Антикоагулянтная терапия. 
Тиа

Длительная антикоагулянтная терапия у больных, перенесших ТИА, целесообразна в случае кардиоэмболической природы ОНМК.

В руководстве ESO [1] антикоагулянтная терапия рекомендуется для вторичной профилактики инсульта у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт: в случае мерцательной аритмии, других причин кардиальной эмболии, а также при некоторых других клинических ситуациях (атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, расслоение артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки). При этом показано длительное (не менее 3 мес) применение пероральных антикоагулянтов с удержанием международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0−3,0. Однако антикоагулянтная терапия не рекомендована больным с частыми падениями, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями, а также при низкой приверженности к терапии; при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов показана комбинированная антитромбоцитарная терапия низкими дозами АСК с дипиридамолом.

Руководство AHA/ASA [10, 11] у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, рекомендует назначение перорального антикоагулянта варфарина при мерцательной аритмии, при подтвержденном тромбе в полости левого желудочка, при ревматической патологии клапанов сердца (для всех — МНО 2,0−3,0), при наличии механических протезов-клапанов (МНО 2,5−3,5). Длительность терапии антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес (оптимально — до 1 года). У пациентов, которые не могут принимать антикоагулянты, рекомендуется использование АСК в высоких дозах (325 мг/сут). Кроме того, при ишемической болезни сердца АСК может использоваться одновременно с антикоагулянтной терапией; в этом случае рекомендованная доза препарата — до 162 мг/сут. Возможность добавления АСК в небольшой дозе к антикоагулянту может также рассматриваться в случае развития повторных эмболий на фоне уже назначенной антикоагулянтной терапии при ревматической патологии клапанов или при механических протезах клапанов. Для пациентов, страдающих дилатационной кардиомиопатией, после ТИА или инсульта могут применяться на выбор либо пероральный антикоагулянт, либо антитромбоцитарный препарат. В случае пролапса митрального клапана целесообразно использование антитромбоцитарной терапии [10, 11].

В руководстве по ведению ТИА Национальной ассоциации инсультов США (2006) [3] говорится о целесообразности назначения антикоагулянтов при мерцательной аритмии, но если антикоагулянтная терапия не может быть назначена, рекомендуются либо АСК, либо клопидогрель. При этом указывается, что антикоагулянты не должны использоваться у пациентов с ТИА и синусовым ритмом, кроме случаев высокого риска кардиальной эмболии (например, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, у пациента с протезированными клапанами сердца, подтвержденным внутрисердечным тромбом, тяжелой дилатационной кардиомиопатией). В случае наличия пролапса митрального клапана у пациента с ТИА показаны антитромбоцитарные препараты [3].

Как видно, основные рекомендации в различных практических руководствах расходятся только в небольших деталях. В целом тактика назначения антикоагулянтной терапии, ее коррекции, отмены, замены на антитромбоцитарные препараты сходна. Эти рекомендации основываются на результатах целого ряда исследований, подтвердивших преимущества пероральных антикоагулянтов в различных клинических ситуациях (SPIRIT, ESPRIT, EAFT, WASH, WATCH, SAVE, WARCEF и др.). В большинстве из завершенных к настоящему времени исследований по длительной антикоагулянтной терапии использовался варфарин — он же является единственным разрешенным и рекомендуемым пероральным антикоагулянтом в большинстве стран мира. Однако изучаются доказательные данные и для других антикоагулянтов, например для ксимелагатрана, который в некоторых исследованиях (SPORTIF-III, SPORTIF-V) уже показал свои преимущества перед варфарином у пациентов высокого риска (сравнимая эффективность при меньшем риске геморрагических осложнений и отсутствии необходимости контроля показателей гемостаза). Около четверти всех участников этих исследований имели ТИА или инсульт в анамнезе.