Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

Актуальность проблемы. За последние 10−20 лет отмечен рост заболеваемости острым холециститом. В настоящее время это наиболее распространенная ургентная хирургическая патология. Количество больных острым холециститом пожилого и старческого возраста неуклонно растет. Им свойственно особенно раннее и быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке желчного пузыря. На долю деструктивных форм острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста приходится 60−68% [4, 156, 249].

Современные достижения хирургии, широкое внедрение новых диагностических и лечебных технологий практически не повлияли на результаты лечения деструктивного холецистита у больных старше 60 лет. Послеоперационная летальность у пациентов с деструктивным холециститом старше 60 лет остается стабильно высокой, составляя более 20% и достигает у больных старше 80 лет 40−50%. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 44,4% [146, 175]. Основными причинами столь высокой летальности, а также большого количества послеоперационных осложнений, являются частое атипичное и бессимптомное течение деструктивного холецистита у данной категории пациентов вплоть до развития перитонитавысокий процент осложненного течения деструктивного холецистита у пожилых и стариков, наличие различных сопутствующих заболеваний, во многом усугубляющих общее состояние больных. Сопутствующие заболевания выявляются у 93% данного контингента больных [131, 143].

За последние годы вопросы лечения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста неоднократно обсуждались на различных конференциях и съездах. Однако до настоящего времени имеются нерешенные проблемы, а по ряду вопросов до сих пор не существует единой определенной позиции.

Вопрос о тактике хирурга при лечении деструктивного холецистита у больных старше 60 лет остается до настоящего времени спорным. Не достигнуто единства взглядов на показания к оперативному лечению, крайне разноречивы суждения о сроках оперативного вмешательства. Ряд авторов [13] предлагают купировать острый приступ холецистита с помощью консервативных мероприятий. Однако у 80% больных консервативная терапия оказывается неэффективной, и вынужденные операции выполняются на фоне уже развившихся осложнений и в условиях декомпенсации сниженных функциональных резервов организма. Имеется ряд авторов [4], рекомендующих оперировать больных с острым холециститом в экстренном порядке без каких либо попыток консервативной терапии. Они утверждают, что увлечение консервативной терапией увеличивает количество осложненных форм. Немаловажную роль в снижении послеоперационных осложнений и летальных исходов играют выбор оптимального объема и вида оперативного вмешательства, а также выбор вида анестезиологического пособия. Однако и этот вопрос до настоящего времени полностью не изучен и дискутируется [149].

Таким образом, в настоящее время не существует единого взгляда на хирургическую тактику при деструктивном холецистите у больных старше 60 лет. Разработка программного подхода при лечении данного контингента больных с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса у каждого конкретного пациента представляется актуальной.

Цель исследования. Разработать рациональную хирургическую тактику лечения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, которая позволит снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с деструктивным холециститом пожилого и старческого возраста;

2. Определить индивидуализированные показания к выбору вида и объема оперативных вмешательств при лечении деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести физического состояния больных, формы деструктивного холецистита, его осложнений и характера сопутствующей патологии;

3. Разработать наиболее целесообразные виды анестезиологических пособий при оперативном лечении деструктивного холецистита у больных старше 60 лет с учетом объема оперативного вмешательства, тяжести физического состояния больных и характера сопутствующей патологии;

4. Определить показания к выполнению и выбору вида отсроченных радикальных оперативных вмешательств на 2-м этапе, а у больных с остающимся высоким операционным риском способы реабилитации.

Научная новизна исследования. Впервые на основании анализа причин послеоперационных осложнений и летальных исходов при лечении больных с деструктивным холециститом старше 60 лет разработана индивидуализированная тактика лечения с учетом формы деструктивного холецистита, вида осложнений, характера сопутствующей патологии и тяжести физического состояния данного контингента больных. Обоснованы принципы преди послеоперационного ведения данного контингента больных, изучен характер послеоперационных осложнений и летальных исходов, определены показания к выполнению радикальных операций на 2-м этапе. С учетом тяжести общего состояния больных, объема оперативного вмешательства и характера сопутствующей патологии, разработаны выбор вида анестезиологического пособия при оперативном лечении деструктивного холецистита у больных старше 60 лет. При выполнении минилапаротомических холецистэктомий для лучшего доступа к элементам гепатодуоденальной связки применялся, разработанный в клинике ранорасширитель (патент на полезную модель № 45 613 МПК7 А 61 В17/02, 27.05.2005. БИМП№ 15 2005 г.).

Практическая значимость работы. Разработаны индивидуализированные принципы тактики лечения деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Даны конкретные рекомендации сроков и видов оперативных вмешательств, выбора вида анестезиологического пособия, а также принципов ведения послеоперационного периода. Полученные данные могут иметь существенное значение для практической хирургии, так как позволят снизить количество осложнений как интратак и послеоперационных осложнений и летальных исходов у данного контингента больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все больные с деструктивным холециститом старше 60 лет подлежат экстренному оперативному вмешательству, за исключением пациентов с плотным полным перивезикальным инфильтратом, которым проводится комплексная консервативная терапия.

2. При выборе объема и вида оперативного вмешательства необходим обязательный учет степени тяжести физического состояния, формы и вида осложнений деструктивного холецистита, а также характера сопутствующей патологии.

3. Больным с деструктивным холециститом старше 60 лет и тяжестью физического состояния 1-Ш показаны паллиативные оперативные вмешательства при развитии синдрома механической желтухи и острого панкреатита. Остальным пациентам необходимо выполнить один из видов радикальных оперативных вмешательств.

4. При IV степени тяжести физического состояния больным лишь при распространенном перитоните показана лапаротомическая холецистэктомия. Остальным показаны только паллиативные оперативные вмешательства.

Внедрение в практику. Научные выводы и практические рекомендации используются в работе хирургических отделений клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа, хирургических отделений Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, хирургических отделениях клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии г. Владикавказа, в хирургических отделениях г. Грозный.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 полезная модель.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов (2001 г., г. Владикавказ) — на межрегиональной научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (2002 г., г. Владикавказ) — на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (2003 г., г. Кисловодск) — на межрегиональной научно-практической конференции хирургов, травматологов, анестезиологов «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (2003 г., г. Владикавказ) — на межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (2005 г., г. Владикавказ) — на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (2005 г., г. Ростов-на-Дону).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, хирургии факультета последипломного образования, общей и факультетской хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии (май 2005 г., г. Владикавказ).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 17 рисунками.

Список литературы

включает 273 источника, 184 отечественных, 89 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее частыми факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов при лечении деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста являются выполнение радикальных оперативных вмешательств у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, неоправданное расширение объема оперативного вмешательства, а так же выбор вида оперативного вмешательства и вида анестезиологического пособия без учета осложнений деструктивного холецистита, характера сопутствующей патологии, и тяжести физического состояния больных.

2. При лечении больных с деструктивным холециститом старше 60 лет с тяжестью физического состояния 1-Ш показаниями к выполнению паллиативных оперативных вмешательств являются сопутствующий синдром механической желтухи и сопутствующий острый панкреатит, остальным необходимо выполнить один из видов радикальных оперативных вмешательств, выбор которого зависит от формы деструктивного холецистита, его осложнений, изменений в гепатодуоденальной зоне, и характера сопутствующей патологии.

3. При лечении больных с деструктивным холециститом старше 60 лет с тяжестью физического состояния IV наличие распространенного перитонита является показанием к выполнению лапаротомической холецистэктомии, остальным больным необходимо выполнить один из видов паллиативных оперативных вмешательств. Это позволило снизить число послеоперационных осложнений с59,8% до 26,1% и летальных исходов с 8,5% до 1,3%.

4. С учетом тяжести общего состояния больных, объема оперативного вмешательства и характера сопутствующей патологии при лечении больных с деструктивным холециститом старше 60 лет разработаны наиболее целесообразные виды анестезиологического пособия, которые обеспечивали минимальные проблемы как в пери-, так и в ближайшем послеоперационном периодах и позволили снизить послеоперационную летальность.

5. В отсроченном периоде после паллиативных оперативных вмешательств у больных с сохраняющимся высоким операционно-анестезиологическим риском необходимо выполнять чресфистульную санацию желчного пузыря. Остальным больным показано выполнение одного из видов радикальных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При неясной клинической картине после общего осмотра, рутинных общеклинических методов диагностики, обязательного сонографического исследования гепатопанкреатодуоденальной зоны для верификации деструктивного холецистита, а также для уточнения характера осложнений необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Подтвержденный на диагностической лапароскопии плотный полный перивезикальный инфильтрат является показанием к комплексной консервативной терапии до полного разрешения инфильтрата (от 7−14 суток) с обязательным динамическим лабораторным и сонографическим контролем, для исключения абсцедирования инфильтрата.

2. При диагностированном деструктивном холецистите, осложненном распространенным перитонитом, не зависимости от степени тяжести физического состояния, необходимо выполнять лапаротомическую холецистэктомию, при необходимости после короткой (до 2 часов) предоперационной подготовки.

3. При подтвержденном деструктивном холецистите больным с тяжестью физического состояния 1-Ш необходимо выполнить один из видов холецистэктомий в экстренном порядке (лапаротомические, лапароскопические, минилапаротомические холдецистэктомии). Исключение составляют больные с сопутствующим острым панкреатитом и синдромом механической желтухи, им необходимо выполнить паллиативное оперативное вмешательство (холецистостомию). Больным с тяжестью физического состояния IV необходимо также выполнить паллиативное оперативное вмешательство, исключение составляют только больные с распространенным перитонитом.