Научное обеспечение реализации эпидемиологической и санитарно-гигиенической составляющих содержания санитарной охраны территории

Актуальность проблемы.

В современных условиях в связи с распространением в мире новых эпидемиологических и санитарно-гигиенических (токсикологических) угроз здоровью населения актуальной стала разработка новых концептуальных основ санитарной охраны территории, ее нормативно-методического обеспечения. В работах Г. Г. Онищенко с соавт. [54, 56] на основе анализа современных эпидемиологических, социально-экономических и геополитических реалий сформулирована общая концепция о расширении содержания и формирования новых принципов санитарной охраны территорий, дифференцированы два функциональных направления ее осуществления: эпидемиологическое и санитарно-гигиеническое, определены аспекты нормативно-методического их закрепления при пересмотре и принятии Международных медико-санитарных правил (2005 г.), далее ММСП (2005 г.). Эпидемиологическое направление составляют надзор и контроль за инфекционными болезнями. Санитарно-гигиеническое направление предусматривает контроль за массовыми неинфекционными болезнями (отравлениями).

В единстве эпидемиологического и санитарно-гигиенического направлений определено содержание санитарной охраны территории в статье 30 закона Российской Федерации от 12.03.99 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Согласно этой статьи санитарная охрана направлена на предупреждение заноса на территорию Российской Федерации и распространения на территории Российской Федерации инфекционных болезней, представляющих опасность для населения, ввоза, в том числе с товарами и грузами, на территорию Российской Федерации и последующей реализации товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека. Вместе с тем на уровне подзаконных актов в рамках санитарно-эпидемиологических правил, касающихся санитарной охраны территории Российской Федерации, вопрос относительно контроля товаров и грузов не был в достаточной степени разработан и нормативно закреплен.

С вступлением в силу 15 июня 2007 г. ММСП (2005 г.) в международную практику вводится алгоритм интегральной оценки чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, выступающих в качестве объекта глобального надзора. В содержание данного понятия включены пересмотренная номенклатура инфекционных болезней (прежде всего новых), требующих неотложного уведомления Всемирной организации здравоохранения, а также другие угрозы здоровью населения, в том числе санитарно-гигиенического порядка, ассоциируемые, также как инфекционные болезни, с чрезвычайными ситуациями санитарно-эпидемиологического характера, инициирующими нарушения международных сообщений.

В диссертационных работах, выполненных в последние годы в области санитарной охраны территорий [67, 88, 98], акцент сделан на эпидемиологическую составляющую. Вместе с тем отсутствовали нормативно-методические документы по расширению функционального спектра санитарной охраны территории Российской Федерации. Устарела номенклатура инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации. Не были в достаточной степени разработаны научные основы реализации на подзаконном уровне части статьи 30 вышеуказанного закона, касающейся санитарно-карантинных мероприятий в отношении товаров и грузов. Отсутствуют исследования, в которых органично были бы рассмотрены все угрозы, определяющие современное содержание санитарной охраны территории, в том числе её санитарно-гигиеническая составляющая, а также мероприятия по противодействию этим угрозам в соответствии с новыми ММСП (2005 г.) и вышеуказанным законом Российской Федерации.

В связи с этим наибольшую актуальность приобретает научное обоснование реализации современной концепции санитарной охраны территории и совершенствование нормативно-методической базы её осуществления.

Цель работы — совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации на основе научного обоснования реализации ее нового содержания, включающего эпидемиологическую и санитарно-гигиеническую составляющие.

Задачи исследования:

1. Анализ становления и развития санитарной охраны территории.

2. Оценка влияния социально-экономических факторов на содержание санитарной охраны территории в современных условиях.

3. Анализ нормативно-методического обеспечения современных функциональных направлений санитарной охраны территорий.

4. Анализ состояния проблемы санитарной охраны в части, касающейся расширения эпидемиологической составляющей и санитарно-карантинного контроля товаров и грузов, и разработка мер по его совершенствованию.

5. Рассмотрение нормативного обеспечения санитарной охраны территории в связи с предстоящим присоединением Российской Федерации к Всемирной торговой организации.

6. Гармонизация с ММСП (2005 г.) нормативных требований к мероприятиям по профилактике опасных инфекционных (паразитарных) болезней, связанных с туристическими маршрутами.

Научная новизна работы.

Выделен новый, четвертый этап в развитии содержания санитарной охраны, характеризующийся расширением содержания санитарной охраны, формированием унифицированного объекта надзора и контроля, интегрирующего все опасности (эпидемиологического, санитарно-гигиенического, экологического порядка), способные привести к нарушениям в международных сообщениях. В соответствии с ММСП (2005 г.) таким объектом является чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, или применительно к Российской Федерации — чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Получены новые данные, отражающие структуру процессов, влияющих на формирование современного содержания санитарной охраны, включающую глобализацию инфекционных процессов, миграционной активности, внешнеторговых связей, стихийных бедствий и катастроф, антропогенного воздействия на среду обитания, экстремистской деятельности.

Впервые научно обоснованы конкретные меры по реализации на территории Российской Федерации нового содержания и функционального назначения санитарной охраны: расширение номенклатуры инфекционных болезнейвключение мероприятий в отношении товаров и грузов, потенциально опасных для здоровья человека, в комплекс мер по санитарно-карантинному контролюноменклатура указанных товаров и грузовперечень мер в отношении товаров и грузов, требующих проведения санитарно-карантинного контроля.

Практическая значимость.

Результаты исследований нашли отражение в документах, подготовленных с участием автора диссертации:

Санитарно-эпидемиологические правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации» СП 3.4.2318−08 (утверждены и введены в действие с 1 мая 2008 года постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 22 января 2008 года № 3. Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 3 апреля 2008 года, регистрационный № 11 459. С учетом дополнения № 1 — СП 3.4.2366−08 — утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Г. Г. Онищенко от 25 апреля 2008 года № 29);

Санитарные правила и нормы «Санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых Государств» (утв. Решением Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ от 3 июня 2005 г.);

Программа подготовки специалистов Роспотребнадзора по Международным медико-санитарным правилам (2005 г.) и санитарной охране территории Российской Федерации (утв. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 01.11.2007 г.). По Программе с участием автора исследования подготовлены специалисты противочумных учреждений и Управлений Роспотребнадзора по субъектам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определен 4-й этап развития содержания санитарной охраны, характеризующийся такими признаками, как санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях.

2. В комплекс мер по санитарно-карантинному контролю включены мероприятия в отношении товаров и грузов, содержащих потенциально опасные биологические, химические и радиоактивные компоненты, способные вызвать массовые неинфекционные заболевания (отравления).

3. Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации служит риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и введение в связи с этим ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях РосНИПЧИ «Микроб» «Итоги и перспективы фундаментальных и прикладных исследований в институте «Микроб» (Саратов, 2004, 2005, 2006, 2009), семинаре по санитарной охране территории Российской Федерации от завоза и распространения железнодорожным транспортом особо опасных инфекционных болезней (Иркутск, 2006), научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2007), на VIII Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках Содружества Независимых Государств» (Саратов, 2007).

Публикации.

Основные результаты диссертации изложены: в 16 опубликованных работах, в том числе 7 — в изданиях, рекомендуемых ВАК России.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований (включающих описание материалов и методов исследований), заключения, выводов, приложения. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включает 36 рисунков и 16 таблиц. Список цитированной литературы содержит 165 работ.

ВЫВОДЫ.

1. Выделен новый, четвертый этап в развитии содержания санитарной охраны, характеризующийся как санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях.

2. В качестве интегрированного объекта санитарной охраны на территории Российской Федерации научно обоснована, определена, и нормативно закреплена «чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения», означающая экстраординарное событие санитарно-эпидемиологического характера, представляющее риск для здоровья населения при распространении на территории страны и требующее скоординированных на межведомственном уровне ответных мер.

3. Получены новые данные, подтверждающие значимость малярии для национального эпидемиологического надзора и обоснованность включения ее в список нозологических форм, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, несмотря на отсутствие малярии в списке Приложения 2 ММСП (2005 г.).

4. Для большинства вновь возникающих инфекционных болезней с неопределенной фоновой клинической картиной характерно их распространение как нозокомиальных нозологических форм с достаточно частым вовлечением в эпидемический процесс медицинского персонала, что показано на модели ТОРС.

5. Научно обоснована и регламентирована процедура пропуска товаров и грузов через государственную границу по признаку потенциальной опасности возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, имеющей международное значение.

6. Критерием принадлежности мероприятий санитарно-гигиенического (токсикологического) порядка к сфере санитарной охраны территории Российской Федерации является риск возникновения чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и введение, в связи с этим, ограничительных (запретительных) мер в отношении трансграничных перевозок.

7. Требования к мероприятиям по профилактике инфекционных болезней, связанных с туристическими маршрутами, в целом обеспечены законодательством в области защиты прав потребителей, конкретизированы с учетом положений ММСП (2005 г.) в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.4.2318−08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Анализ спектра и направленности развития принципов и содержания санитарной охраны территории России и стран мирового сообщества, в том числе в новейшей истории, позволил нам расширить формулировку сущности этапов ее становления, сделанную ранее [98], и выделить четвертый этап в развитии ее содержания, проходившем как совершенствование комплекса государственных и межгосударственных мер. Таким образом, определено четыре этапа, характеризующихся определенными приоритетами и ключевыми словами:

— санитарная охрана национальных границ, направленная на недопущение трансграничного завоза карантинных инфекционных болезней (1-й этап);

— санитарная охрана национальных границ на основе глобального партнерства, направленного на недопущение трансграничного завоза и вывоза карантинных инфекционных болезней (2-й этап);

— санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве предупредительной составляющей — предотвращение распространения карантинных инфекционных болезней на эндемичных территориях и за их пределами на основе эпидемиологического надзора, зависящим от состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней (3-й этап);

— санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях (4-й этап).

На современном этапе санитарная охрана территории на международном уровне обозначилась как междисциплинарная, межведомственная область научных знаний и практического здравоохранения, органично включающая в себя две составляющие: эпидемиологическую и санитарно-гигиеническую. Эпидемиологическая составляющая достаточно хорошо разработана и представляет собой круг инфекций и комплекс мероприятий санитарно-карантинного контроля, направленный на предотвращение их заноса и распространения. С санитарно-гигиенической составляющей связан риск возникновения массовых неинфекционных болезней (отравлений), ассоциируемых с чрезвычайными ситуациями в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения международного значения. Ранее товары и грузы контролировались только на предмет их контаминации возбудителями карантинных инфекционных болезней.

Логически связующим звеном контрольных мероприятий эпидемиологического и санитарно-гигиенического порядка в рамках санитарной охраны территорий является наличие в арсенале в одном и другом случае запретительных ответных мер на чрезвычайные ситуации, имеющих негативные социально-экономические последствия для международных сообщений. Минимизировать эти негативные последствия призваны ММСП (2005 г.).

Наряду с указанными мероприятиями в настоящее время осуществляется санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение транспортных средств, санитарно-эпидемиологическая проработка маршрутов международных поездок, подготовка турагенств и туроператоров.

Расширение содержания санитарной охраны территорий на международном и национальном уровнях в современных условиях происходит под влиянием глобализационных процессов эпидемиологического, социально-экономического и геополитического порядка. На основе комплексного исследования современного спектра эпидемиологических и санитарно-гигиенических предпосылок для формирования нового содержания санитарной охраны территорий получены новые данные, отражающие структуру таких процессов, включающих глобализацию инфекционных процессов, миграционной активности, внешнеторговых связей, стихийных бедствий и катастроф, антропогенного воздействия на среду обитания, экстремистской деятельности.

В конце XX века позицию «вновь возвратившейся» инфекции по праву заняла малярия, встав в один ряд с туберкулезом и СПИД по распространенности и наносимому экономическому ущербу. Анализ официальных данных ВОЗ показал перманентный рост заболеваемости малярией в мире в период 19 642 006 гг. с максимальным среднегодовым ростом в 1981;1990 гг. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости малярией в Российской Федерации в последние годы, неблагоприятная ситуация по малярии в мире, высокие показатели международных связей со странами, неблагополучными по малярии, сохраняют риск завозов малярии в нашу страну. Это обосновало необходимость включения малярии в перечень инфекционных болезней, представляющих чрезвычайную ситуацию в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации (Приложение 1 к Санитарно-эпидемиологическим правилам «Санитарная охрана территории Российской Федерации» СП 3.4.2318 — 08).

На устойчивую тенденцию появления новых инфекционных болезней ориентированы ММСП (2005 г.), и прежде всего приложение 2, в котором регламентирован алгоритм верификации чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. В период эпидемии ТОРС (2003 г.) наиболее ярко было показано проявление вновь возникающих инфекционных болезней как в значительной степени нозокомиальных, что усиливает значимость противоэпидемической готовности учреждений лечебно-профилактической сети. Полученные в процессе исследований данные относительно вновь возникающих инфекционных болезней были использованы при разработке Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318 — 08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации», предусматривающих формирование настороженности медицинского персонала в отношении Чрезвычайных ситуаций в рамках санитарной охраны территории Российской Федерации, готовности к Чрезвычайным ситуациям при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора, санитарно-гигиенического мониторинга, контроля контаминаций окружающей среды.

Анализ характера внешнеэкономической деятельности Российской Федерации, касающейся санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны (конъюнктура импортируемых товаров), показал, что в современный период отмечается значительное возрастание объемов импортируемых товаров и грузов в Российскую Федерацию, в динамике которых за период 1997;2008 гг. установлена тенденция: у-62,0−252,2, согласно которой произошел рост в 4,1 раза. Преобладают поставки из стран дальнего зарубежья, однако внешнеторговый оборот России с промышленно развитыми странами составляет менее половины суммарного товарооборота с внешним миром. Наибольший объем перевозок грузов в международном сообщении связан с железнодорожным и морским транспортом. Структура импорта России более чем на 20% представлена продовольствием и товарами широкого потребления, требующими проведения санитарно-карантинного контроля.

Анализ материалов, касающихся санитарно-гигиенической составляющей санитарной охраны территории Российской Федерации, позволил подтвердить необходимость обязательного санитарно-карантинного контроля товаров и грузов в рамках всего спектра содержания санитарно-гигиенической составляющей, унифицирования требований и алгоритма его проведения, включающего надзор и контроль транспортных средств, долабораторную санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно-гигиенические и токсикологические лабораторные исследования, и нормативно закрепить это положение в Санитарно-эпидемиологических правилах «Санитарная охрана территории Российской Федерации» СП 3.4.2318−08 (далее — СП 3.4.2318 — 08). Данный документ явился практическим внедрением сформулированной в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (статья 30) санитарно-гигиенической составляющей санитарной охраны территории, касающейся товаров и грузов, способных вызвать ЧС и нарушить международные сообщения.

Одним из вопросов обеспечения санитарной охраны территории Российской Федерации при внедрении ММСП (2005 г.) является эпидемиологическое обеспечение туристических маршрутов. Корректировка требований к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим туроператорскую и турагентскую деятельность, с учетом требований ММСП (2005 г.), заключается в расширении объема информирования лиц, совершающих международные поездки, включающего предупреждение о всех рисках для здоровья по маршруту следования, связанных с инфекционными (паразитарными) болезнями, могущими повлечь негативные последствия для санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны.

В связи с подачей Россией в 1995 г. заявки о вступлении во Всемирную торговую организацию (ВТО) актуальным является вопрос гармонизации с требованиями Соглашений ВТО национальной нормативной базы в области санитарной охраны. В рамках данного исследования проведен анализ требований.

Соглашений ВТО, относящихся к области здравоохранения, и необходимости учета их при переработке документов в области санитарной охраны, предусмотренных в плане Координационного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации по обеспечению гармонизации национальной нормативно-методической базы с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) (утвержден Руководителем Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 25 июня 2007 г.). Анализ показал, что приведение нормативно-методической базы Российской Федерации в области санитарной охраны в соответствие с ММСП (2005 г.) не приведет к противоречию с требованиями Соглашений ВТО.