Неинвазивная масочная вентиляция легких при тупой травме грудной клетки

Актуальность работы В последние годы отмечается значительный рост травматизма, особенно дорожно-транспортного, что определяет появление большого числа пострадавших с тяжелыми травматическими повреждениями вообще и повреждениями грудной клетки в частности. В мирное время травмы груди занимают третье место по распространенности [42]. В общей структуре травматизма торакальная травма составляет около 25% [35], причем на долю закрытых повреждений приходится до 98% [17]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, инфузионно-трансфузиоппой терапии, применение современных методов искусственной вентиляции легких, летальность при тяжелых сочетанных травмах груди остается высокой и достигает 35−45% [13], а при сочетанных травмах груди, сопровождающихся шоком — 63−68% [47]. Количество контузионпых повреждений легких при закрытой травме груди мирного времени колеблется от 15 до 88% [5].

Ведущее значение в развитии осложнений и летальных исходов принадлежит тяжелым прогрессирующим респираторным нарушениям, поэтому поиск методов борьбы с расстройствами дыхания является важнейшим звеном патогенетической терапии больных с закрытой травмой груди [30]. При явлениях ОДН у больных с тупой травмой грудной клетки необходимо применение ИВЛ, которая является в этих случаях жизнеспасающей процедурой.

Однако ИВЛ через эндотрахеальную трубку, как и любой другой метод лечения, имеет свои побочные эффекты и осложнения. Во-первых, это механические повреждения верхних дыхательных путей. Они могут быть результатом как интубации (длительные попытки интубации с повреждением слизистой оболочки и даже всех слоев дыхательных путей), так и нахождения эндотрахеальной трубки (те же повреждения в точке контакта с эндотрахеальной трубкой или манжеткой). Во-вторых, это высокий риск нозокомиальных инфекций. Наличие эндотрахеальной трубки значительно повышает риск нозокомиальных инфекций, особенно вентилятор-ассоциированных пневмоний и синуситов. В-третьих, проведение ИВЛ связано с дискомфортом и болью, которые могут вызываться эндотрахеальной трубкой, и необходимостью медикаментозной седации.

Поэтому в последние годы, с появлением современных дыхательных аппаратов, а также новых комфортных масок, отмечается возобновление интереса к методу неинвазивной масочной респираторной поддержки, который лишен вышеперечисленных недостатков.

Использование простого, нетравматичного метода масочной вентиляции легких позволяет у ряда больных с ОДН избежать интубации трахеи и ИВЛ через интубационную трубку, а следовательно, и связанных с ними осложнений [20].

В настоящее время в доступной нам литературе имеются только отдельные разрозненные исследования о применении HMBJI у больных с ОДН при тупой травме груди. Большинство работ посвящено профилактическому применению масочной вентиляции у больных с множественными переломами ребер без ОДН или при компенсированной ОДН [49, 77, 134]. Нами найдено только 3 исследования, касающихся применения и эффектов CPAP и PSV при декомпенсации ОДН у больных с травмой грудной клетки [105, 120, 184]. Нет однозначных заключений по эффективности HMBJI в коррекции дыхательной недостаточности у больных с гипоксемией, не разработаны четкие показания к ее применению и прогностические критерии успешности масочной вентиляции у больных с тупой травмой грудной клетки.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острой дыхательной недостаточностью при тупой травме грудной клетки путем применения метода неинвазивной масочной респираторной поддержки.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели внешнего дыхания, кровообращения и газообмена у больных с тупой травмой грудной клетки.

2. Изучить влияние неинвазивной респираторной поддержки на течение острой дыхательной недостаточности с учетом объективных исследований внешнего дыхания, газообмена, гемодинамики.

3. Обосновать целесообразность применения при острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой грудной клетки метода неинвазивной масочной респираторной поддержки.

4. Выявить прогностические факторы неэффективности неинвазивной масочной вентиляции и выработать критерии отбора больных для проведения неинвазивной респираторной поддержки.

Научная новизна Обоснована возможность применения метода неинвазивной масочной респираторной поддержки у больных с декомпенсированной острой дыхательной недостаточностью, возникшей в результате ушиба легких при тупой травме груди. Доказана эффективность неинвазивной масочной вентиляции легких в коррекции дыхательных нарушений и целесообразность ее применения как способа избежать осложнений эндотрахеальной интубации с последующей ИВЛ. Установлено снижение количества осложнений, трахеостомий, летальности, длительности респираторной поддержки и периода пребывания в отделении реаниматологии при сравнении с такими же больными, которым проводили ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Впервые выявлены и оценены прогностические критерии неэффективности неинвазивной масочной вентиляции при тупой травме грудной клетки.

Практическая значимость работы Больным с декомпенсированной острой дыхательной недостаточностью вследствие ушиба легких при тупой травме груди в 67,7% случаев можно обеспечить эффективную респираторную поддержку неинвазивной масочной вентиляцией и избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи и проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Доказана безопасность и эффективность применения неинвазивной масочной вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточностью вследствие ушиба легких при тяжелой тупой травме грудной клетки. Неинвазивиая масочная вентиляция легких устраняет гипоксемию, улучшает биомеханические свойства легких, обеспечивает адекватное внешнее дыхание, не нарушая гемодинамики. При включении в комплекс лечебных мероприятий неинвазивной масочной вентиляции значимо улучшаются результаты лечения больных: снижается количество осложнений, связанных с эндотрахеальной интубацией и ИВЛсокращаются сроки леченияснижается летальность. Прогностические критерии неэффективности НМВЛ позволяют определить дополнительные противопоказания к этому методу лечения у больных с тупой травмой груди, а также критерии отбора больных — кандидатов для проведения масочной вентиляции. Полученные данные позволяют проводить целенаправленную, рациональную терапию острой дыхательной недостаточности у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки различного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острая дыхательная недостаточность, развивающаяся у больных с ушибами легких, характеризуется прежде всего артериальной гипоксемией. Показанием к началу респираторной поддержки в этой группе пострадавших служит критическое снижение артериальной оксигенации.

2. Применение неинвазивной масочной вентиляции при острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой грудной клетки в большей части случаев способствует улучшению легочной функции и разрешению острой дыхательной недостаточности, при этом у большей части больных удается избежать эндотрахеальной интубации и инвазивной ИВЛ.

3. Включение неинвазивной масочной вентиляции легких в комплексное лечение острой дыхательной недостаточности у больных с ушибами легких позволяет уменьшить количество связанных с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ осложнений, сократить сроки лечения больных и снизить летальность.

4. Случаи неэффективности неинвазивной масочной вентиляции легких могут быть с большой долей вероятности предсказаны по исходному состоянию больных.

Реализация полученных данных Неинвазивная масочная вентиляция легких успешно применяется в комплексном лечении пострадавших с тупой травмой грудной клетки в отделении реаниматологии № 18 АРЦ ГКБ им. С. П. Боткина. Результаты исследования используются в учебном процессе в ГУ НИИ Общей Реаниматологии РАМН.

Апробация работы Основные результаты исследований по теме диссертации доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8−12.04.2002) — Ш Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, поддержка» (Москва, 7−9.10.2002) — Международной конференции, посвященной 50-летию 1-й Всесоюзной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия» (Москва, 1315.11.2002) — Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 13−14.11.2003), а также на заседании Ученого совета ГУ НИИ Общей Реаниматологии РАМН 20 сентября 2005 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, описания полученных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 49 отечественных и 140 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 19 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Острая дыхательная недостаточность у больных с ушибами легких вследствие тупой травмы грудной клетки характеризуется снижением оксигенации артериальной крови при нормальных или незначительно повышенных цифрах РаСОг. При этом тахипноэ наблюдается не у всех больных, более характерны тахикардия, одышка, а также резко сниженные компенсаторные возможности системы дыхания.

2. Применение неинвазивной масочной вентиляции легких у больных с декомпенсированной острой дыхательной недостаточностью, возникшей в результате тупой травмы грудной клетки и ушиба легких, в 67,7% случаев позволило добиться разрешения острой дыхательной недостаточности без эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

3. Неинвазивная масочная вентиляция легких в режиме CPAP+PSV у большей части больных основной группы улучшила показатели оксигенации артериальной кровирост РаОг с 57,47 до 86,57 мм рт.ст. за первые 2 часа ее проведения (р<0,01) и в дальнейшем стабилизация на нормальном уровне, начиная с 1-х сутокповышение индекса оксигенации с 178,5 до 219,5 за первые 2 часа вентиляции (р<0,01) с последующим ростом до 3-х суток в процессе неинвазивной вентиляции. При этом отмечены ликвидация тахикардии, нормализация частоты дыхания и повышение жизненной емкости легких. Отрицательного влияния неинвазивной масочной вентиляции легких на показатели центральной гемодинамики не отмечено.

4. Применение неинвазивной масочной вентиляции у больных с ушибами легких позволило уменьшить количество связанных с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ осложнений (прежде всего — вторичных пневмоний, частота которых снизилась с 64% в контрольной группе до 25,8% в группе НМВЛ, р<0,005) и вследствие этого снизить продолжительность респираторной поддержки (с 14,8 сут. до 6,5 сут., р<0,01), длительность пребывания больных в отделении реаниматологии (с 20,6 сут. до 12,1 сут., р<0,01) и летальность (с 44% до 9,7%, р<0,005).

5. Прогностическими факторами неэффективности неинвазивной масочной вентиляции легких у больных с тупой травмой грудной клетки перед началом неинвазивной вентиляции являются:

• нарастание тяжести по шкале APACHE II в динамике по сравнению с показателями на момент поступления в отделение реаниматологии;

• тяжесть по шкале APACHE II на момент начала НМВЛ>10 баллов;

• низкие резервные возможности системы органов дыхания: ЖЕЛ<10 мл/кг, ЖЕЛ/ДО<1,7;

• артериальная гипертензия — АД средн.>110 мм рт.ст.;

•гиперкапния;

• ацидоз смешанной венозной крови.

Неинвазивная масочная вентиляция эффективна у больных, тяжесть состояния которых по APACHE II на момент начала НМВЛ не превышает 10 баллов, не имеющих артериальной гипертензии, гиперкапнии и ацидоза и сохранивших более высокие резервные возможности системы дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Неинвазивная масочная вентиляция легких может с успехом применяться у больных с ТТГ. НМВЛ применима для гемодинамически стабильных, способных к сотрудничеству пациентов без нарушения разделительной функции гортани, способных эффективно откашливать мокроту. Непременным условием применения НМВЛ является ясное сознание больного.

2. В случаях двойных переломов ребер, сопровождающихся значительной флотацией реберного фрагмента и тяжелым ушибом легких, масочная вентиляция малоперспективна. Больные с большими флотирующими сегментами должны быть переведены на ИВЛ через эндотрахеальную трубку с применением медикаментозных седативных препаратов и миорелаксантов.

3. Проведение масочной вентиляции у больных с хроническим алкоголизмом затруднительно, поскольку эти больные склонны к развитию острых психозов, делающих невозможным использование маски.

4. Носовая маска является наиболее комфортной. У больных с выраженным диспноэ может применяться лицевая маска. Возможно использовать комбинацию лицевой и носовой масок в таком сочетании: носовая — в дневное время суток, лицевая — на ночь.

5. В первые часы и дни вспомогательная масочная вентиляция легких должна проводиться в постоянном режиме. Далее после постепенного снижения респираторной поддержки в соответствии со степенью клинического улучшения рекомендуется переход на НМВЛ сеансами по несколько часов в день вплоть до полной ее отмены.

6. Больные во время проведения НМВЛ должны питаться дробно, небольшими порциями, полужидкой пищей. Для уменьшения риска регургитации головной конец кровати приподнимается на 45 градусов в течение периода проведения НМВЛ.

7. При принятии решения о начале масочной вентиляции необходимо учитывать прогностические факторы неэффективности НМВЛ. Неинвазивная масочная вентиляция эффективна у больных с тяжестью состояния по APACHE П на момент начала НМВЛ<10 баллов, не имеющих артериальной гипертензии, гиперкапнии и ацидоза и сохранивших более высокие резервные возможности системы дыхания.

8. Для предотвращения бронхиальной обструкции большим количеством мокроты у больных во время проведения НМВЛ необходимо предпринимать меры поулучшению дренажной функции бронхов, стимуляции кашля и адекватному обезболиванию, а также использовать санационные фибробронхоскопии.

9. Первые сутки проведения НМВЛ являются решающим периодом, определяющим ее эффективность. При проведении НМВЛ у больных с ОДН, возникшей в результате тупой травмы груди, имеются «критические» периоды — сразу после наложения маски и в течение 4−12-го часа ее проведения. В этот период больной должен находиться под особо тщательным контролем. При стабильном улучшении показателей дыхания в течение суток можно с большой долей уверенности утверждать, что НМВЛ будет эффективной.