остеоденситометрии. Для выявления макроморфологических изменений костно-суставной системы и отложения кальция в мягких тканях целесообразно использовать рентгенографию кистей в прямой проекции, а также других отделов скелета по показаниям.

3. Гуморальные параметры костного метаболизма не отражают состояние скелета на момент исследования и должны оцениваться только с учетом их динамического изменения: диагностическая ценность этих показателей возрастает при сопоставлении с результатами лучевых методов исследования, в первую очередь — с рентгеновской остеоденситометрией и рентгенографией.

4. Остеопенический синдром развивается при любой форме почечной ос-теодистрофии. Наиболее часто он сопутствует адинамической костной болезни, реже всего — определяется при вторичном гиперпаратиреозе. В то же время, нормальные показатели концентрации паратиреоидного гормона не исключают развитие остеопении и остеопороза.

5. Макроморфологические изменения, возникающие в скелете вследствие развития ренальной остеодистрофии, могут быть выявлены только с помощью рентгенографии. Однако для оценки минеральной насыщенности костной ткани эта диагностика не является ранней в силу ограниченных возможностей визуальной интерпретации рентгенограмм.

Внедрение результатов в практику.

Результаты, полученные в ходе выполнения исследования, используются в практической деятельности отделения гемодиализа клиник Самарского государственного медицинского университета и отделения эндокринологии ММУ «Городская больница № 6» г. Самары. Материалы диссертации включены в программу преподавания лучевой диагностики на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики СамГМУ студентам 3 и 6 курсов лечебно-профилактического, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а также в программу преподавания рентгенологии на курсах усовершенствования и первичной специализации врачей-рентгенологов в рамках Института последипломного образования СамГМУ. Имеется рационализаторское предложение № 308 (1997).

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы представлены в материалах 7-ой Международной специализированной выставки: «Медицинская техника. Оборудование. Лекарственные препараты» (Самара, 2002), Всероссийской конференции: «Молодые ученые — медицине. Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003), Российского конгресса по остеопорозу (Москва, 2003), в материалах XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика — основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), в трудах 4-й Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), на V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» (Москва, 2004), в материалах докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2005» (Москва, 2005), в материалах XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Тольятти, 2005), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2006» (Москва, 2006), в материалах УШ Всероссийского съезда травматологов и ортопедов (Самара, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, 7 из них — в центральной печати. Имеется 1 рационализаторское предложение № 308 (1997).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

выводы.

1. По данным рентгеновской абсорбциометрии у больных с ХПН, получающих гемодиализ независимо от формы ренальной остеодистрофии, происходит снижение минеральной плотности костной ткани, что увеличивает риск возникновения переломов у этой группы больных в 2−3 раза по сравнению с популяци-онным уровнем. Учитывая, что показатели остеоденситометрии в поясничном отделе позвоночника часто завышены из-за обызвествления паравертебральных мягких тканей, более важным показателем, указывающим на развитие вторичного остеопороза, следует считать минеральную плотность шейки бедренной кости.

2. При адинамической костной болезни минеральная плотность костной ткани составила (М±а) по T-KpHTepmo=-2,39±0,83SD. При нормальном костном метаболизме или смешенной форме ренальной остеодистрофии Т-критерий = -2,18±1,02 SD. При вторичном гиперпаратиреозе Т-критерий =-1,58±1,1 SD. Таким образом, при адинамической костной болезни наблюдалась более выраженная деминерализация скелета, что указывает на максимальный риск возникновения переломов при этой форме ренальной остеодистрофии.

3. Показатели ультразвуковой остеоденситометрии пяточной кости умеренно коррелируют с результатами рентгеновской остеоденситометрией шейки бедра (i—0,5) и имеют слабую корреляционную связь с минеральной плотностью поясничного отдела позвоночника (г=-0,3). Поэтому использовать ультразвуковую денситометрию пяточной кости для оценки минеральной насыщенности костной ткани и риска развития переломов в других отделах скелета не корректно.

4. Изменения в скелете при ренальной остеодистрофии носят характер остео-хондропатии. Диагностика костных нарушений наиболее информативна при рентгенографии кистей. Поражения хрящевой ткани является характерным, но поздним рентгенологическим симптомом из-за особенностей визуализации хрящевой ткани только после отложения в ней кристаллов гидроапатита.

4. Изменение содержания маркеров костного метаболизма в крови является ранним показателем интенсивности костного обмена, но не отражает состояния костной ткани на момент исследования. Паратиреоидный гормон служит базовым показателем формы ренальной остеодистрофии. При уровне паратиреоидного гормона ниже 66 пг/мл развивается адинамическая костная болезнь. При концентрации паратгормона от 66 да 200 пг/мл возможно как нормальное состояние костной минерализации, так и развитие любой формы ренальной остеодистрофии. Повышение концентрации паратгормона более 200 пг/мл указывает на развитие вторичного гиперпаратиреоза. Концентрация ионов кальция и фосфора не специфична в оценке состояния костной ткани при различных формах почечной остеодистрофии. У больных ХПН уровень остеокальцина в крови повышен в 4,5−7 раз, и концентрация его возрастает прямо пропорционально росту уровня паратиреоидного гормона и снижению минеральной плотности костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных с ХПН, получающих амбулаторный программный гемодиализ, необходим комплексный подход в диагностике состояния скелета. В связи с этим предлагается алгоритм лучевой диагностики ренальной остеодистрофии у этой категории больных (рис. 48).

1. Для оценки риска возникновения переломов 1 раз в 2 года контролировать уровень минерализации скелета с помощью рентгеновской остеоденситометрии. При обнаружении хотя бы в одном из отделов скелета остеопении (Т-критерий < -1SD) начинать остеотропную терапию. Контроль за ее эффективностью осуществлять при помощи рентгеновской остеоденситометрии.

2. При значительных расхождениях в показателях остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости выполнять рентгеновские снимки для выявления врожденной или приобретенной патологии, влияющей на показания остеоденситометрии. При обнаружении рентгенологических признаков дистрофии межпозвонковых дисков следует проводить 1 раз в 2 года контрольную рентгенографию позвоночника в двух проекциях для выявления бессимптомных переломов позвонков и (или) развития их конкресценции.

3. При высоких показателях костного обмена (прежде всего повышении активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона и остеокальцина) один раз в год выполнять снимки кистей рук. По показаниям выполнять рентгенографии соответствующих отделов скелета для выявления изменений со стороны костно-суставного аппарата и хрящевой ткани.

4. Исследовать состояние метаболизма костной ткани, включающее помимо определения концентрации кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в крови, также определение уровней паратиреоидного гормона и остеокальцина каждые 3−6 мес.

5. Данные о динамическом состоянии костной ткани следует вносить в реестр обследования больных с почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, для назначения соответствующей терапии и решения вопроса о целесообразности почечной трансплантации данному пациенту с учетом прогноза риска переломов и оценки дальнейшего качества жизни больного.

Рис. 48. Алгоритм лучевой диагностики ренальной остеодистрофии.