Диагностика и профилактика остеопороза у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях

Проблема остеопороза наиболее актуальна у пожилых, так как по результатам эпидемиологических исследований его частота у лиц в возрасте 70 лет и старше превышает 70%. В то же время анализ литературы свидетельствует о запоздалой диагностике этого заболевания у большинства лиц этого возраста, особенно — проживающих в домах престарелых (в настоящее время их называют социальными учреждениями). • Это связано, в первую очередь, с отягощенностыо общего соматического состояния данной популяционной группы, заставляющей врачей акцентировать внимание на иные медицинские проблемы. Кроме того, низкая мобильность таких пациентов не позволяет проводить регулярные обследованияв специализированных центрах [61, 89, 159, 193, 196]. Поэтому, несмотря на усилия, которые прилагаются для выявления и лечения больных остеопорозом, даже: в экономически развитых странах пожилые люди, особенно находящиеся в социальных учреждениях, остаются без должного внимания [42, 52]. По данным Panneman M.J. с соавт. [142], среди госпитализированных в Нидерландах больных старческого. возраста с переломами различных локализаций лишь в 15% случаев выполнено обследование, направленное на выявление остеопороза. В то же время частота переломов среди лиц старших возрастных групп, находящихся: в домах престарелых, в 3−10 раз выше, чем в аналогичной возрастной группе общей популяции [36, 55].

Переломы, осложняя течение остеопороза, ухудшают качество жизни пациентов. Наиболее распространенны, патологические переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов (до 50% среди всех обследованных). На фоне уже существующих переломов многократно (в 2−8 раз) повышается риск новых переломов [110, 111, 176]. И хотя переломы тел позвонков имеют не столь тяжелые последствия, как переломы шейки бедра, тем не менее, развивающийся хронический болевой синдром и нарастающая за счет компрессии тел позвонков кифотическая деформация грудного отдела позвоночника резко снижают качество жизни и увеличивают смертность в последующие годы на 3060% [51, 56, 60, 83, 90, 91, 140].

Эти данные свидетельствуют о настоятельной необходимости своевременной диагностики и лечения остеопороза у пожилых лиц, в том числе — проживающих в социальных учреждениях.

Используемый в настоящее время для диагностики остеопороза метод DXA [109] осевого скелета затратен с финансовой точки зрения, не может применяться повсеместно (например, в скрининге остеопороза), о чем свидетельствуют многочисленные исследования, к тому же не лишен недостатков, снижающих точность измерения МПК [12, 59, 161, 191] .

Одной из причин этого является то, что в зоне исследования поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости у пожилых оказываются остеофиты, периартикулярные оссификаты, кальцинированная аорта и другие аналогичные источники ошибок измерения. В результате снижается чувствительность метода, что ведет к гиподиагностике остеопороза [81].

Поэтому продолжаются поиски новых технологий для неинвазивной оценки массы кости. Новый метод двухэнергетической рентгеновской и лазерной абсорбциометрии, DXL (DXA+Laser) дополняет двухэнергетическое рентгеновское сканирование пяточной кости устройством лазерного измерения толщины обследуемого участка, что позволяет повысить точность оценки массы костной ткани по сравнению с другими периферическими денситометрами.

Немаловажным преимуществом этого периферического денситометра является мобильность и невысокая стоимость, позволяющие использовать его как в скрининговых программах, так и делающие доступным это исследование для всех возрастных и социальных групп населения. Однако целесообразность применения новой технологии как в скрининговых программах, так и для диагностики остеопороза у лиц разного возраста и пола пока только обсуждается, что требует проведения сравнительной оценки эффективности использования DXA и DXL в различных популяционных группах.

По мнению многих исследователей, одной из ведущих причин развития остеопороза в старческом возрасте являются изменения метаболизма витамина Дз [34, 78, 84, 155, 156, 164, 200, 201]. Рядом авторов показано превалирование дефицита витамина Дз и нарушений его метаболизма среди обитателей социальных учреждений, по сравнению с людьми, живущими в обычных условиях. Например, в южных районах Турции дефицит витамина Д3 среди жителей домов престарелых достигает 54%, а в контрольной группе не превышает 28% [19]. Для трех штатов Австралии аналогичные цифры составили, соответственно, 45% и 22% [63]. Причем дефицит витамина Д3 у проживающих в социальных учреждениях не всегда связывают с недостаточностью инсоляции. Так, наибольшая частота дефицита витамина Дз среди лиц старческого возраста, находящихся в домах престарелых (до 97%), обнаружена в странах Ближнего Востока [16, 84, 163], тогда как в южных штатах США, характеризующихся аналогичным уровнем инсоляции, частота дефицита витамина Дз в данной социальной группе оказалась сравнительно небольшой (29%) [31].

По имеющимся данным, 82% всех переломов у пожилых лиц, страдающих остеопорозом, происходит на фоне выраженного дефицита витамина Д3 [175]. Однако некоторые авторы связывают высокий риск переломов в этой популяционной группе и с другими причинами. Например, несмотря на высокую частоту дефицита витамина Дз у афроамериканцев, риск переломов у них ниже, чем у североамериканских европеоидов. Это различие связывают с исходно более высокой МПК и другими генетически обусловленными факторами [17, 39, 58, 116].

Помимо дефицита витамина Д3, на массу костной ткани и число переломов оказывают влияние различные факторы риска. Это низкое или слишком высокое потребление протеинов с пищей, низкая масса тела, недостаток Са в пище и многие другие.

В различных популяционных группах одни и те же факторы оказывают разное влияние — от существенного до незначительного, поэтому оценка их роли в развитии остеопороза и возникновении переломов на его фоне имеет важное значение для разработки профилактических мероприятий, схем лечения, направленных не только на улучшение качества жизни, но и сокращение расходов на лечение. Последнее обстоятельство немаловажно, учитывая, что социальные учреждения находятся на содержании государства.

Получение сведений, касающихся распространенности и выраженности дефицита витамина Д3 у пожилых пациентов и лиц, проживающих в социальных учреждениях, необходимо для выбора фармакологических препаратов, которые позволят с наибольшей эффективностью проводить профилактику остеопороза и возникновения переломов на его фоне.

В России подобные исследования даже в общей популяции очень немногочисленны. Отсутствуют сведения о роли дефицита витамина Д3 в развитии остеопороза и переломов на его фоне у лиц старших возрастных групп, тем более проживающих в домах престарелых.

Таким образом, вопросы диагностики остеопороза, выявления факторов риска и прогнозирования переломов у лиц старших возрастных групп, особенно находящихся в социальных учреждениях, остаются во многом нерешенными. Учитывая тенденцию к увеличению в обществе лиц пожилого возраста, необходимо создание системы своевременной диагностики остеопороза и профилактики переломов, происходящих на его фоне. Конечной целью этих мероприятий является не только улучшение качества жизни, но и сокращение затрат общества на содержание пожилых в социальных учреждениях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка диагностического алгоритма, направленного на своевременное выявление остеопороза и профилактику переломов на его фоне у лиц, проживающих в социальных учреждениях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную оценку эффективности использования технологии DXA и DXL для выявления остеопороза у лиц старших возрастных групп.

2. Определить диагностическую значимость технологий DXA и DXL для прогноза риска развития переломов тел позвонков у больных остеопорозом старших возрастных групп.

3. Изучить распространенность дефицита витамина Д3 и нарушений гомеостаза кальция у лиц, проживающих в социальном учреждении.

4. Оценить роль дефицита витамина Д3 и других факторов риска в развитии остеопороза у лиц, проживающих в социальном учреждении.

5. Оценить роль дефицита витамина Д3 и других факторов риска в возникновении переломов тел позвонков у больных остеопорозом, проживающих в социальном учреждении.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Клинический, лучевые (рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, денситометрия аксиального и периферического отделов скелета), биохимический, статистический.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведенное исследование доказало высокую точность метода DXL пяточной кости при выявлении больных остеопорозом и его большую прогностическую ценность по отношению к переломам тел позвонков в старших возрастных группах.

Показано, что DXL пяточной кости у лиц старших возрастных групп по своей точности не уступает двухэнергетической рентгеновской денситометрии осевого скелета, а по чувствительности — превосходит ее.

Доказана целесообразность дополнения DXA осевого скелета денситометрией пяточной кости с использованием метода DXL, что повышает точность и прогностическую ценность обследования, направленного на выявление остеопороза и прогнозирование переломов тел позвонков. '.

Выявлена высокая распространенность остеопороза и переломов тел позвонков на его фоне среди лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.

Впервые обнаружена крайне высокая частота остеопороза у мужчин в возрасте 51−70 лет, намного превышающая таковую у женщин аналогичной возрастной группы, проживающих в социальном учреждении.

Выявлена высокая частота дефицита витамина Дз (нарушений гомеостаза Са и метаболических расстройств у лиц, проживающих в социальных учреждениях.

Доказано, что одной из ведущих причин распространенности остеопороза и переломов на его фоне у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях, являются дефицит, нарушения метаболизма витамина Дз и гомеостаза Са.

Показано, что важную роль в развитии остеопороза и переломов на его фоне у лиц, проживающих в социальных учреждениях, могут играть метаболические расстройства, приводящие к снижению массы тела, развитию гипопротеинемии, гипогликемии, гипохолестеринемии, гиперкреатининемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработан алгоритм обследования лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях, включающий использование нового метода DXL пяточной кости и учет ведущих для данного контингента факторов риска развития остеопороза и переломов на его фоне.

2. Показано, что DXL пяточной кости может применяться для выявления остеопороза в изученной популяционной группе как скрининговый метод благодаря его высокой чувствительности и мобильности прибора, а также как самостоятельный метод диагностики — ввиду достаточной точности и прогностической значимости.

3. Определены дискриминационные уровни для DXA осевого скелета и DXL пяточной кости, позволяющие с наибольшей точностью прогнозировать переломы тел позвонков в изученной популяционной группе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Двухэнергетическая рентгеновская и лазерная денситометрия пяточной кости является сравнительно недорогим высокоточным методом оценки массы костной ткани и прогнозирования переломов на фоне остеопороза у лиц старших возрастных групп, который может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с DXA осевого скелета.

2. Дефицит витамина Д3 и метаболические расстройства являются факторами риска развития остеопороза и возникновения переломов на его фоне у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.

ВЫВОДЫ.

1. Метод двухэнергетической рентгеновской и лазерной абсорбциометрия пяточной кости обладает высокой чувствительностью и точностью в оценке МПК, риска переломов тел позвонков и может использоваться как при скрининговых исследованиях, так и установлении диагноза остеопороза у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.

2. Распространенность остеопороза и частота переломов тел позвонков у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях, существенно превышает общепопуляционные показатели.

3. Распространенность остеопороза в возрастной группе 51−70 лет у мужчин намного выше, чем у женщин, проживающих в социальных учреждениях.

4. Дефицит, нарушения метаболизма витамина Дз и гомеостаза Саведущие причины высокой частоты остеопороза и переломов тел позвонков у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.

5. Факторами риска остеопороза и переломов тел позвонков на его фоне у лиц старших возрастных групп являются метаболические расстройства, сопровождающиеся снижением веса тела, развитием гипопротеинемии, гипохолестеринемии, гипогликемии и гиперкреатинемии.

6. Устранение нарушений метаболизма витамина Д3, гомеостаза Са и коррекция метаболических расстройств являются необходимым условием профилактики и лечения остеопороза, переломов тел позвонков у лиц старших возрастных групп, проживающих в социальных учреждениях.