Факторы риска в хирургическом лечении первичной глаукомы

В структуре неизлечимой слепоты глаукома занимает одно из первых мест (Брошевский Т.И., Нестеров А. П., 1977; Либман Е. С., Архангельская Г. И., 1981; Либман Е. С. с соавт., 1984; Нестеров А. П., 1995; Либман Е. С., 1995). В последнее время в лечении глаукомы хирургический этап стал занимать ведущее положение (Краснов М.М., 1974, 1980; Брошевский Т. И., 1976; Нестеров А. П., 1995; Федоров С. Н., 1981). Однако проведение микрохирургических патогенетически направленных операций сопровождается практически теми же осложнениями, которые встречались при традиционных хирургических вмешательствах, что оказывает отрицательное влияние на их исходы (Добромыслов А.Н. с соавт., 1971; Ерошевский Т. Н., 1982; Могилевская Ф. Я., Гуртовая Е. Е., 1979).

Оценка осложнений, встречающиеся в хирургии глаукомы, показывает, что до сего времени нет единой точки зрения на механизм их возникновения и лечение. Наличие различных, порой противоречивых теорий в любом разделе науки свидетельствует о недостатке фактических данных, а также их глубокого анализа для окончательного решения вопроса. Основной причиной этого обстоятельства является то, что большинство авторов не использует современные методы математического анализа, значение которого в интерпретации медицинских данных неуклонно возрастает. Следовательно, механизм этих процессов нуждается в дальнейшем комплексном изучении.

Исследования, посвященные неудачным исходам антиглаукомных операций, немногочисленны. Однако значение этих работ трудно переоценить. Детальный анализ причин неудачных исходов в отношении внутриглазного давления и функций является исключительно важным моментом: он позволит сделать практические выводы и дать конкретные рекомендации по особенностям предоперационной подготовки, технике проведения антиглаукомных операций, ведению больных в послеоперационном периоде.

Мало исследована роль микроциркуляторных изменений в распаде зрительных функций после успешно проведенных антиглаукомных операций. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что именно микрососудистое русло обеспечивает транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз (Чернух A.M. с соавт., 1975). Однако такие исследования малочисленны, разрознены и не носят комплексного характера, на необходимость которого указывали А. Я. Бунин, А. А. Яковлев (1982).

Диспансеризация больных после антиглаукомных операций является важным этапом успешной медицинской реабилитации больных этой многочисленной группы. Однако диспансеризация больных после антиглаукомных операций имеет свои особенности, которые необходимо учитывать в практической деятельности. Работы, посвященные этому вопросу, единичнынедостаточно изучены также факторы риска, способствующие распаду зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Нет определенных критериев для формирования групп риска, которым при диспансеризации должно уделяться особое внимание.

Так, Ф. Г. Валиулина (1972) находила ухудшение зрительных функций у 48,4% больных. В. Н. Алексеев (1988) отмечал ухудшение функций у 45,2%, а сужение поля зрения у 33,6% больных. В. Г. Абрамов и Е. А. Вакурин (1975) в отдаленные сроки наблюдения отмечали сохранность зрительных функций только у 26% больных. К сожалению, авторы не указывают в каком проценте это касалось снижения остроты зрения, а в каком сужения поля зрения, так как механизм снижения функций и прогнозы при этом будут разными.

Таким образом, функциональные результаты антиглаукомных операций еще далеки от желаемых. При этом несомненное влияние на функциональные исходы гипотензивных вмешательств оказывает наличие осложнений как самой операции, так и послеоперационного периода (Алексеев В.Н., 1975, 1988). Мало исследована роль микроциркуляторных изменений в распаде зрительных функций после успешно проведенных антиглаукомных операций (Добромы-слов А. Н: с соавт., 1987), что весьма желательно для возможной медикаментозной профилактики.

То же относится к влиянию резкого послеоперационного снижения внутреннего давления на состояние интраокулярного кровообращения и зрительных функций в глаукомном глазу (Мариничев В.Н., Петрова Е. В., 1979; Ткачева И. И., 1982). Значительное и резкое снижение ВГД, сама операционная травма приводит к существенным функциональным и даже органическим изменениям (Алексеев В.Н., 1976). Возможность медикаментозной профилактики этих состояний не изучена.

Всё изложенное выше подчеркивает актуальность разработки системы, мер, включающих медикаментозную профилактику для снижения неблагоприятных исходов хирургического лечения глаукомы.

Цель и задачи исследования

Целью работы является повышение эффективности хирургического этапа в лечении больных с первичной глаукомой, снижение количества осложнений при антиглаукомных операциях, улучшение функциональных исходов.

Достижение поставленной цели мы видели в решение ряда частных задач проблем:

1) изучение эпидемиологии осложнений операции и послеоперационного периода в хирургии глаукомы;

2) изучение факторов риска в развитии осложнений и неблагоприятных исходов антиглаукомных операций;

3) разработка стандартных мер профилактики для групп риска;

4) апробация системы профилактических мер в клинических условиях.

5) изучение качества диспансеризации оперированных больных.

Научная новизна исследования:

1) Проверено эпидемиологическое исследование осложнений операции и послеоперационного периода в хирургии глаукомы. Изучена частота и структура осложнений, установлены факторы, влияющие на их развитие.

2) Выделены факторы риска, значимые для развития осложнений, а также влияющие на функциональные исходы антиглаукомных операций.

3) Определены основные направления медикаментозного воздействия, как меры профилактики развития осложнений и неблагоприятных функциональных исходов.

Практическая новизна исследования.

1) Разработана система выделения групп риска развития осложнений и неудачных функциональных исходов в хирургии глаукомы.

2) Предложена эффективная система медикаментозной профилактики осложнений и неудачных функциональных исходов в хирургии глаукомы.

Реализация работы.

Предложения в результате проведенного исследования системы мероприятий позволила существенно повысить эффективность хирургического лечения больных глаукомой в клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова.

Указанные рекомендации внедрены в практическую деятельность кафедры офтальмологии ВМА, кафедры офтальмологии СПбМАПО, ряда областных глаукомных центров Северо-запада России.

ВЫВОДЫ.

1) Осложнения операции и послеоперационного периода наблюдались у 35,0% больных глаукомой. Микрохирургическая техника операций позволила существенно снизить число операционных осложнений. Число послеоперационных осложнений, патогенез которых отличен от операционных и в меньшей степени зависит от хирургической техники, остается на высоком уровне (27,3%). Количество операционных и послеоперационных осложнений связано со стадиеи глаукомы. В развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы осложнения встречаются в два-три раза чаще (соответственно 39,8% и 47,7%), чем в начальной. Появляются более тяжелые осложнения (гемофтальм, злокачественная глаукома), оказывающие неблагоприятное влияние на исходы операцийПроведение хирургического вмешательства в начальной стадии процесса приводит, к существенному снижению числа осложнений (19,7%).

2) Наиболее частыми осложнениями явились гифема (26,0%) и цилиохо-риоидальная отслойка (19,4%). От этого зависит развитие других осложнений послеоперационного периода — катаракты (8,7%) и макулопатии (3,3%), которые являются основными причинами снижения остроты зрения в ближайшие сроки после операции.

3) Неудачные исходы в отношении гипотензивного эффекта в ближайшие сроки после операции отмечены у 5,6% больных. Непосредственными причинами неудач являлись:

• неправильная техника операции (1,0%) — осложнения операции и послеоперационного периода (4,3%).

4) Снижение зрительных функций в отдаленные сроки (от 1 года до 10 лет, в среднем 5,2 года) после антиглаукомных операций отмечено у 48,4% больных и имеет прямую связь со стадией глаукомы. Снижение остроты зрения отмечено у 42,2% больных. Основными причинами ухудшения являлись развитие катаракты (33,2%) и прогрессирование глаукомной атрофии зрительного нерва (24%). Сужение поля зрения отмечено у 33,6% больных, что было связано с прогрессированием глаукомной атрофии зрительного нерва.

5) Системный подход к профилактике осложнений, заключающийся в увеличении среди оперированных больных с начальной стадией глаукомы, выделении группы риска и применении им дополнительного комплекса предоперационной подготовки, включающего препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови (трентал, курантил), ангиопротекторы (дици-нон), ингибиторы простагландинов (индометацин), проведении новых щадящих микрохирургических вмешательств, использования в послеоперационном периоде воздействия на глаз монохроматического низкоэнергетического излучения гелийнеонового лазера, позволил более чем в два раза снизить число осложнений операций (с 9,3% до 4%) и послеоперационного периода (с 41,9% до 19%).

6) Отмечено статистически достоверное снижение количества больных с послеоперационным снижением остроты зрения с 15,9% до 11% и сужением поля зрения с 5,1% до 1%. Гипертензия отмечена у 3% больных, в то время как в контрольной группе недостаточный гипотензивный эффект операциинаблюдался у 5,8%. Полученные результаты должны способствовать более широкому применению хирургического лечения, особенно в начальной стадии процесса.

7) При диспансеризации больных после антиглаукомных операций необходим дифференцированный подход с выделением групп риска. Этим больным показана чаще посещать офтальмолога поликлиники, проводить более интенсивную поддерживающую терапию. По нашим данным, комплексная терапия после антиглаукомных операций должна включать средства, улучшающие центральную гемодинамику, мозговое кровообращение, реологию крови, микроциркуляцию, метаболизм тканей, повышающие устойчивость в гипоксии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем разделе подводятся итоги клинических исследований, а также высказываются соображения о возможности улучшения результатов хирургического лечения глаукомы.

Материалом для данного исследования послужили клинические наблюдения за 300 больными первичной глаукомы, оперированными в клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной академии им. И. И. Мечникова.

Анализ течения операции и послеоперационного периода выявил осложнения у 35,0% больных. Возможно столь значительное количество приведенных осложнений может вызвать определенное недоумение или мысль о недостаточной квалификации хирургов. Однако, дело обстоит иначе.

Изучая осложнения, мы фиксировали все без исключения отклонения от нормального течения операции и послеоперационного периода, считая, что при дальнейшем анализе ближайших и отдаленных результатов операций, эти незначительные отклонения не должны выпасть из анализа и тем самым исказить истинную картину. С другой стороны, мы учитывали не только сам факт наличия осложнений, но и степень их выраженности. Этим обеспечивался дифференцированный подход к анализу указанных больных.

Осложнения операции были отмечены у 7,7% больных. Здесь необходимо отметить существенное снижение количества операционных осложнений при использовании микрохирургической техники. Щадящая техника операций и тщательных гемостаз привели к снижению количества выпадения стекловидного тела. Отмечена достоверная связь числа интраоперационных осложу w нении со стадиеи глаукомы. С одной стороны в далеко зашедшей стадии глаукомы осложнений наблюдалось в 6 раз больше, чем в начальной, с другой стороны изменялась их структура. Появились более тяжелые осложнения, оказывающие неблагоприятное влияние на функциональные исходы операций.

Осложнения послеоперационного периода были отмечены у 27,3% больных.

Переход на микрохирургическую технику не привел к существенному снижению числа послеоперационных осложнений. Вместе с этим сохранилось количественная зависимость числа осложнений от стадии глаукомы — их количество в далеко зашедшей стадии было более чем в два раза больше, чем в начальной.

Наиболее частыми осложнениями хирургии глаукомы явились гифемы и цилиохориоидальная отслойка. Они были связаны с другими осложнениями послеоперационного периода — катарактой и макулопатией, которые являлись основными причинами снижения остроты зрения в ближайшие сроки после операций.

Гифема встречалась как во время операции, так и в послеоперационном' периоде и была отмечена у 97% больных.

Значительную роль в развитии-этого осложнения играли сопутствующие сосудистые заболевания, которые были отмечены у 72,3% больных и дистрофические изменения в радужной оболочке.

Причиной кровотечения в ранние сроки послеоперационного периода из зоны операции, по нашему мнению, были резкие кратковременные подъемы ВГД при сильном сжатии век в моменты осмотра, субконъюнктивных инъекций и других процедур.,.

Гифема не являлась безобидным осложнением. У 3,5% больных она приводила к возникновению гипертензии: у 4,9% способствовала развитию гемо-фтальма, у 20,5% являлась причиной прогрессирования катаракты.

Другими осложнением послеоперационного периода являлась ЦХО, которая была отмечена у 19,4% больных. t j.

Выделены основные симптомы ЦХО: ! I.

1) изменение глубины передней камерыi.

2) гипотония;

3) изменения на глазном дне.

При этом отмечено, что уменьшение и углубление передней камеры всегда предшествовало появлению и прилеганию отслойки и могло расцениваться как ранний диагностический признак в оценке ее течения.

ЦХО не являлась безобидным осложнением и оказывала несомненное влияние на зрительные функции.

При оценке трех основных методов консервативной терапии (субконъ-юнктивальные инъекции глицерина, гипертонического раствора и кофеина) их эффективность оказалась одинаковой, при этом отмечена необходимость раннего начала лечения. При пузыревидной ЦХО консервативные способы обычно не действенны (А.Н.Добромыслов, В. Н. Алексеев, 1983).

Использование криостимуляции цилиарного тела в сочетании с кардио-тоническими средствами показало ее высокую эффективность в начальных стадиях развития ЦХО.

Послеоперационные макулопатии встречались в 3,4% случаев, чаще у мужчин (5%), чем у женщин (1,7%). Частота макулопатий не зависела от возраста, степени компенсации и от вида хирургического вмешательства, зато имелась тесная связь частоты этого осложнения с формой глаукомы — в подавляющем большинстве случаев послеоперационная макулопатия развивалась у больных с открытоугольной глаукомой (4,8%) и очень редко при закрыто-угольной (0,3%). У одного больного отмечалось прогрессирование ранее бывшей макулодистрофии, в остальных случаях макулопатия развивалась при сочетании общего атеросклероза с тяжело протекавшей ЦХО вследствие витре-омакулярной тракции.

Прогрессирование катаракты было отмечено у 8,7%, причем у 2,8% больных помутнение возникло в ранее прозрачном хрусталике.

Отмечена связь частоты развития катаракты с возрастом больных, формой глаукомы и стадией процесса, что, по нашему мнению, связано с прогрес-сированием дистрофических процессов в тканях глаза.

Отмечена тесная связь прогрессирования катаракты с осложнениями послеоперационного периода, которые были отмечены у 83,5% больных. При этом чаще всего наблюдалась гифема, ЦХО и явления послеоперационного ирита.

Выделены следующие причины образования катаракты:

1) резкое снижение продукции внутриглазной жидкости;

2) воздействие на хрусталик продуктов распада крови при гифемах;

3) нарушение обменных процессов в хрусталике вследствие послеоперационного воспаления;

4) прогрессирование катаракты вследствие физико-химических сдвигов, возникающих при операции.

Основой профилактики прогрессирования катаракты являлось предупреждение послеоперационных осложнений: гифемы, ЦХО, иридоциклита.

Наличие поздней инфекции наблюдалось у 0,5% больных. Все больные были мужского пола в возрасте от 52 до 64 лет.

Получив возможность прогнозировать послеоперационное состояние больных после антиглаукомных операций, мы смогли более направленно разработать систему профилактики осложнений операций и послеоперационного периода. Для этого в нашей клинике был внедрен ряд мероприятий, которые сводились к следующему:

1) увеличение среди оперированных больных с начальной стадией глаукомы;

2) применение дополнительного комплекса предоперационной подготовки больных, отнесенных к группе риска. Для этого использовались препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, ангиопротекторы, противовоспалительные средства;

3) проведение больным щадящих микрохирургических вмешательств, обладающих высокой гипотензивной эффективностью при минимальных операционных и послеоперационных осложнений;

4) использование в послеоперационном периоде воздействия на глаз монохроматического низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера.

Указанные мероприятия были проведены в группе из 100 больных первичной глаукомой. Половой и возрастной состав данной группы, распределение больных по форме и степени компенсации глаукомы существенно не отличались от группы больных, анализированных ранее в нашей работе. При этом отмечалось увеличение числа больных с начальной стадией процесса (44 и 16,9% соответственно) в основном за счет уменьшения числа больных в далеко зашедшей стадии.

Глубокая склерэктомия был а. произведена 36 больным, трабекулэктомия — 30 больным, трабекулостомия — 22 больным, клапанная трабекулотомия — 12 больным.

В результате было отмечено существенное снижение числа операционных (9,6 и 4% соответственно) и послеоперационных осложнений (41,9 и 19% соответственно), улучшение функциональных исходов операций.

Клинические наблюдения за 300 больными первичной глаукомой, оперированными в клинике, выявили гипотензивные и функциональные неудачные исходы в ближайшие сроки после операции у 69 больных, что составило 23%.

Неудачные исходы в отношении гипотензивного эффекта операций отмечены у 17 больных, что составило 5,6%. Отмечена связь частоты неудачных гипотензивных исходов с возрастом больных и стадией глаукомного процесса. В меньшей степени это относилось к уровню дооперационного ВГД.

При анализе неудачных гипотензивных исходов нами были выделены три основные группы причин:

1) неправильный выбор операций;

2) неправильная техника операций;

3) осложнения операций и послеоперационного периода.

Снижение зрительных функций было отмечено у 52 больных, что составило 17,3% всех случаев. Отмечалась связь частоты функциональных неудач с формой и стадией глаукомы. При сравнительном анализе с контрольной группой была выявлена несомненная роль сопутствующих заболеваний, а также осложнений операции и послеоперационного периода в снижении зрительных функций.

Снижение остроты зрения наблюдалось у 41 больного, что составило 13,7%. При этом наиболее частыми причинами снижения были развитие катаракты и макулопатии.

Сужение поля зрения отмечено у 17 больных, что составило 5,7% всех случаев. По нашему мнению сужение поля зрения после антиглаукомных операций могло быть объяснено только ухудшением питания зрительного нерва. Причинами такого ухудшения служили сопутствующие сосудистые заболевания, парадоксальная реакция на снижение ВГД, осложнения послеоперационного периода, в частности ЦХО.

Диспансеризация больных после антиглаукомных операций является важным этапом медицинской реабилитации этой многочисленной группы.

Для успешного решения этой задачи необходима четкая работа системы: поликлиника — стационар — поликлиника. Эта система предусматривает:

1) своевременное выявление и направление на хирургическое лечение больных с нестабилизированной глаукомой;

2) своевременную госпитализацию и успешное проведение хирургического вмешательства;

3) квалифицированное диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

Дальнейшее совершенствование диспансеризации требует активного выявления и изучения факторов риска, способствующих распаду зрительных функций при глаукоме.

По нашему мнению необходимо выделить следующие факторы, влияющие на функциональные исходы хирургических вмешательств:

1) стадия глаукомы;

2) изменение тонографических показателей;

3) изменения микроциркулярного русла конъюнктивы;

4) степень дистрофических изменений переднего отдела глаза;

5) наличие сопутствующих сосудистых заболеваний;

6) наличие ангиосклероза на глазном дне.

Сочетание четырех из перечисленных выше факторов позволяет отнести больного к группе риска.

Эти больные требуют большого внимания при диспансеризации. Им необходимо увеличить кратность посещения поликлиники как минимум до 6 раз в год, чаще проводить курсы поддерживающей терапии.

Мы считаем, что проведенные исследования должны способствовать более активному применению хирургических вмешательств при глаукоме, особенно в начальных стадиях процесса, улучшать условия для полноценной медицинской и социальной реабилитации этой многочисленной группы больных.