Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы

Рак молочной железы на сегодняшний день является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. В России, в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы с 1996 года уверенно занимает первое место. Число заболевших женщин увеличилось с 31 900 в 1991 г. до 39 ООО в 1996 г. [68]. Количество умерших в 1996 составило 19,6 тысяч [40]. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37 015 пациенток, то в 2003 году эта цифра составила уже 46 288 женщин [73].

Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно. Более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет [71]. Только в г. Москве в 1996 году выявлено 3614 женщин, больных раком молочной железы, из них 484 в возрасте моложе 45 лет. -В Германии ежегодно раком молочной железы заболевают около 25 тысяч женщин [171]. В США заболеваемость каждый год возрастает на 1,5−2% [98]. По данным Национального Института Здоровья (NIH) в течение последнего десятилетия ежегодно в этой стране регистрируется около 150 тысяч заболевших [99]. По данным Американского Противоракового Общества (ACS) при продолжительности жизни около 80 лет риск заболеть раком молочной железы имеет одна из 8−9 женщин (J.Martin English et al., 1994).

Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методикам химио-, гормонои лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости [7]. За период с 1996;2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность [19]. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78%, а при I стадии до 91,3% [38,41]. Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы — символа материнства, женственности и сексуальности, является для большинства из них огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака [1,13,30,115]. Встречаются случаи, когда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается даже сильнее чем страх перед самой болезнью, заставляя отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации этой категории онкологических больных [20,147]. Таким образом, хотя и признанно, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания [30,66].

Сегодня уже никто не оспаривает необходимость выполнения восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, и онкологи стали менее негативно относится к таким операциям, но мы еще далеки от взгляда на реконструкции, который сложился, например в США, где выборвосстанавливать или не восстанавливать грудь, зависит только от желания пациентки, а единственным противопоказанием к реконструкции может быть только ее тяжелое состояние, создающее угрозу жизни во время длительной операции [110,141].

В отечественной литературе стало заметно больше работ, посвященных операциям, направленным на сохранение внешнего облика женщин. Однако стремление к сохранению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить не к развитию восстановительной хирургии в онкологии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций (радикальные резекции, квадрантэктомии и т. п.). Такие вмешательства, несомненно, выигрывают у более сложных реконструкций за счет простоты методик, но из-за сокращения объема онкологического этапа неизбежно повышают риск возникновения рецидива [21,32,40,63,126]. Восстановительные же операции, хорошо известные в пластической хирургии, в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Помимо недостаточно широкого применения методов восстановления молочной железы после мастэктомии, от разобщенности практической онкологии и пластической и реконструктивной хирургии также страдает и группа пациенток, имеющих запущенные формы рака молочной железы и нуждающихся в паллиативной помощи. Многие из них попадают к онкологу, после продолжительного «лечения» нетрадиционными методами и обращаются за врачебной помощью уже с распадающейся опухолью. В ряде случаев удалить опухоль, можно только имея возможность закрыть дефект с использованием того или иного метода восстановительной хирургии. Не располагающий такими возможностями онколог отправляет пациенток на симптоматическое лечение.

Аналогичная ситуация складывается и для больных с солитарными метастазами в кости. В учреждениях, где могут быть выполнены сложные хирургические операции с применением эндопротезирования, аллопластики и микрохирургических пересадок очень редко оперируют онкологических больных даже по поводу солитарных метастазов в костях. В тоже время, возможность заместить фрагмент длинной трубчатой кости конечности, пораженной метастазом, позволяет быстро реабилитировать больную, прикованную к постели, избавить от болевого синдрома и тем самым заметно улучшить качество жизни. Применение реконструктивных операций у этой категории инкурабельных больных иногда позволяет перевести их в состояние, при котором, возможно продолжать системное противоопухолевое лечение.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы путем объединения возможностей современной онкологии с методами восстановительной и пластической хирургии.

Задачи работы.

1. Определить значение и показания к применению реконструктивных и пластических операций в плане лечения больных раком молочной железы.

2. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции молочной железы в онкологии.

3. Разработать методику оценки и провести сравнительный анализ различных хирургических способов восстановления молочной железы, основываясь на субъективном восприятии пациенткой полученного косметического результата.

4. Изучить возможности применения восстановительной хирургии при лечении больных с метастатическим поражением длинных трубчатых костей.

5. Изучить результаты паллиативных операций с использованием реконструктивной хирургии. Определить показания и противопоказания к таким вмешательствам.

Новизна работы.

Настоящая работа — первое отечественное исследование, ставящее своей целью объединение возможностей практической онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных раком молочной железы. Реконструктивная хирургия в данной работе рассматривается как необходимая составляющая в общем плане лечения. Своевременное и эффективное ее применение позволяет осуществить быструю эффективную психологическую реабилитацию больных, которым выполняется радикальная мастэктомия. Рациональное использование методов реконструктивной хирургии дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни инкурабельным пациентам и (или) создать условия для лечения тех больных, которым ранее отказывали в этом из-за распространенности процесса.

Практическая значимость.

Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей, работающих в практической онкологии. Учитывая то, что на сегодняшний день результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения, но и с позиции качества жизни пациента, в настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения женщин, заболевших раком молочной железы. Многообразие методов хирургической реабилитации трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В основу анализа положена не распространенная градация на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, а многостороннее сравнение по различным факторам косметичности результата, симметрии, травматичности методик для реципиентной и донорской зон, а также с учетом их технической сложности. Такой подход позволил более объективно относится к выбору метода реконструкции и прогнозируемому результату, а проанализированные осложнения — избежать серьезных ошибок в ходе выполнения подобных операций.

Использованные в ходе работы методы реабилитации пациенток с местно-распространенными опухолями и метастатическим поражением длинных трубчатых костей наглядно показывают, что рациональное применение восстановительной хирургии, позволяет не только значительно улучшить качество жизни больных, но в ряде случаев расширить границы лечения инкурабельных больных там, где раньше предлагалось только симптоматическое лечение.

Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике, позволяя расширить возможности лечения больных раком молочной железы и способствуя более эффективной реабилитации и улучшения качества их жизни.

Форма внедрения.

Разработанные методики лечения и результаты проведенного исследования используются в практической работе хирургических отделений Московской городской онкологической больницы № 62 и НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина. Основные положения используются в лекциях курса ФППО врачей ММА им. И. М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 2 патента на изобретение.

выводы.

1. Хирургическое восстановление молочной железы является наиболее эффективным средством психологической реабилитации женщин после мастэктомии. В этих операциях, по нашим данным, нуждаются около 23% всех женщин, подвергшихся мастэктомии и около 15% женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

2. Восстановление молочной железы не ухудшает онкологических результатов, так как не изменяет объем хирургического вмешательства и не влияет на общий план лечения. Из 319 мастэктомий с одномоментной реконструкцией мы не отметили ни одного рецидива. Также не было случаев изменения сроков проведения дополнительных методов лечения, связанных с восстановлением молочной железы.

3. Применение методов восстановительной и пластической хирургии позволяет закрывать обширные дефекты у больных с местно-распространенными формами рака молочной железы, обеспечивает быстрое заживление раневых дефектов и делает возможным проведение других методов лечения в срок.

4. Использование реконструктивных операций при метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения, является единственным методом, позволяющим в кратчайшие сроки реабилитировать больную и продолжить системное противоопухолевое лечение.

5. Определяющим в решении вопроса о необходимости восстановления молочной железы и выборе метода реконструкции должно быть осознанное решение пациентки, получившей полную информацию. Около 30% больных, обращающихся за восстановительной операцией, после подробного обсуждения характера вмешательства, возможных осложнений и результатов, окончательно отказываются от реконструкции, еще около 20% склоняются к восстановлению молочной железы в более поздние сроки.

6. Использование собственных тканей больной в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Количество осложнение составило 4,5% при использовании мягкотканых лоскутов и 14,8% при эндопротезировании.

7. Микрохирургические пересадки лоскутов при реконструкции молочной железы предпочтительнее по сравнению с развернутыми1 на сосудистой или мышечной ножке, так как обеспечивают наилучший косметический результат при минимальном количестве осложнений. Краевые некрозы при развороте TRAM-лоскута на ножке составили 25%, в то время как при его микрососудистой пересадке — всего 1,5.

8. Наиболее рациональным способом реваскуляризации трансплантатов при реконструкции молочной железы являются внутригрудная артерия и комитантные вены. Использование сосудов торакодорзального пучка менее надежно, приводит к неправильному расположению основного объема лоскута и развитию косметического дефекта.

9. Восстановление молочной железы необходимо рассматривать как комплекс хирургических вмешательств направленных на достижение максимальной симметрии молочных желез, состоящий из основного этапа привнесения объема мягких тканей в зону реконструкции и последующих коррегирующих операций. По нашим данным лишь 6% женщин остаются удовлетворенными косметическим результатом, полученным после первой операции. В дополнительной коррекции нуждаются не менее 85% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При решении вопроса о необходимости выполнения восстановительной операции после радикальной мастэктомии, пациентка должна получить всю доступную информацию по всем существующим методам, их достоинствам, недостаткам, возможным осложнениям и ожидаемым результата. Недостаточная информированность является причиной неудовлетворенности полученным результатом, даже в случае прекрасно выполненной операции, так как он может не соответствовать надеждам больной.

2. В случае неуверенности больной в необходимости хирургической реконструкции молочной железы в принципе, предпочтительно обсуждать вопрос только об отсроченном восстановлении. Период, требующийся для всего онкологического лечения, который обычно составляет около 6 месяцев, даст возможность спокойно обдумать ситуацию, попробовать реабилитироваться с помощью наружного протезироваться, после чего, либо окончательно отказаться от хирургического вмешательства, либо принять твердое и взвешенное решение о хирургической реконструкции.

3. На этапе предоперационной подготовки и выбора метода одномоментной реконструкции необходимо учитывать факторы риска послеоперационных осложнений, так как развитие последних может изменить сроки начала дополнительных методов лечения в тех случаях, когда это необходимо.

4. Избирая путь хирургического восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, пациентка должна быть информирована о том, что, возможно, потребуются дополнительные хирургические вмешательства, направленные на достижение максимальной симметрии сторон.

5. При выборе метода реконструкции молочной железы предпочтительнее использовать микрохирургические лоскуты, позволяющие, несмотря на свою техническую сложность, получить лучший косметический результат при меньшем количестве осложнений по сравнению с другими методами.

6. При использовании микрохирургических методов восстановления молочной железы, в качестве реципиентных сосудов следует использовать внутригрудную артерию и комитантную вену, так как данный способ по сравнению с торакодозальными сосудами является более надежным и позволяет по лучить, лучшие косметические результаты.

7. При одномоментных, двухсторонних реконструкциях лучше использовать TRAM-лоскут в виде двух его отдельных половин, разворачиваемых на двух прямых мышцах живота. Такая методика позволяет получить лучшие косметические результаты.

8. При использовании TRAM-лоскута после ранее перенесенной срединной лапаротомии нельзя использовать только одну ножку. Наиболее рациональным способом по нашему опыту является использование двойного питания лоскута, развернутая, мышечная ножка противоположной реконструкции половины лоскута, и микрохирургическая реваскуляризация второй половины лоскута путем включения нижней эпигастральной артерии и вены во внутригрудные сосуды.

9. При использовании TRAM-лоскута, необходимо укрепление брюшной стенки проленовой сеткой и ношение бандажа в-течение 6 месяцев. Такая тактика позволяет полностью избежать грыжи передней брюшной стенки.

10. Формирование сосково-ареолярного комплекса целесообразно выполнять только после достижения окончательной, максимально возможной симметрии молочных желез.

11. В случаях решения вопроса о необходимости выполнения паллиативной операции у больных с распадающейся первичной опухолью молочной железы, единственным противопоказанием является тяжелое соматическое состояние, так как независимо от продолжительности жизни операция позволит значительно улучшить ее качество.

12. При метастазах в длинные трубчатые кости нижних конечностей с угрозой патологического перелома, наиболее целесообразно эндопротезирование. Быстрая реабилитация позволяет активизировать больную, и продолжить системное лечение. Даже в случаях, когда возможности терапии уже исчерпаны, такая тактика позволяет значительно улучшить качество жизни. Множественные метастазы не являются противопоказанием к подобным вмешательствам.