Патогенетическая обоснованность и эффективность хирургических методов в лечении нормотензивной глаукомы

На современном этапе развития офтальмологии проблема частичной или полной, потери зрения в, результате прогрессирования глаукоматозного процесса не утратила своей актуальности.

Первичная инвалидность по глаукоме в России в-среднем составляет около 12−15% (Либман E.G., 2005), что заставляет рассматривать задачу предупреждения слепоты от глаукомы не только' с медицинских, но и социально-экономических позиций.

Среди разнообразия форм* глаукомы следует признать глаукому с нормальным уровнемвнутриглазного давления, наименее изученной и наиболее неопределенной в отношении диагностикилечения и* прогноза сохранения зрительных функций. Объясняется это, прежде всего недостаточностью знаний о причинах прогрессирующей атрофии зрительного нерва и ухудшения поля, зрения. Согласно1 статистике отмечается значительное увеличение частоты нормотензивной глаукомы, составляющей по данным различных авторов от 5% до 30% всей первичной глаукомы при небольшом увеличении глазной гипертензии. Проблема прогрессирующего ^ ухудшения зрительных функций, несмотряна нормальное внутриглазное ^ давление, признана приоритетной во всем мире и вызывает растущий интерес к изучению патогенеза и методов лечения нормотензивной глаукомы (В.-В. Волков, 2001, 2005, А. П. Нестеров, 2005, Е. Г. Григорьева, 2004 стр. 25, 45, 71, 101).

Патогенез поражения зрительного нерва при нормотензивной глаукоме остается до концанеясным. Дискутируются- 3 концепции патогенеза этого заболевания, каждая из которых имеет как своих сторонников, так и оппонентов: механическая, сосудистая, смешанная. Сторонники сосудистой концепции патогенеза развития глаукоматозного процесса при нормотензивной.

1 '.

I глаукоме придерживаются мнения, что прогрессирование процесса связано с ухудшением питаниянервной ткани, вызванной снижением глазной I I гемоперфузии., Причины ухудшения кровоснабжения и ишемии зрительного, нерва при НТГ, первичные они или вторичные, какова, роль ВГД в этих нарушениях не ясно.

Сторонники механической гипотезы, не отрицая влияния других факторов, основным фактором прогрессирующейнормотензивной глаукомы считают внутриглазное давление. •.

Причину же негативного влияния нормального ВГД объясняют с позиций толерантногопереносимого ВГД и увеличения градиента внутриглазного и ликворного давления на фоне слабости решетчатой пластинки. Однако какой уровень ВГД можно считать толерантным и методы его? определения не установлены. Указывая на возможность поражения дренажной системы глаза и нерегистрируемого повышенияВГД' при НТГ подвергается сомнению целесообразность делить первичную открытоугольную глаукому на высокои низкотензивную. Однако убедительного подтверждения наличия внутриглазной ретенции току внутриглазной жидкости приНТГ не ' имеется.

На, основании новейших исследований полагают, что ретинальные ганглиозные клетки при глаукоме погибают через апоптоз, пусковыми факторами которого являются, и механическое давление, и ишемия ДЗН. Ишемия зрительного нерва ведет к блокаде аксоплазматического тока в волокнах зрительного нерва также как и механическое давление (А.П. Нестеров, 2000, 2005, В. В. Волков, 2001, 2005).

Полностью объяснить механизм НТГ с позиций какой-либо одной концепции трудно. Наибольшее число приверженцев имеет мультифакторная гипотеза НТГ. Многими авторами признается, что НТГ обусловлена различными факторами, которые только частично установлены (Normal-tension glaucoma, Tanna АР, Yampel HD, Ophthalmology Clinics of North America 2000; 13- 455 464).

Приоритетное значение факторов патогенеза и возможности воздействия на них изучены недостаточно.

В условиях отсутствия точных знаний патогенеза НТГ, факторов, определяющих прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и методов их диагностики, тактика лечения направлена в основном на снижение ВГД и улучшение кровообращения консервативным путем.

Эмпирически принято целесообразным снижение ВГД на 30%, что редко достигается местной гипотензивной терапией. Большинство авторов считает консервативное лечение НТГ малоэффективным. Возможности хирургического лечения НТГ изучены недостаточно.

Мнения о целесообразности и эффективности хирургического лечения НТГ противоречивы, методы и показания к их применению не определены, долгосрочные результаты не установлены.

Цель исследования.

Изучение ряда факторов патогенеза нормотензивной глаукомы в аспекте возможностей и эффективности хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Определить роль уровня внутриглазного давления и состояния дренажной системы в патогенезе нормотензивной глаукомы.

2. Уточнить значение гемодинамики и гемоперфузии зрительного нерва и сетчатки в прогрессировании глаукомной оптической нейропатии при нормотензивной глаукоме.

3. Разработать метод определения индивидуально переносимого внутриглазного давления, {давления цели).

4. Изучить эффективность консервативного лечения нормотензивной глаукомы.

5. Определить эффективность антиглаукоматозных операций и прямых операций на зрительном нерве в сохранении зрительных функций при нормотензивной глаукоме.

6. Изучить механизм действия хирургических методов лечения и возможность их воздействия на патогенетические звенья НТГ.

7. Определить условия стабилизации процесса и показания к хирургическому вмешательству при нормотензивной глаукоме.

Научная новизна работы.

В результате комплексного исследования дренажной системы и гемодинамики глазного яблока во взаимосвязи с динамикой зрительных функций уточнена роль внутриглазного давления и гемоперфузии в патогенезе нормотензивной глаукомы.

Впервые на основании экспериментального, гистоморфологического и клинического флюоресцентного лимфоангиоскопического исследования дренажной зоны выявлены выраженные деструктивные изменения путей оттока внутриглазной жидкости при НТГ, свидетельствующие о ретенции оттока и возможности нерегистрируемого повышения офтальмотонуса.

Установленочто ведущим фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и индивидуальной непереносимости ВГД при НТГ является несбалансированность офтальмического перфузионного давления и внутриглазного давления,. обусловленная снижением офтальмического перфузионного давления.

Впервые предложен способ определения индивидуально переносимого офтальмотонуса (давления: цели) на основе соотношения офтальмического перфузионного и внутриглазного давления.

Определены приоритетные направления в лечении НТГ.

На основании сравнительного’анализа эффективности консервативного и хирургического лечения НТГ доказаны целесообразность и преимущества антиглаукоматозных операций и их сочетания с декомпрессионными операциями зрительного нерва при НТГ, их< большая эффективность в достижении давления цели за счет более выраженного гипотензивного эффекта и улучшения гемоперфузии зрительного нерва исетчатки.

Определены критерии эффективности и показания к применению хирургического лечения глаукомы нормального давления.

Установлено4, что достижение давленияцели путем восстановления баланса офтальмического перфузионного и внутриглазного давления обеспечивает стабилизацию зрительных функций.

Определены нормативные показатели внутриглазного давления, офтальмического перфузионного давления и их соотношения для стабилизации глаукоматозного процесса.

Научно-практическая значимость работы.

Уточнены ведущие факторы патогенеза и факторы риска прогрессирования НТГ. Определены приоритетные направления в лечении НТГ, заключающиеся в достижении индивидуально переносимого ВГД давления цели) путем снижения офтальмотонуса и улучшения гемоперфузии зрительного нерва и сетчатки до получения адекватного баланса.

Предложен, доступный для широкой клинической* практики способ определения, давления■- цели, позволяющий рассчитать необходимые для стабилизации НТГ параметры офтальмотонуса и гемоперфузии.

Определены нормативные показатели давления: цели, офтальмотонуса, гемоперфузии для стабилизации зрительных: функций и критерии эффективности лечения НТГ.

Предложены способы оценки долгосрочной динамики зрительных функций, облегчающие своевременное объективное определение характера и скорости прогрессии НТГ.

Продемонстрированы целесообразность и: преимущества хирургического лечения НТГ, как более эффективного, способадостижения баланса офтальмического перфузионного и внутриглазного давления и, сохранении зрительных функций.

Определены показания для хирургического лечения НТГ.

Положения, выносимые на защиту.

1) Гистоморфологическая характеристика деструктивных, изменений дренажной системы «трабекула — шлеммов канал — склера» и выявленное клинически увеличение лимфотока в переднем сегменте глаза, свидетельствующие о деструктивных изменениях путей оттока, ретенции оттока ВГЖ и возможности: нерегистрируемого повышения ВГД при НТГ.

2) Дисбаланс офтальмического. перфузионного и внутриглазного давления как фактор риска индивидуальной непереносимости ВГД и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии при НТГ.

3) Способ определения давления цели на основе расчета соотношения офтальмического перфузионного и внутриглазного давления.

4) Целесообразность и преимущества хирургического лечения НТГ, основанные на возможности достижения давления цели путем 30% снижения ВГД и адекватного улучшения гемоперфузии ЗН и сетчатки в результате фильтрующих операций и декомпрессионных операций на зрительном нерве.

5) Показания к выполнению и критерии эффективности антиглаукоматозных операций и прямых декомпрессионных операций на зрительном нерве при НТГ.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертации внедрены в клиническую практику отдела глаукомы ГУ НИИ ГБ РАМН, кафедры глазных болезней ММА имени И. М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Апробация.

Результаты работы доложены на заседании проблемной космиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН от 09 июня 2006 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка публикаций по теме диссертации и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 13 таблицами. Библиографический указатель содержит 134 источника (43 отечественных и 91 зарубежный).

ВЫВОДЫ.

1. Проведено комплексное обследование 84 больных (138 глаз) с НТГ и 20 больных (40 глаз) с ПОУГ с нормализованным ВГД, основанное на изучении гемодинамики и гемоперфузии глазного яблока, долгосрочном наблюдении динамики зрительных, функций и клинико-морфологическом исследовании дренажной системы^ позволившее. обосновать преимущественную целесообразность и эффективность хирургических методов лечения нормотензивной глаукомы.

2. Впервые при НТГ на основании гистоморфологического анализа биоптатов дренажной зоны и результатов флюоресцентной лимфоангиоскопии выявлены выраженные деструктивные изменения системы «трабекула, -шлеммов канал — склера», клинически проявляющиеся в пропорциональном уровню ВГД увеличении лимфотока и свидетельствующие о ретенции оттока внутриглазной жидкости.

3. Установлено, что ведущим фактором, риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и индивидуальнойнепереносимости ВГД при НТГ, является дисбаланс офтальмического перфузионного и внутриглазного давлений, обусловленный значительным снижением офтальмического перфузионного давления.

• Методами офтальмодинамометрии, ультразвуковой допплерографии при НТГ выявлено достоверное снижение офтальмического перфузионного давления на 52,7% по сравнению со стабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД.

• Разработана методика количественной оценки динамики зрительных функций, показана прямая зависимость скорости прогрессии сужения поля зрения при НТГ от величины офтальмического перфузионного давления и его соотношения с Ро с высокой степенью достоверности.

4. Разработан способ определения индивидуально переносимого ВГД (давления цели) на основе соотношения офтальмического перфузионного и внутриглазного давления.

• Определено, что индивидуально переносимое ВГД при НТГ (ДЦ) до лечения в среднем равно 11,70±0,68 мм рт.ст., что на 31,8% ниже реально имеющегося Ро у 78,4% больных НТГ, что статистически высоко достоверно, а у 21% - равно или больше Ро. Установлено, что для достижения баланса офтальмического перфузионного давления и ВГД при прогрессирующей НТГ необходимо-снижение нормы офтальмотонуса с 17 до 12 мм рт.ст. (в среднем на 29,4%).

5. Показано, что традиционная гипотензивная терапия мало результативна в достижении давления цели и стабилизации зрительных функций при II-III стадиях НТГ в силу недостаточной гипотензивной эффективности. При снижении офтальмотонуса в среднем на 6,7% у 57% больных продолжается сужение поля зрения с высокой скоростью прогрессии.

6. Хирургическое лечение прогрессирующей нормотензивной глаукомы позволяет улучшить и сохранить зрительные функции у 80,0−93,7% больных.

• После антиглаукоматозных операций при снижении ВГД в отдаленные сроки в среднем на 23%, до- 13,7±0,5 мм= рт.ст. улучшениеи стабилизация поля зрения в сроки до 2 лет наблюдается у 93,7%> больных II-III стадией НТГ.

• После комбинированных операций декомпрессии зрительного нерва с антиглаукоматозной операцией при снижении ВГД на 31% улучшение, поля зрения в отдаленные сроки до 3,4 года достигается у 80% больных с III стадией НТГ.

• Улучшение и стабилизация зрительных функций после изолированной декомпрессионной операции на склеральном канале зрительного нерва без снижения внутриглазного давления в отдаленные сроки до '2,7 лет наблюдается в 61,5% случаев.

7. В результате хирургического лечения НТГ значительно увеличиваются показатели гемоперфузии зрительного нерва и сетчатки, способствующие сбалансированности офтальмического и внутриглазного давления, достижению давления цели.

• После антиглаукоматозных операций и их сочетания с декомпрессией зрительного нерва офтальмическое перфузионное давление увеличивается соответственно на 73,6% и 81%, КПД — на:77,4% и 123%.

• Увеличение гемоперфузионных показателей — Р0фт.пеРф. на 14,5% и КПД на 26% у части больных после изолированной декомпрессии ЗН с соответствующим улучшением зрительных функций указывает на независимость этих изменений от уровня ВГД, учитывая отсутствие гипотензивного эффекта вмешательства.

8. Положительный функциональный результат хирургического лечения, проявляющийся в расширении, стабилизации или снижении скорости прогрессии сужения поля зрения, прямо пропорционален степени снижения ВГД и улучшения гемоперфузионных показателей. Установлены критерии эффективности хирургического лечения в отношении стабилизации НТГ Рофт.перф.в пределах 27−31 мм рт.ст., КПД > 2,0 и Ро < 14 мм рт.ст.

9. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности и предпочтительности хирургического лечения прогрессирующей НТГ ввиду немедленного и более эффективного воздействия на факторы риска прогрессирования заболевания с целью сохранения зрительных функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проведено комплексное обследование до1 и после лечения 84 больных (138 глаз) глаукомой с. нормальным внутриглазным давлением (НТГ) с целью уточнения факторов патогенеза заболевания и патогенетической эффективности консервативного и хирургического лечения.

В результате исследования внутриглазного давления, дренажной системы, гемодинамики и гемоперфузии ЗН и сетчатки во взаимосвязи, с динамикой зрительных функций определены приоритетные факторы риска прогрессирования НТГ.

Впервые проведенное при НТГ гистоморфологическое изучение биоптатов дренажной зоны, радужки и конъюнктивы, взятых в ходе антиглаукоматозных операций и лимфообращения переднего сегмента глаза выявлены существенные деструктивные изменения системы оттока ВГЖ, «трабекулашлеммов канал — склера», ишемия радужной оболочки, лимфостаз с эктазией лимфатических цистерн и сосудов конъюнктивы. Клинически эти изменения проявлялись в активации лимфооттока вследствие накопления продуктов распада и жидкостей в дренажной зоне глаза, коррелирующего' с уровнем ВГД.

Полученные результаты свидетельствуют о роли ВГД в, патогенезе НТГ, ретенции оттока ВГЖ и возможности нерегистрируемого повышения ВГД.

Вероятной причиной деструкции дренажных путей является ишемия в переднем сегменте глаза.

Исследование гемодинамики и гемоперфузии выявило значительные нарушения кровообращения ЗН и сетчатки, характеризующиеся снижением скорости кровотока в ГА и ЦАС, офтальмического перфузионного давления и увеличением сопротивления кровотоку. Нарушение гемодинамики" и гемоперфузии коррелировали со степенью нарушения зрительных функций.

Наиболее сильная зависимость прогрессирующего ухудшения поля зрения была с офтальмическим перфузионным давлением и его соотношением с ВГД.

Полученные результаты свидетельствуют о роли дисбаланса офтальмического перфузионного давления и ВГД' как факторов риска прогрессирования НТГ и индивидуальной непереносимости ВГД.

На, основе выявленного факта разработан способ? определения уровня индивидуально переносимого ВГД (давления цели) Сопоставление индивидуально’переносимого (ДЦ) и реального ВГД показало, что при НТГ КПД существенно ниже реального и находится в пределах нижней границы среднестатистической': нормы.

Поскольку восстановление баланса и достижение давления цели наиболее реально* возможно в первую очередь путем снижения? ВГД изучена эффективность гипотензивного медикаментозного и хирургического лечения НТГ.

Результаты сравнительного анализа эффективности консервативного и хирургического лечения НТГ показали преимущество хирургического" лечения как вотношении достижения — давления цели, так и в улучшении и сохранении зрительных функций. При значительно меньшей гипотензивной эффективности местная гипотензивная терапияне обеспечивает достижениям давления цели и снижения скорости регрессии-поля зрения более чем у половины больных НТГ.

После антиглаукоматозных операций в результате 30% снижения ВГД существенно улучшается гемоперфузшг ЗН и сетчатки. Сбалансированность офтальмического перфузионного и внутриглазного давления, достижение давления цели приводят к улучшению зрительных функций и существенному снижению скорости регрессии поля зрения в отдаленные сроки по сравнению с естественным течением НТГ (до лечения) и местной гипотензивной терапией.

Сочетание антиглаукоматозных операций с прямыми декомпрессионными операциями на зрительном нерве дает дополнительный нейропротекторный эффект в виде наибольшего улучшения зрительных функций и снижения скорости отдаленной регрессии поля зрения у больных с далекозашедшей стадией НТГ.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности и предпочтительности методов хирургического лечения НТГ, как более эффективных в воздействии на факторы риска прогрессирования НТГ.