Клиническое течение и терапия псориаза в сочетании с хроническими вирусными гепатитами

Актуальность проблемы Псориаз является одним из самых распространенных кожных заболеваний, занимает одно из первых мест в структуре кожной патологии, встречается повсеместно, с колебаниями в популяции от 0,1 до 22% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля — 5% (Мордовцев В.Н. и др., 1991; МошкаловА.В. и соавт., 1995; Скрипкин Ю. К. и соавт., 1999; Elder J.T., et ai., 1994; Finzi A.E., Yibelli E., 1991; Cribier В., et al., 2002). Актуальность изучения, медицинская и социальная значимость этого хронического дерматоза обусловлена ростом заболеваемости в детском возрасте, поражением лиц наиболее активного трудоспособного возраста, увеличением числа осложненных, тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, артропатической, эритродермической), резистентностью к традиционной терапии (Шарапова Г. Я., 1989; Довжан-скийС.И., УтцС.Р., 1992; Гришко Т. Н. и соавт., 1992; Скрипкин Ю. К., 1996; Шахмейстер И. Я., 1998; Tagami Н., 1993; Elder J.T., et al., 1994; Barker В., 1998; Christophers E., 1997; Finlay A.Y., 1997).

Установлено, что патологический процесс при псориазе носит полиорганный характер, при этом изменения возникают не только со стороны кожного покрова, но и опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (Довжан-скийС.И., УтцС.Р., 1992; Скрипкин Ю. К., Кубаиова А. А., Мордовцев В. Н., 1995; Шахмейстер И. Я. и соавт., 1998; Roenigk H.H.Jr., Callen J.P., et al., 1999). В свою очередь функциональные и органические заболевания внутренних органов способствуют утяжелению течения дерматозов (Скрипкин Ю.К., Лезвин-скаяЕ.М., 1989; Матусевич C.JI. и соавт., 2000; Cather J., Menter А., 2002). Различные соматические, инфекционные и инвазионные заболевания, по данным многих авторов, способствуют возникновению и более тяжелому течению ряда дерматозов, в том числе и псориаза (Матусевич, 1989; Скрипкин Ю. К., Лезвин-ская Е.М., 1989., Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., 2003).

Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, в мире умирает до 2 млн. человек. Серьезную тревогу вызывают большое количество хронических вирусных гепатитов: в 2001 г. зарегистрировано свыше 68 тыс. человек с впервые установленным диагнозом. По экспертным оценкам, ВГС в половине случаев заканчивается циррозом и раком печени (Шахгильдян И.В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г., 2003). Хронические парентеральные вирусные гепатиты в структуре заболеваемости населения имеют значительный удельный вес и чаще наблюдаются в наиболее активной возрастной группе населения, как, впрочем, и псориаз. Изучается роль хронической HCV инфекции как причинного фактора у больных псориазом, у которых частота обнаружения маркеров HCV (анти-HCV, HCV-PHK) варьирует от 7,6 до 10,1% и статистически достоверно (р < 0,05) превышает среднепопуляционную. Анализ публикаций последнего десятилетия свидетельствует, что некоторые исследователи рассматривают хроническую HCV инфекцию у данного контингента больных в качестве сопутствующего заболевания (ChonelaE., Abeldano A., PanettJ., et al., 1996), другие относят ее к одному из вероятных триггерных факторов при псориазе (Yumamoto Т., Katayama I., Nishioka К., 1995).

В мировой литературе обсуждается эффективность и большое количество осложнений современной терапии псориаза — от развития неспецифических воспалительных и дегенеративных процессов до онкогенного риска, что требует поиска новых препаратов в кохмплексном лечении псориаза (Liem W.H., 1995; Nataraj A, et al., 1995; Gollnick H.P., 1996; Zachariae H., et al., 1997).

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о важной и в то же время недостаточно выясненной роли гепатотропных вирусов как возможного триг-герного фактора в развитии псориаза. Следовательно, изучение особенностей течения и клинической картины, а также принципов комплексной терапии больных псориазом в сочетании с хроническими парентеральными вирусными гепатитами является весьма актуальным. цель исследования: выявить особенности течения и клинической картины псориаза в сочетании, с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, разработать алгоритм обследования и тактику лечения больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность гепатотропных вирусов у больных псориазом.

2. Выявить особенности течения и клинической картины псориаза у больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами.

3. Разработать алгоритм обследования и схему лечения больных псориазом при сочетании с хроническими вирусными гепатитами.

4. Изучить динамику клинических проявлений псориаза в зависимости от проводимой терапии.

Научная новизна:

1. Впервые определено, что распространенность гепатотропных вирусов у больных псориазом составляет 37,3%, что свидетельствует о необходимости расширения спектра обследования данной категории пациентов.

2. Впервые установлены особенности клинического течения псориаза на фоне хронических вирусных гепатитов, характеризующиеся доминированием тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, артропатической, эритродермической), что свидетельствует о негативном влиянии хронических вирусных гепатитов на показатели тяжести и активности псориаза, указывает на необходимость их лечения.

3. Разработан алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на наличие вирусных гепатитов, предусматривающий взаимодействие между врачами дерматологами и инфекционистами и способствующий ранней диагностике и своевременному лечению данной сочетанной патологии.

4. Разработана схема лечения больных псориазом при сочетании с хроническими вирусным гепатитами, позволяющая ускорить регресс псориа-тических высыпаний, удлинить сроки ремиссии.

Практическая значимость:

1. Определение клинических особенностей течения псориаза с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами позволяет сформировать группу пациентов, подлежащих обследованию на маркеры вирусных гепатитов, что дает возможность адекватного лечения псориаза у больных с сопутствующими вирусными гепатитами, снижая риск развития необратимых изменений в печени.

2. Разработан алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на поражение печени вирусной этиологии, позволяющий выявить вирусный гепатит и определить дальнейшую тактику ведения этих больных.

3. Разработан и внедрен метод комплексной терапии псориаза, ассоциированного с хроническим вирусным гепатитом, с включением в схему традиционной терапии урсофалька, вобэнзима и салсоколлина, позволяющий добиться ускорения регресса псориатических высыпаний, удлинить сроки ремиссии, улучшить течение заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных псориазом отмечается высокая распространенность гепато-тропных вирусов.

2. Псориаз при сочетании с хроническими вирусными гепатитами характеризуется ранним дебютом дерматоза, частыми, без выраженной сезонности обострениями, доминированием экссудативного варианта.

3. Применение урсофалька, вобэнзима и салсоколлина в комплексной терапии больных псориазом с сопутствующими вирусными гепатитами, повышает эффективность терапии, ускоряет регресс высыпаний, удлиняет сроки ремиссии.

4. Алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на наличие хронических вирусных гепатитов, включающий биохимические показатели функционального состояния печени, определение маркеров парентеральных вирусных гепатитов в сыворотке крови, консультацию инфекциониста (гепатолога, терапевта), позволяет своевременно выявить и провести адекватную терапию сочетанной патологии, снизить риск развития необратимых изменений со стороны печени.

Внедрение в клиническую практику По результатам исследования издано учебно-методическое пособие для врачей «Псориаз и хронические воспалительные диффузные заболевания печени». Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы факультетской клиники кожных и венерических болезней Иркутского государственного медицинского университета, кожных отделений и дерматологических кабинетов Иркутского областного и городского кожно-венерологического диспансера, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых ГИУВ (Иркутск, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Улан-Удэ, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), на научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам дерматовенерологии (Улан-Батор, 2003), а также на ежегодных итоговых научных конференциях Иркутского государственного медицинского университета, заседаниях Иркутского отделения Российского общества дерматовенерологов, областных и городских научно-практических конференциях дерматовенерологов, инфекционистов (2003;2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 11 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы включает 133 отечественных и 80 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. В результате исследования у 37,3% больных псориазом обнаружены маркеры парентеральных вирусных гепатитов. Маркеры гепатита В обнаружены у 22,4% пациентов, маркеры гепатита С — у 11,2%, сочетание В, С и D гепатита составило 3,7%. Маркеры ВГВ обнаруживались в 2 раза чаще, чем ВГС. При этом у мужчин маркеры парентеральных вирусных гепатитов выявлялись в 1,7 раз чаще, чем у женщин.

2. Псориаз при сочетании с HBV-, HCV-инфекцией протекает торпидно, с частыми обострениями, выраженными субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, чувства стягивания, болезненности в области высыпаний, высоким индексом PASI (47,4), преобладанием тяжелых форм (экс-судативной, пустулезной, эритродермической, артропатической).

3. Применение урсофалька, вобэнзима и салсоколлина в комплексной терапии больных псориазом, ассоциированным с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, способствует ускорению регресса псориа-тических высыпаний, достоверному снижению индекса PASI в 6,7 раз, увеличению в 2,8 раза числа пациентов с длительностью ремиссии более 12 месяцев.

4. Высокая частота выявления HBV-, HCV-инфекции у больных псориазом обосновывает целесообразность включения в план обследования определение маркеров парентеральных вирусных гепатитов и проведение лечения с учетом активности и тяжести выявленной сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных псориазом при наличии изменений биохимических показателей функционального состояния печени, патологии печени, выявленной при УЗИ, рекомендовано обследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов.

2. В комплексную терапию больных псориазом, с выявленными вирусными гепатитами целесообразно включение урсофалька, вобензима и салсокол-лина (амбулаторно), что позволяет добиться удлинения ремиссии, снижения показателя индекса PAS1, улучшения биохимических показателей функционального состояния печени, и значительно улучшает течение и прогноз псориаза. ,.