Нарушения в системе гемостаза при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести

Актуальность темы

:

Тромбогеморрагические осложнения являются постоянным спутником любой акушерско-гинекологической патологии, в том числе и гестоза, и во многом определяют течение и исход беременности и родов. Тромбогеморрагические и нетромботические проявления критических состояний в акушерстве являются следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и другой патологии гемостаза (Татлок Р.К., 1992; Зайнулина М. С., Мозговая Е. В., 1998; Репина М. А., Корзо Т. М., 1998; Ветров В. В., 2001; Макацария А. Д., Бицадзе В. О., 2001; Глухова Т. Н. с соавт., 2002; Макацария А. Д. с соавт., 2006; Roberts J.M., 1998; Heilmann L. et al., 2004; Holthe M.R. et al., 2005; Spaanderman M.E. et al., 2005).

Особую значимость имеют вопросы верификации гестоза, являющегося наиболее распространенным и тяжелым осложнением беременности, в патогенезе которого ведущую роль играют нарушения в системе гемостаза.

Частота гестоза по материалам официальной статистики увеличилась, несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработку новых методов профилактики и лечения этого осложнения. беременности, и составляет 20−59% (Кулаков В.И., Мурашко J1.E., 1998; Токова 3.3., Фролова О. Г., 1998; Медвинский И. Д. с соавт., 1999; Гонцов А. А., 2001; Пасмаи Н. М., 2001; Савельева Г. М., 2005). Рост частоты гестоза объясняется с одной стороны улучшением диагностики ранних, доклинических форм, с другой — увеличением числа беременных группы высокого риска по развитию данного осложнения, неблагоприятными социальными факторами, недостаточным и нерациональным питанием, несоблюдением рекомендаций врача (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Гонцов А. А., 2001).

По данным ряда исследователей (Кустаров В.Н., Линде В. А., 2000) возросла частота сочетанных гестозов, которая достигает 70−85%. Для сочетанных гестозов характерны ранние клинические проявления и более тяжелое течение, при этом обычно преобладают симптомы экстрагенитального заболевания, на фоне которого развился гестоз. В настоящее время наблюдается существенный рост тяжелых и атипичных форм гестоза (Стрижова Н.В. с соавт., 1998; Медвинский И. Д. с соавт., 1999; Степанова Р. Н., 2001; Сидорова И. С. с соавт., 2006). При этом необходимо отметить важную особенность, что течение современных гестозов часто характеризуется несовпадением клинической картины с истинной тяжестью патологии (Гонцов А.А., 2001). Так, в последние годы выявляется тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической картиной, что на практике часто приводит к недооценке тяжести состояния пациентки, недостаточному объему профилактических и лечебных мероприятий и развитию осложнений (Стрижаков А.Н., Мусаев З. М., 1998; Савельева Г. М., 2005; Сидорова И. С. с соавт., 2006). По данным З. З. Токовой, О. Г. Фроловой (1998), З. Х. Узденовой (2000), С. П. Синчихина с соавторами (2002) в последнее время наблюдается значительный процент гестозов у юных женщин.

Гестозы приводят к увеличению частоты невынашивания беременности, гипоксии, гипотрофии плода, преждевременной отслойке плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде, повышенной частоте оперативных родоразрешений (Василенко JI.B., Лернер JI.A., 1999).

Актуальность проблемы обусловлена также серьезными последствиями перенесенного гестоза. Так, у большинства женщин формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, нарушения зрения, коагуляционные, обменные, эндокринные нарушения (Кулаков В.И., Мурашко JI.E., 1998; Симанов И. В., Шалина Р. И., 2004).

Несмотря на многочисленные исследования патогенетических механизмов развития гестоза и появление новых методов лечения данного осложнения, он продолжает занимать одно из ведущих место среди причин материнской смертности (Токова 3.3., Фролова О. Г., 1998, 2005; Габелова К. А., 1999; Савельева Г. М., 2005; Сапахиева Г. С., Понукалина Е. В., 2006; Сидорова И. С. с соавт., 2006; Суханова Л. П., Токова 3.3., 2006; Roberts J.M., 1998; Cisse С.Т. et al., 2004). Так, удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10% до 20% (Габелова К.А., 1999; Медвинский И. Д. с соавт., 2000), а среди причин материнской смертности по России гестоз стоит на II месте после кровотечений (Стрижаков А.Н., 2000; Гонцов А. А., 2001; Савельева Г. М., 2005; Сидорова И. С. с соавт., 2006; Суханова Л. П., Токова 3.3., 2006). Г. Г. Мустафина с соавторами (2000) отмечают высокую частоту материнской смертности у юных беременных по причине тяжелого гестоза.

Данный вид патологии представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных (Башмакова Н.В. с соавт., 1998; Медвинский И. Д. с соавт., 1999; Савельева Г. М., 2005; Мухина Т. В., Какорина Е. П., 2005; Яковлева Т. В., 2005; Салахиева Г. С., Понукалина Е. В., 2006; Cisse С.Т. et al., 2004; Withagen M.I. et al., 2005).

Высокая частота гестоза, тяжесть его клинических проявлений, лидирующая роль в структуре причин материнской смертности и перинатальных потерь при отсутствии его эффективной профилактики и коррекции определяют актуальность темы (Антонова О.П., 1989; Пасман Н. М., 1996; Пасман Н. М. с соавт., 1998; Савельева Г. М., 2005).

Своевременная диагностика, адекватная оценка степени тяжести гестоза и рациональная терапия, основанная на понимании основных механизмов патогенеза, выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода и срока родоразрешения позволят предотвратить развитие тяжелых форм гестоза, в значительной степени снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность при данной патологии (Кулаков В.И., Мурашко Л. Е., 1998; Репина М. А. с соавт., 1998; Кустаров В. Н., Линде В. А., 2000; Сидорова И. С. с соавт., 2006).

Данная проблема продолжает оставаться актуальной, поэтому имеющиеся трудности в современной системной диагностике и коррекции патологии гемостаза — ведущего звена патогенеза гестоза, диктуют необходимость на новом методическом уровне определить пути своевременного выявления и терапии этого тяжелого осложнения.

Цель исследования:

Изучить изменения гемостаза у беременных с гестозом различной степени тяжести, оптимизировать диагностику и контролируемую терапию гестоза.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и системы фибринолиза у беременных с нормальным течением гестационного процесса и при гестозе.

2. Выявить особенности изменений в системе гемостаза у беременных с различной степенью тяжести гестоза. п.

3. Провести анализ корреляционной связи между изменением показателей системы гемостаза и клиническими симптомами гестоза.

4. Определить клинико-диагностические критерии тяжести состояния и эффективности проводимой медикаментозной терапии при беременности, осложненной гестозом.

Научная новизна:

Впервые на основе определения количественного уровеня молекулярных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза — фактора Виллебранда (ФВ), Р-тромбоглобулина (Р-ТГ), 4-пластиночного фактора (4-ПФ), содержания конечного продукта свертывания крови и фибринолиза — D-димера, документировано нарастание тромбогенного потенциала сосудистой стенки, активация клеточного звена и системы фибринолиза при физиологической беременности. Выявлены признаки прогрессирующего повреждения сосудистой стенки, снижения ее тромборезистентности, внутрисосудистой активации, потребления и разрушения тромбоцитов, а также активации, а затем истощения фибринолитической активности при нарастании тяжести гестоза.

Впервые на основе количественного измерения молекулярных маркеров тромбинемии — комплекса тромбин-антитромбин III (ТАТ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме, показано, что при физиологической беременности происходит достоверное увеличение содержания указанных показателей, свидетельствующее о повышении коагуляционной активности и тромбинемии. При гестозе выявлено прогрессирование гиперкоагуляции и нарастание тромбинемии, что характерно для хронического или подострого ДВС-синдрома. Показано, что тяжесть клинических проявлений у больных с гестозом имеет корреляционную связь с выраженностью тромбинемии.

Практическая значимость:

Результаты исследования, отражающие динамику содержания наиболее важных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и системы фибринолиза при беременности, осложненной гестозом, сформировали дополнительные клинико-диагностические критерии оценки тяжести состояния и выбора тактики ведения больных указанной группы.

В ходе проведенного исследования разработан и предложен к практическому применению комплекс современных, высокоинформативных диагностических тестов для оценки эффективности патогенетической и коррекционно-заместителыюй терапии гестоза, имеющих максимальную аналитическую и клиническую значимость для данной категории пациентов.

На основании полученных данных апробирован и адаптирован к клинической практике набор лабораторных тестов для формирования группы высокого риска неблагоприятного течения гестоза и исхода беременности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У здоровых беременных происходит достоверное повышение содержания молекулярных маркеров активации первичного (ФВ, (3-ТГ, 4-ПФ), вторичного гемостаза и системы фибринолиза (ТАТ, РФМК, D-димер) при снижении активности физиологических антикоагулянтов (AT III, ПС).

2. У больных с гестозом имеет место прогрессирующее увеличение уровня молекулярных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного (ФВ, (3-ТГ, 4-ПФ), коагуляционного и фибринолитического (ТАТ, РФМК, D-димер) звеньев системы гемостаза на фоне значительного угнетения активности физиологических антикоагулянтов (AT III, ПС), причем степень выраженности указанных изменений находится в корреляционной зависимости от степени тяжести гестоза.

3. У беременных с гестозом имеет место взаимосвязь между уровнем молекулярных маркеров активации системы гемостаза и динамикой клинических проявлений на фоне медикаментозной коррекции, что дает возможность на основе этих показателей осуществлять лабораторный контроль эффективности проводимой терапии.

выводы.

1. В конце третьего триместра физиологической беременности выявляются выраженные изменения в системе гемостаза: повышение тромбогенного потенциала сосудистой стенки (по ФВ), активация тромбоцитов (по 4-ПФ, ТГ, индексам агрегации), снижение активности естественных антикоагулянтов (AT III и ПС), а также тромбинемия (по РФМК, ТАТ, D-димеру).

2. При развитии гестоза у беременных происходит значительное увеличение уровня молекулярных маркеров активации как сосудисто-тромбоцитарного (ФВ, Р-ТГ, 4-ПФ), так и коагуляционного (ТАТ, РФМК) звеньев системы гемостаза, а также системы фибринолиза (D-димер), причем степень выраженности указанных изменений возрастает при увеличении тяжести гестоза.

3. Для гестоза средней и тяжелой степени характерны прогрессирующие изменения: активация тромбоцитов и усиление их деструкции (по росту индексов агрегации, повышению Р-ТГ и 4-ПФ), повреждение эндотелия (по нарастанию ФВ), гиперкоагуляция (по АПТВ, ПТ, гиперфибриногенемии), тромбинемия и реактивный гиперфибринолиз (по увеличению ТАТ, РФМК, D-димера), угнетение активности естественных антикоагулянтов (AT III, ПС).

4. Наличие зависимости между уровнем молекулярных маркеров активации системы гемостаза у беременных с гестозом (4-ПФ, Р-ТГ, ФВ, ТАТ, РФМК, D-димер) и развитием клинических проявлений на фоне медикаментозной коррекции позволяет осуществлять динамический лабораторный контроль эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценку тяжести состояния и выбор тактики ведения больных с гестозом следует проводить, исследуя молекулярные маркеры 4-ПФ, р-ТГ, ФВ и D-димер: прогрессирующее их нарастание свидетельствует об утяжелении гестоза.

2. Для определения эффективности терапии гестоза необходимо учитывать динамику показателей сосудисто-тромбоцитарного (спонтанная агрегация тромбоцитов, Р-ТГ, 4-ПФ, ФВ), коагуляционного (АПТВ, ПТ, ТАТ, РФМК, AT III и ПС) звеньев гемостаза и системы фибринолиза (ХНа-зависимый фибринолиз, D-димер): тенденция к нормализации указанных показателей свидетельствует о правильно подобранном лечении.

3. Превышение рядом показателей нормальных значений в 1,3 раза и более: агрегационной активности тромбоцитов, содержания Р-ТГ, 4-ПФ, ФВ, комплекса ТАТ и D-димера, времени ХНа-зависимого фибринолиза, а также прогрессирующее угнетение активности AT III и ПС, следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак в отношении тяжелого течения гестоза, высокого риска развития толерантности к медикаментозной терапии, вероятности досрочного родоразрешения и тяжелого состояния плода.

4. Полученные данные по нарушениям в системе гемостаза при беременности, осложненной гестозом, рекомендуется использовать для определения тактики ведения и лечения больных в отделениях патологии беременных и женских консультациях.