Анализ клинических особенностей острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у больных с сопутствующей психической патологией

актуальность исследования.

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является одной из сложнейших задач неотложной хирургии. Особые трудности в распознавании этих заболеваний возникают у больных с сопутствующей тяжелой психической патологией (Овчинников В.А., Собачкина Т. В., 1981; Фищенко А. Я., Покидько И. А., 1984; Мамедов И. М., Алиев С. А., 1989).

Чрезвычайно высокая распространенность как психической, так и острой хирургической патологии предполагает их частое сочетание.

По крайней мере, 5% населения страдают хроническими психическими расстройствами и нуждаются в постоянном наблюдении психиатра. Психические расстройства выявляются примерно у 25−30% из числа лиц, обращающихся за помощью в учреждения первичного здравоохранения. От 40 до 60% людей обнаруживают очевидные психологические затруднения, влияющие на соматическое здоровье (Евсегнеев Р.А., 2001).

Ежегодно из каждых 200−250 человек один заболевает острым аппендицитом. Острый холецистит возникает примерно у 25% больных желчнокаменной болезнью. Среди неотложных хирургических состояний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. От 10−15% взрослого населения развитых стран в течение жизни страдают язвенной болезнью, осложнения которой составляют желудочно-кишечные кровотечения (5−10%), перфорации (10%), стеноз выходного отдела желудка (5−10%), а также пенитрация и малигнизация язв. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость наблюдается в 3,5−9,0% случаев (Кузин М.И., 1995).

Известно также, что многие соматические заболевания у больных с сопутствующей психической патологией имеют необычное течение. Так, отрицательное влияние психического расстройства на заживление ран отмечено еще Н. И. Пироговым (Добжанский Т., 1973). Страдая долгие годы от хронического заболевания, они зачастую умирают в результате несвоевременно выявленного осложненного течения острого хирургического заболевания (Гольдштейн Р.И., 1970).

Сочетание острой хирургической и психической патологии, как и любая сочетанная патология, протекает тяжело, что выражается диагностическими и тактическими трудностями ведения больного в дои послеоперационном периоде (Папазов Ф.К., Подоненко-Богданова А.П., Кондратенко Б. И., Бойцова В. В., 1984).

Расхождение диагнозов по данным секционных вскрытий в довольно большом проценте случаев отражает степень затруднения постановки как прижизненного, так и посмертного клинического диагнозов. цель исследования.

Повышение качества оказания хирургической помощи пациентам с острой хирургической и сопутствующей психической патологией в общесоматическом стационаре. задачи исследования.

1. Исследовать факторы, влияющие на течение и исход острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией.

2. Изучить особенности течения острых хирургических заболеваний и оказания хирургической помощи пациентам с сопутствующей тяжелой психической патологией и без выраженных психотических нарушений.

3. Выявить основные причины трудностей и ошибок в диагностике и терапии острой хирургической патологии у больных с сопутствующей психической патологией и их влияние на результаты лечения.

4. Изучить факторы риска послеоперационного делирия и возможность прогнозирования его развития в общехирургическом стационаре. научная новизна и практическая значимость.

1. Впервые изучена степень влияния специфических и неспецифических факторов на течение и исход острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией.

2. Впервые выполнено сравнительное рандомизированное исследование результатов оказания хирургической помощи больным с сопутствующей психической патологией.

3. Впервые установлены основные причины затруднений, а также ошибки и опасности в диагностике и лечении острой хирургической патологии у больных с сопутствующей психической патологией.

4. Впервые проведен анализ качества оказания хирургической помощи и установлена его связь с особенностями течения острых хирургических заболеваний больных с сопутствующей психической патологией.

5. Впервые изучены факторы риска и предложен способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования. положения, выносимые на защиту.

1. Наличие тяжелой сопутствующей психической патологии оказывает влияние на своевременность и эффективность диагностики острого хирургического заболевания, продолжительность лечения и исход.

2. Наличие сопутствующей психической патологии, не приводящей к грубой дезорганизации интеллектуальных, идеаторных и эмоционально-волевых процессов, не влияет на течение и исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

3. Развитие делирия в послеоперационном периоде, независимо от его этиологии, может влиять на исход острого хирургического заболевания органов брюшной полости. апробация работы.

Основные результаты работы доложены на конференции профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2002) — областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Саратов, 2003) — на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С. И. Спасокукоцкого (Саратов, 2004). публикации.

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 3 в центральных изданиях. объем и структура работы.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 86 наименований работ отечественных и 119 — иностранных авторов.

выводы.

1. Среди неспецифических факторов тяжесть соматического состояния при поступлении (р<0,001), осложненное течение ОХЗ (р=0,001), наличие большого количества сопутствующих патологий (р<0,001) и развитие послеоперационных осложнений (р=0,004) значимо влияют на исход ОХЗ у больных с СПП. Для больных с СПП также характерно более позднее обращение за медицинской помощью (по значению медианы), однако влияния на исход этого фактора не отмечено.

2. Специфическими факторами, влияющими на исход ОХЗ, являются затруднение контакта с больными (р<0,001), отсутствие вербального контакта (р<0,001), отсутствие жалоб на боль (р<0,001), неадекватность ответов (р<0,001), сложность выявления субъективной симптоматики (р=0,0003), изменение реактивности (р=0,02), отказ от операции (р=0,01), воздействие психоактивных средств (р<0,001) и тяжесть психического состояния (р=0,0002).

3. При удовлетворительном психическом состоянии пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости значимого влияния сопутствующей психической патологии на течение основного заболевания, развитие осложнений, продолжительность и характер лечения, а также на исход не обнаружено.

4. Установлено, что клинические особенности, проявляющиеся совокупностью специфических и неспецифических факторов и изменяющие картину острого хирургического заболевания у больных с СПП, снижают эффективность диагностики на всех этапах медицинской помощи. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у психически больных пациентов составляют 20%, у психически здоровых -6,9% (р<0,05). У пациентов с экстраабдоминальной патологией, расширение диагностического поиска за счет инвазивных методов исследования (лапароскопии и диагностической лапаротомии) не ведет к уменьшению числа диагностических ошибок.

5. Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие в анамнезе делирия и развивающиеся ранние послеоперационное осложнения. Разработанная методика прогнозирования развития делирия позволяет дать объективную оценку прогнозу заболевания, которая при ретроспективной оценке оказалась эффективной в 97,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При работе с больными с сопутствующей психической патологией необходимо учитывать специфику пациентов и использовать все возможные методы обследования, пристальное динамическое наблюдение. Ранняя консультация психиатра необходима для коррекции психического состояния больных, так как именно тяжесть психического состояния обуславливает атипичность клинических проявлений острых хирургических заболеваний, а также с целью определения дееспособности больного при отказе от операции.

2. Процесс диагностики и дифференциальной диагностики острой хирургической патологии может быть облегчен, если учитывать распределение и преобладание той или иной хирургической патологии у больных с сопутствующими психическими заболеваниями, поступивших в экстренном порядке.

Необходимо помнить, что преобладающей хирургической патологией у больных с сопутствующей психической патологией являются язвенная болезнь (16,3%), открытая (13,5%) и закрытая (8,6%) травмы живота, а также острый панкреатит (8,6%). Умершие пациенты с сопутствующей психической патологией чаще (р<0,05) поступают с клиникой внутренних кровотечений, перфораций полого органа и гнойных осложнений острых хирургических заболеваний. Именно эту патологию необходимо исключать в первую очередь при подозрении на острое хирургическое заболевание у пациентов с сопутствующей психической патологией.

В хирургический стационар с направительным диагнозом острого хирургического заболевания и сопутствующей психической патологией чаще всего поступают больные хроническим алкоголизмом (36,3%), с различными формами шизофрении (24,1%), старческой деменцией (11,4%), а также различными видами наркомании (6,1%).

У больных, страдающих хроническим алкоголизмом, при подозрении на острую хирургическую патологию рекомендуется в первую очередь исключить заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (острый панкреатит, цирроз печени, холецистит — 29,2%), открытые и закрытые травмы органов брюшной полости — 25,8% и осложненное течение язвенной болезни — 10,1%.

Для пациентов, страдающих шизофренией характерно преобладание различных травм — 25,4%, язвенной болезни — 23,7%, а среди умерших — тромбоз мезентериальных сосудов и осложненное течение язвенных колитов (по 10,0%).

У больных старческой деменцией при проведении дифференциальной диагностики рекомендуетсяив первую очередь исключать заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (40,0%), тромбоз мезентериальных сосудов (30,8%) и осложненное течение рака желудка (23,1%).

У больных, страдающих наркоманией, превалируют открытые и закрытые травмы -56,3%.

3. При работе с больными с сопутствующей психической патологией необходимо учитывать такие специфические факторы, как тяжесть психического состояния, трудность установления вербального контакта, неадекватность полученных ответов, сложность выявления субъективной симптоматики, воздействие психотропных средств. Характерны для них отсутствие соматических жалоб, в том числе жалоб на боль, затруднения физикального обследования, отказ от обследования и оперативного лечения, повторные суицидальные попытки.

4. В послеоперационном периоде также необходимо учитывать специфику пациентов.

Для пациентов с сопутствующей психической патологией характерно развитие таких послеоперационных осложнений, как эвентрации, нагноение послеоперационной раны, парез кишечника. В послеоперационном периоде им рекомендуются постепенное расширение двигательного режима с использованием бандажа для профилактики гипостатических пневмоний и пареза кишечника, лечебная гимнастика, строгое соблюдение асептики и фиксация повязки.

Для больных хроническим алкоголизмом и старческой деменцией характерно развитие послеоперационного делирия. Делирий, развившийся в послеоперационном периоде, может стать угрожающим для жизни состоянием, так как значительно отягчает состояние больного, а его появление часто является признаком нераспознанного послеоперационного осложнения. Оценка сознания и познавательной функции (по диагностическим критериям МКБ-10) должна проводиться всякий раз, когда подозревается развитие делирия.

Мы предлагаем способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования. Чувствительность способа составляет 97,2%, а специфичность — 85,7%. Для прогнозирования мы предлагаем использовать обученную нейронную сеть на базе NeuroShell Classifier 2.0. Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие делирия в анамнезе и развивающиеся ранние послеоперационные осложнения.

5. У пациентов с сопутствующей психической патологией, получающих лечение нейролептиками, необходимо учитывать как основной, так и побочные эффекты психотропной терапии.

Угнетение интероцептивных рефлексов (например, симптом Щегкина-Блюмберга основан на висцероматорном рефлексе), расслабление скелетной мускулатуры (в том числе и мышц передней брюшной стенки), понижение реактивности к экзогенным и эндогенным раздражителям может изменить клиническую картину воспалительного процесса органов брюшной полости в сторону его гиподиагностики и привести к несвоевременному оказанию хирургической помощи.

Ортостатические эффекты в комплексе с диспепгическими проявлениями, тахикардией и анемией способны привести к гипердиагностике желудочно-кишечного кровотечения у пациента, получающего психотропную терапию. Угне1епие моторики кишечника, тошнота и рвота заставляют дифференцировать атонию кишечника с механической непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, перитонитом. Также развитие желтухи у пациента, получающего аминазин, неизбежно влечет за собой цепь клинических, нередко дорогостоящих, исследований для исключения механической желтухи.

Нейролептики имеют широкий терапевтический индекс, и поэтому их можно достаточно безопасно сочетать с большинством лекарственных средств, по следует иметь в виду, что они потенцируют действие всех центральных депрессантов (алкоголь, барбитураты и т. д.), гипотензивных средств, антигистаминных и холинолитических препаратов, что может привести к появлению делириозной симптоматики. Основные побочные эффекты и меры по их ликвидации представлены в таблице.

Вариант побочного эффекта Купирование побочного эффекта.

Делириозная симптоматика Отмена терапии, назначение холиномиметиков (прозерин, галантамин и др.).

Сердечно-сосудистые нейровегетативные (гипотензия, тахикардия) Снижение дозы или отмена нейролептика, средства, повышающие сосудистый тонус (кордиамин, кофеин, мезагон).

Холинолитические (сухость во рту, диспепсия, запоры, атония кишечника и др.) Снижение дозы или отмена нейролептика, назначение холиномиметиков (прозерин и др.).

Токсический гепатит Отмена терапии, смена нейролептика.

Угнетение интероцептивных рефлексов, расслабление скелетной мускулатурыпротиворвотное, гипотермическое, противовоспалительное, антигистаминное действие Отмена терапии, смена нейролептика.

6. В постановке диагноза важная роль отводится консилиумам с привлечением широкого круга специалистов. Большее количество соматических заболеваний у больных с сопутствующей психической патологий может быть причиной исходно тяжелого состояния пациентов и вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике.

Часто острые хирургические заболевания симулируют развитие других, преимущественно инфекционных, заболеваний. Такие больные госпитализируются в инфекционные отделения, что задерживает своевременное выявление и лечение хирургической патологии. Для больных с сопутствующей психической патологией характерно подозрение на вирусный гепатит и лихорадку неясной этиологии при наличии острых хирургических заболеваний, что необходимо учитывать при консультировании пациентов с сопутствующей психической патологией в инфекционных отделениях и снимать диагноз острого хирургического заболевания только после тщательного всестороннего обследования больного.

7. Среди работников специализированных учреждений, родственников и больных должна систематически проводиться санитарно — просветительская работ с целью раннего выявления признаков острого хирургического заболевания и поведения в экстренной ситуации. При первом подозрении на наличие острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией необходимо проведение срочной консультации хирурга. При направлении на госпитализацию в хирургический стационар выписка из истории болезни должна быть подробной и содержать всю необходимую для хирургов информацию (полный диагноз, медикаментозное лечение, сроки от начала заболевания, проявления болезни, оказанные лечебные мероприятия и т. д.).