Хирургическое лечение и реабилитация у девочек-подростков с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

Охрана здоровья девочек-подростков — будущих матерей, особенно в условиях падения рождаемости является одной из первоочередных задач современной медицины, поскольку является определяющей в вопросе воспроизводства будущего поколения [132].

Воспалительные заболевания половых органов у девочек-подростков в структуре гинекологической заболеваемости занимают одно из первых мест [104, 124, 152, 236].

В настоящее время во всех странах мира, включая Россию, отмечается неуклонный рост числа воспалительных заболеваний женских половых органов на фоне значительного их «омоложения» [159].

По данным Уваровой Е. В., Кулакова В. И. (152), в структуре гинекологических заболеваний у девочек 0−18 лет основное место занимают воспалительные процессы половых органов (52%), при этом у сексуально активных девочек частота воспалительных заболеваний половых органов в 3 раза выше (45,2%) по сравнению со сверстницами, не имевшими сексуальных отношений (15,1%). Анализ частоты и структуры гинекологической патологии в анамнезе у девочек с тазовыми болями (ТБ) показал, что в 40,6% были обусловлены острым или хроническим воспалительным процессом в придатках матки [71].

Все девочки и подростки, имеющие ранний сексуальный опыт, уже на первом году половой жизни страдают воспалительными заболеваниями гениталий и ТБ различной интенсивности, что является причиной обращения к врачу [236].

Серьезность проблемы воспаления придатков матки связана с тем, что несвоевременное или неадекватное лечение приводит к хронизации процесса, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, ТБ и даже инвалидизации [139, 226].

Гинекологическая заболеваемость у девочек-подростков имеет тенденцию к росту [45, 51, 62, 77]. В Амурской области она составляет 33,1% [62].

В настоящее время в России и других странах отмечается более активная тактика ведения пациенток с ГВЗПМ [8, 30, 59, 116].

Лапароскопия (ЛС) должна являться стандартом обследования девочек-подростков с подозрением на гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ), при необходимости дифференциальной диагностики с опухолевым процессом и аппендицитом [47, 60, 155, 176].

Достижением современной детской гинекологии является широкое внедрение эндоскопической техники для хирургических вмешательств [113]. При этом применение лапароскопического мониторинга в подростковой гинекологии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки (ОВЗПМ) изучено недостаточно.

Существенную роль в сохранении репродуктивного здоровья девочек играет восстановительная физиотерапия [88]. Вопросы реабилитации девочек-подростков после перенесенных ОВЗПМ остаются актуальными в связи с недостаточной эффективностью реабилитации и хронизацией воспалительного процесса, развитием необратимых органических изменений, что является одной из причин нарушения репродуктивной функции.

Внедрение в работу лечебных учреждений новой физиотерапевтической аппаратуры имеет значение в разработке новых подходов к использованию лечебных физических факторов в гинекологии подростков. Своевременное и правильное их применение позволяет уменьшить количество лекарственных препаратов, их осложнения и аллергические реакции, улучшить адаптационные возможности и повысить неспецифическую резистентность детского организма, сократить сроки лечения [2, 54, 65].

Санаторно-курортное лечение является важным этапом в реабилитации девочек-подростков, перенесших ОВЗПМ [130].

Таким образом, актуальность проблемы определяется:

— увеличением частоты ОВЗПМ;

— отсутствием единого мнения о тактике ведения девочек-подростков с различной степенью распространения воспалительного процесса внутренних гениталий, сроках и показаниях к оперативному лечению;

— недостаточно отработанным оптимальным режимом лапароскопического мониторинга;

— отсутствием единого алгоритма реабилитации девочек-подростков с ОВЗПМ. Настоящее исследование является фрагментом отраслевой научноисследовательской программы по акушерству и гинекологии «Улучшение исходов беременности, родов, а также гинекологических заболеваний при различных формах сочетанной патологии», выполняемой кафедрой акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии в качестве исполнителя с Ивановским НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова агентства Росздрава (2001;2005гг). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка оптимального режима хирургического лечения и реабилитации у девочек-подростков с ОВЗПМ для сохранения функции репродукции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить характер и клиническое течение ОВЗПМ у девочек-подростков.

2. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови девочек-подростков в острый период заболевания и при клиническом выздоровлении.

3. Изучить состояние кровотока в яичниковых и маточных артериях, корреляционную взаимосвязь с уровнем провоспалительных цитокинов для оценки степени тяжести воспаления придатков матки и эффективности лечения.

4. Разработать оптимальный режим лапароскопического мониторинга в реабилитации при ОВЗПМ.

5. Разработать алгоритм лечения и реабилитации девочек-подростков с ОВЗПМ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработан оптимальный режим лапароскопического мониторинга у девочек-подростков с ОВЗПМ после хирургического лечения лапароскопическим доступом с учетом степени распространения воспалительного процесса и объема операции.

Впервые изучено содержание провоспалительных цитокинов у девочек-подростков с ОВЗПМ, проведен корреляционный анализ с состоянием кровотока в маточных и яичниковых артериях для оценки степени тяжести воспалительного процесса, эффективности лечения и реабилитации.

Впервые предложены методы реабилитации при ОВЗПМ у девочек-подростков, включающие лапароскопический мониторинг, проведена оценка их эффективности, что позволило улучшить репродуктивную функцию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическая значимость исследования заключается в разработке показаний к применению ЛДЛС и лапароскопического мониторинга у девочек-подростков с ОВЗПМ, что позволяет быстро и с большой разрешающей способностью установить диагноз, степень распространения воспалительного процесса, увеличить число органосохраняющих операций до 97,9%, повысить эффективность лечения и улучшить репродуктивный прогноз.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. По уровню провоспалительных цитокинов в плазме крови, кровотоку в маточных и яичниковых артериях и их корреляционной взаимосвязи у девочек-подростков с ОВЗПМ можно объективно оценить степень тяжести воспалительного процесса, эффективность лечения и реабилитации.

2. Своевременное проведение хирургического лечения при ОВЗПМ у девочек-подростков лапароскопическим доступом позволяет предупредить распространение воспалительного процесса, провести органосохраняющие операции и повысить эффективность лечения.

3. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лапароскопический мониторинг, индифферентные методы и санаторно-курортное лечение при ОВЗПМ у девочек-подростков является эффективным в сохранении репродуктивной функции.

Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 9 июня 2006 года. Основные положения диссертации доложены на VI, VII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2005, 2006), региональном Обществе акушеров-гинекологов (Благовещенск, 2005), региональном Обществе дерматовенерологов (Благовещенск, 2006), III Российско-Китайском фармацевтическом форуме (Харбин, 2006). Материалы диссертации использованы в монографии «Репродуктивная функция, беременность и роды у подростков» (Благовещенск, 2005).

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 174 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Структура ОВЗПМ у девочек-подростков: двусторонний катаральный сальпингит (43,9%), двусторонний гнойный сальпингит (39,8%), односторонний пиосальпинкс (9,2%), двусторонний пиосальпинкс (9,2%), абсцесс яичника (10,2%), абсцесс малого таза (11,2%), пельвиоперитонит (15,3%>). Перигепатит выявлен у 16,3%, СП малого таза — у 41,8% пациенток. Частота жалоб и клинических симптомов заболевания соответствует степени выраженности деструктивных изменений придатков матки.

2. Уровень TNF-a и IL-ip в плазме крови у девочек-подростков в острый период ОВЗПМ выше, чем у здоровых (р<0,05). При клиническом выздоровлении уровень TNF-a не отличается от такового у здоровых девочек-подростков, уровень IL-ip остается достоверно выше (р<0,05). В острый период заболевания уровни TNF-a и IL-lp выше при осложненной формах ГВЗПМ, чем при катаральном и гнойном сальпингите, неосложненной форме (р<0,05). В период клинического выздоровления уровень TNF-a при неосложненной и осложненной форме гнойного процесса незначительно выше относительно такового группы сравнения, уровень IL-ip выше при всех формах острого воспалительного процесса придатков матки в сравнении с уровнем у здоровых девочек-подростков, что имеет значение в оценке тяжести и эффективности лечения ОВЗПМ.

3. В острый период ОВЗПМ ИР и СДО в яичниковых и маточных артериях у девочек-подростков выше, относительно здоровых (р<0,05) и наиболее высокие при деструктивных формах ОВЗМП. При клиническом выздоровлении у девочек-подростков с катаральным и гнойным сальпингитом неосложненной форме показатели КСК не отличаются от показателей у здоровых девочек-подростков (р>0,05). При осложненной форме ГВЗПМ PIP и СДО достоверно выше в маточной и яичниковой артериях (р<0,05). Между СДО в маточных и яичниковых артериях и уровнем TNF-a и IL-lp при ОВЗПМ имеется прямая корреляционная зависимость.

4. Применение XJ1C у девочек-подростков с ОВЗПМ позволяет своевременно установить степень выраженности воспалительного процесса, провести органосохраняющие операции в 97,9% и сохранить репродуктивную функцию. Прекращение болевого синдрома и отсутствие ООП матки отмечается в 100,0%) случаев.

5. При лапароскопическом мониторинге у девочек-подростков с ОВЗПМ отмечается отсутствие гнойного процесса и уменьшение степени выраженности СП на 1 — 2 порядка. Оптимальный объем операций сальпингоовариолизис, сальпингостомия и санация малого таза. Комплекс реабилитационных мероприятий на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах позволил получить благоприятный прогноз у 91,9% больных.

Рисунок — 4. Лечебно-диагностический алгоритм при ОВЗПМ у девочек-подростков.

ГЛАВА 8.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Для выполнения цели настоящего исследования обследовано 98 девочек-подростков с ОВЗПМ (основная группа) и 20 здоровых девочек-подростков (группа сравнения).

В основу разделения девочек-подростков основной группы на подгруппы положено клиническое течение ОВЗПМ: 43 девочки-подростка с двусторонним катаральным сальпингитом (подгруппа 1), 27 — с гнойным двусторонним сальпингитом неосложненной формой (подгруппа 2) и 28 — с осложненной формой одноили двустороннего гнойного воспаления придатков матки (подгруппа 3).

Исследование провоспалительных цитокинов плазмы крови и эхографическое исследование с ЦДК и допплерометрией маточных и яичниковых артерий проведено для оценки степени нарушений при ОВЗПМ, а также для выяснения их диагностической и прогностической роли.

Все обследуемые были в возрасте 14−18 лет. Средний возраст составил 15,89±0,10 лет. Пик заболеваемости ОВЗПМ пришелся на возраст 17 лет.

Частота экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у девочек-подростков с ОВЗПМ составила 136,8, наиболее высокая в подгруппе с катаральным сальпингитом — 148,7 на 100 случаев. В структуре заболеваний преобладали хронический тонзиллит и гастрит (42,8% и 47,9% соответственно), частые ОРВИ (69,2%), детские инфекции (48,2%). Хронический пиелонефрит и вегето-сосудистая дистония отмечались у 14 (14,3%) и у 16 (16,3%) девочек-подростков соответственно.

Средний возраст наступления менархе у пациенток с ОВЗПМ составил 12,4+0,12 лет и не отличался от такового в общей популяции девочек-подростков Амурской области [62].

Среди обследованных девочек-подростков с ОВЗПМ каждая вторая имела особенности полового развития по типу раннего или позднего менархе, нарушение менструальной функции чаще типа опсоменореи. Метроррагия встретилась в 15.

15,3%) случаях. В подгруппе пациенток с осложненным течением ГВЗПМ метроррагия обнаружена достоверно чаще.

Беременность в анамнезе отмечена у 11 девочек-подростков. Выяснилось, что только у 3 из них завершилась родами, у остальных — медицинским абортом или самопроизвольным выкидышем.

Вполне закономерно развитие ОВЗПМ, связанное с ранним началом и длительностью половой жизни, промискуитетным поведением и отсутствием или спорадическим использованием барьерных методов защиты [25, 243]. Половая жизнь отмечена у 95 (96,9%) пациенток основной группы. Средний возраст начала половой жизни составил 14,87±0,11 лет. Длительность половой жизни колебалась от 3 месяцев до 4-х лет и в среднем составила 1,35±0,11 лет. Количество половых партнеров составило от 1 до 6. В двух случаях нами отмечено 15 половых партнеров у пациентки 16 лет и 18 — у 15-летней девочки-подростка (подгруппа пациенток с осложненным течением ГВЗПМ). Контрацептивная защита применялась только у 36 (36,7%) пациенток, чаще спорадически.

Две из пяти пациенток перенесли в прошлом различные гинекологические заболевания. Наиболее частыми (53,1%) были воспалительные заболевания гениталий. Следует отметить, что 2 девочки-подростка в подгруппе с гнойным сальпингитом неосложненной формой и 11 в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ имели по 2 эпизода воспаления в анамнезе.

Указание в анамнезе у девочек-подростков с ОВЗПМ гинекологической патологии не является неожиданным явлением. За последние годы зафиксирован ее рост в популяции детей всех возрастных групп [51, 152] и возросла потребность девочек-подростков в специализированной гинекологической помощи у каждой второй из них [161].

Воспалительный процесс у большинства девочек-подростков имел первичный характер и связан с получением сексуального опыта что, по мнению ряда авторов, является ведущим фактором риска развития ОВЗПМ [57- 236].

Вторичный характер воспалительный процесс имел у 4 (4,1%) пациенток, провоцирующим фактором явились экстрагенитальные очаги инфекции (ангина,.

ОРВИ). Мартыш Н. С. и соавт. (95) указывали на вторичный характер воспаления гениталий у большинства девочек, в меньшей степени обусловленный участием ИППП, главными из которых были хламидиоз и микст-инфекция.

По клиническим вариантам течения воспалительного процесса обследуемые девочки-подростки разделились следующим образом: 43,9% составили больные с острым двусторонним катаральным сальпингитом (1 подгруппа) — 27,5% - с острым двусторонним гнойным сальпингитом неосложненной формой (2 подгруппа) — в 3-й подгруппе у всех пациенток (28,6%) выявлены ООП матки (осложненная форма ГВЗПМ). СП был диагностирован у 41 (41,8%) девочки-подростка основной группы, который наблюдался чаще и имел более выраженный характер (III-IV ст.) при гнойном воспалении и, особенно, у пациенток подгруппы с осложненным течением ГВЗПМ.

Таким образом, у исследуемых девочек-подростков ОВЗПМ имели двусторонний характер. Более чем у половины девочек-подростков (56,1%) острый воспалительный процесс имел гнойный характер, относящийся к наиболее тяжелым заболеваниям в гинекологии и оперативной хирургии [83, 84].

Фефелова Е.В. (155) приводила частоту гнойного воспалительного процесса у девочек равные до 5,2%. В то же время Дощанова A.M. и Бермагамбетова С. К. (52) отмечали преимущественно гнойный характер воспаления у девочек с «острым» животом, обусловленным ОВЗПМ, оперированных лапароскопическим доступом, а Кох Л. И. и Балакшина Н. Г. (81) — у каждой второй девушки.

Балакшина Н.Г., Кох Л. И., Бушуева Е. В. (17), описывают исследование 200 молодых женщин до 20 лет. При этом диагностирован катаральный характер воспалительного процесса в маточных трубах у 43%, гнойный — у 57%, осложненные формы гнойного воспаления найдены у 20% девушек, в том числе пиосальпинкс (10%), тубоовариальные образования (8%) и абсцесс яичника (2%). Караева К. Ю. и соавт. (68), сообщают о 98 девушках в возрасте от 14 до 17 лет с ГВЗПМ оперированных лапароскопическим доступом. При этом осложненную форму ГВЗПМ отмечали у 52 пациенток, неосложненную — у 46.

Если гнойный сальпингит принято считать обратимой и неосложненной формой ГВЗПМ, по сравнению с осложненными (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование) формами [83], в наших исследованиях он составил только 27,5% в структуре ГВЗПМ, можно прогнозировать реальную угрозу потери репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Краснопольский В.И. и соавт. (82), Крестинина и соавт. В.И. (84) относят ГВЗПМ к наиболее тяжелым заболеваниям в гинекологии и оперативной хирургии, угрожающим репродуктивному здоровью.

Результаты клинического исследования девочек-подростков с ОВЗПМ указывали на удовлетворительное (57,1%), средней тяжести (38,8%) и тяжелое (4,1%) состояние. Следовательно, у каждой третьей пациентки с ОВЗПМ общее состояние при поступлении оценивалось как средней и тяжелой степени тяжести. При этом в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ чаще диагностировано состояние средней степени (46,4%) и у 4 девочек-подростков — тяжелое.

Клиническая картина ОВЗПМ характеризовалась выраженным полиморфизмом симптомов. Характер жалоб зависел от клинического варианта воспалительного процесса придатков матки. Боли в гипогастральной области предъявляли все больные. Частота болей в поясничной области была в 4 раза выше в подгруппе с гнойным сальпингитом неосложненной формой и в 4,7 раза — в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ. Каждая шестая пациентка при поступлении отмечала тошноту и рвоту вне зависимости от характера воспаления. Дизурические расстройства чаще беспокоили пациенток с ГВЗПМ. Патологические бели отмечены у 58,2% пациенток, при этом гноевидные выделения чаще были в подгруппах с гнойным процессом в придатках матки. Болевой синдром сопровождался повышением температуры тела у 60,2% девочек-подростков, причем у пациенток с ГВЗПМ она чаще имела гектический характер и сопровождалась ознобами.

Длительность заболевания в среднем составила 6,19±0,42 дней. Наибольшая в подгруппе с осложненным течением ГВЗПМ (11,61±0,59), что свидетельствует о прямо пропорциональной взаимосвязи изменений в придатках матки и длительностью развития воспалительного процесса.

Результаты обследования 98 девочек-подростков с ОВЗПМ позволили установить, что наиболее характерен для этой возрастной группы острый характер болевых ощущений. У всех девочек-подростков пальпация нижних отделов живота была болезненной, у 15 (15,3%) отмечались положительные симптомы раздражения брюшины, причем у каждой третьей в подгруппе с двусторонним гнойным сальпингитом, неосложненной формой.

По мнению Гуркина Ю. А. (45), у девочек-подростков отмечается повышенное восприятие острых ТБ, что представляет трудности для диагностики и является поводом для чревосечения без достаточных оснований в 8 — 12% случаев.

При специальном гинекологическом исследовании болезненность придатков матки отмечалась у всех пациенток, увеличение придатков было у каждой второй, латеропозиция и болезненность матки — у каждой четвертой пациентки. ООП матки при специальном гинекологическом исследовании были обнаружены только у пациенток с осложненным течением ГВЗПМ.

Девочки-подростки наиболее восприимчивы к И111 111, чем взрослые женщины, что обусловлено анатомическими особенностями и сексуальным поведением [208, 234].

В подгруппах девочек-подростков диагностирована специфическая (63,3%) и неспецифическая (20,4%) инфекция. Специфическая инфекция выделена у 23 (53,5%) пациенток с катаральным сальпингитом, у 18 (66,7%) — с двусторонним гнойным неосложненной формой и 21 (15,0%) — с осложненной формой гнойного сальпингита. У каждой второй девочки-подростка диагностирована Chlamydia trachomatis. Реже Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae. Микст-инфекция встретилась у 16,3% пациенток, при этом наиболее частое сочетание Chlamydia trachomatis с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Амбулаторный этап реабилитации получили 42 (42,8%) девочки-подростка основной группы.

Таким образом, этиологический фактор и микст-инфекция ОВЗПМ чаще выявлены при ГВЗПМ, особенно при наличии осложненного течения воспалительного процесса.

Высокий уровень цитокинов, прежде всего провоспалительных, является неблагоприятным фактором, отражающим степень активности и тяжести патологического процесса [134, 137].

В наших исследованиях уровень провоспалительных цитокинов в плазме крови прямопропорционален степени деструкции в придатках матки у девочек-подростков с ОВЗПМ. При этом, уровень TNF-a в подгруппах с катаральным и гнойным сальпингитом неосложненной формой выше, относительно уровня IL-1 (3. Что касается пациенток подгруппы с осложненным течением ГВЗПМ, то уровень IL-1(3 становиться выше, чем таковой у TNF-a. Это также подтверждает предположение о том, что провоспалительный цитокин IL-ip активизируется несколько позднее TNF-a.

Таким образом, уровень TNF-a в острый период заболевания выше уровня IL-1(3. При клиническом выздоровления TNF-a снижался в 7,5 раз, приближаясь к таковому в группе сравнения, исходный уровень IL-1J3 снижался в 3,7 раза, что позволяет предположить, что у девочек-подростков с ОВЗПМ первым в процесс вовлекается TNF-a, а затем IL-ip.

Уровни провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1J3 в плазме крови прямо пропорциональны степени выраженности деструктивных изменений в придатках матки при воспалительном процессе. Уровень TNF-a повышался и снижался быстрее относительно IL-1J3. Следовательно, уровень провоспалительных цитокинов в острый период заболевания является одним из диагностических критериев степени тяжести воспалительного процесса.

Данные эхографического исследования девочек-подростков с ОВЗПМ увеличивают диагностические возможности за счет следующих эхографических данных: изменения структуры яичников (69,4%), наличия свободной жидкости в малом тазу (67,3%), увеличения объема яичников (37,7%), наличия ООП (28,6%), изменения формы и положения матки (27,5%).

Помимо оценки эхографической картины, нами проведено исследование КСК при помощи ЦДК и доплерометрии на момент поступления в стационар и при клиническом выздоровлении. Ультразвуковая эхография и допплерометрический мониторинг являются маркером анатомо-функционального состояния органов малого таза с воспалительными заболеваниями гениталий вирусно-бактериальной этиологии [33].

Исследование состояния гемодинамики в маточных и яичниковых артериях у пациенток с ОВЗПМ показало, что наиболее выраженные изменения наблюдались в яичниковых артериях, которые проявлялись достоверным увеличением СДО как показателя снижения кровотока в яичниках. Об этом свидетельствовало и увеличение ИР в яичниковых артериях (0,84 против 0,81). Снижение кровотока в маточных артериях отмечено в меньшей степени, о чем свидетельствовало увеличение только ИР.

В сравнительном аспекте состояния гемодинамики у девочек-подростков с ОВЗПМ в исследуемых подгруппах выявлены отличия. У пациенток с катаральным сальпингитом показатели КСК не отличались от таковых в группе сравнения. Нами отмечено достоверное снижение кровотока в маточной и яичниковой артериях у девочек-подростков с гнойным сальпингитом неосложненной формой в сравнении с таковым при катаральном сальпингите. Наиболее выраженные нарушения перфузии в маточных и яичниковых артериях обнаружены при осложненной форме ОВЗПМ.

Таким образом, состояние гемодинамики в маточных и яичниковых артериях в сочетании с результатами клинико-лабораторных исследований у девочек-подростков с ОВЗПМ является дифференциально-диагностическим признаком катарального и гнойного сальпингита, протекающего в неосложненной и осложненной форме.

При изучении корреляционной взаимосвязи между СДО в маточных и яичниковых артериях и уровнем провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-ip) плазмы крови у девочек-подростков с ОВЗПМ выявлена прямопропорциональная сильная мера зависимости. Между TNF-a и СДО в маточных и яичниковых артериях степень корреляции составила (г = +0,84) и (г = +0,88), между IL-ip и СДО — (г = +0,87) и (г = +0,85) соответственно.

Мера корреляционной зависимости между СДО в маточных и яичниковых артериях и уровнем провоспалительных цитокинов увеличивалась при деструктивных изменениях в придатках матки, достигая максимума у пациенток с осложненной формой ГВЗПМ.

Таким образом, при ОВЗПМ происходило снижение кровотока в маточных артериях и более значимое в яичниковых, что можно объяснить дискоординированным изменением тонуса стенок артериол, венул, преи посткапилляров, сочетающееся с увеличением адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, увеличением ее вязкости, а также развитием отека тканей [92].

Показанием к XJIC явились: выраженный болевой синдром, изменения в анализах крови, наличие дополнительных образований в малом тазу при гинекологическом осмотре и эхографическом исследовании. Исследования последних лет показали, что JIC в детской гинекологии является достижением современной хирургической технологии [113, 157], а также самым частым хирургическим подходом у девочек с различной гинекологической патологией и ценной процедурой в диагностике и лечении [5, 46, 71, 176].

XJIC в первые сутки поступления в отделение детской гинекологии проведена у 18,4% больных — экстренные операциина вторые-третьи сутки — у 77,5% — отсроченные операции и на 4 — 5 сутки — у 4,1% - плановые операции.

У девочек-подростков с двусторонним катаральным сальпингитом экстренная операция была у одной пациентки, у которой были явления пельвиоперитонита. В подгруппах с ГВЗПМ, осложненными пельвиоперитонитом, экстренные операции проведены у 9 (33,3%) и у 8 (28,6%) девочек-подростков соответственно.

Отсроченные операции проведены у 77,5% девочек-подростков. Они проводились после предоперационной подготовки в связи с выраженной интоксикацией, анемией, для отграничения воспалительного процесса внутренних гениталий.

JIC в плановом порядке была проведена 4 пациенткам. В подгруппе катаральных сальпингитов плановая лапароскопия проведена 3 пациенткам, которые не имели опыта половой жизни, но вследствие сохраняющихся ТБ, воспалительных изменений в анализах крови с диагностической целью была проведена ЛДЛС на 4 — 5 сутки. В подгруппе с гнойным сальпингитом неосложненной формой плановая операция проведена одной больной.

У 96 (97,9%) пациенток с ОВЗПМ проведено хирургическое лечение в объеме органосохраняющих операций и только у 2 (2,1%) выполнена односторонняя тубэктомия. Показанием к радикальной операции явились осложненные формы ГВЗПМ с выраженными деструктивными изменениями в виде пиосальпинкса более 10 см в диаметре и СП IV степени.

Велигурова О.И., Куценко И. И. (32), в своем исследовании приводят цифру 96,6% органосохраняющих операций. Балакшина Н. Г. с соавт. (16) описывают 95,0% щадящих лапароскопических операций на придатках у молодых женщин с ОВЗПМ, что связано с более низкой частотой гнойного характера воспаления, составившего только 40,0%.

Объем ХЛС следующий: санация и дренирование малого таза — у 98 (100,0%), сальпингоовариолизис — у 41 (41,8%), сальпингостомия — у 21 (21,4%), резекция яичника — у 10 (10,2%), дренирование абсцесса малого таза — у 11 (11,2%) пациенток.

Согласно правилам классической хирургии наличие гнойного очага (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование) инфекции является показанием к его удалению. Двусторонний пиосальпинкс у 7 (7,1%) пациенток требовал их удаления при использовании открытого метода хирургического вмешательства (лапаротомия) с развитием трубного бесплодия и необходимостью в дальнейшем экстракорпорального оплодотворения. Несомненное преимущество лапароскопического доступа при ГВЗПМ перед лапаротомией доказал Шрамко С. В. и соавт. (170), которым не удалось сохранить детородную функцию ни в одном случае из 20 аналогичных больных, оперированных открытым методом.

Возможность выполнения органосохраняющих операций при ОВЗПМ обусловлена применением в комплексе реабилитационных мероприятий ДЛС, которая позволила оценить эффективность XJIC и степень выраженности СП с последующей' коррекцией по показаниям.

Реабилитация была проведена всем пациенткам с ОВЗПМ: Реабилитационные мероприятия мьь разделили на 3 этапа: госпитальный, амбулаторный и санаторно-курортный:

Госпитальный (Iэтап, реабилитации) включал медикаментозную терапиюфизиолечение, эфферентные методы (плазмаферез, ультрафиолетовое облучениекрови) и ДЛС. Физиотерапияпроведена у всех пациенток, эфферентные методы — у 37,7%. Показаниям применению эфферентных методов следующие: осложненные формы. ГВЗПМ и наличие пельвиоперитонита.

Лапароскопический мониторинг в виде ДЛС и КЛС применен у женщин репродуктивного возрастапосле органосохраняющих операций, выполненных лапароскопическим доступом при гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий [38,61, 108- 129, 170, 171].

В детской гинекологии есть единичное сообщение Богдановой, Е.А. (24) о применении ДЛС дляконтроля за оставленным яичникомна* 2 — 3″ день после деторсии перекрута. Публикации о применении ДЛС и[КЛС при-ГВЗПМ у девочек и подростков в доступной нам литературе единичные [71].

В-нашем исследовании ДЛС проведена у 20 девочек-подростков на 3 — 4 сутки после лапароскопической операции-по поводу ГВЗПМ, СП III-IV степени, абсцесса^ яичника, и малого таза при первойоперации. Несмотряна проведенное ^ хирургическое вмешательство (сальпингостомия, сальпингоовариолизис, резекция' яичника, адекватное дренирование), воспалительный процесс в придатках матки представляет большую угрозу репродуктивному здоровью пациенток. При ДЛС мы преследовали цель пролонгированноголапароскопического лечения в случае реокклюзии ампулярного отдела труб, наличия СП. Приэтом обнаружен регресс гнойного1 воспаления гениталий у всех пациенток и переход его в катаральный процесс. СП малого таза сохранялся, но-степень его выраженности уменьшилась на 1−2 порядка. Реокклюзии маточных труб при пиосальпинксе не произошло. С целью лечения проведен повторный сальпингоовариолизис и санация малого таза.

Согласно правилам классической хирургии из 98 девочек с ОВЗПМ у 7 (7,1%) имелись показания для двусторонней тубэктомии, приводящие к бесплодию без применения вспомогательных репродуктивных технологийу 9 (9,2%) -односторонней тубэктомии с риском снижения репродуктивной функции. С применением JIC односторонняя тубэктомия выполнена только у 2 (2,1%) девочек-подростков.

Шрамко С.В. и соавт. (170) считают возможным выполнение органосохраняющих операций эндоскопическим методом с применением ДЛС у 90,0% нерожавших женщин с ГВЗПМ. В группе женщин оперированных открытым методом детородную функцию не удалось сохранить ни в одном случае, только в 50%) сохранена менструальная функция.

Для оценки эффективности лечения и риска рецидива воспалительного процесса придатков матки у девочек-подростков с ОВЗПМ мы изучили содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови (TNF-a и IL-1 (3) и показатели гемодинамики в маточных и яичниковых артериях при клиническом выздоровлении.

При клиническом выздоровлении у девочек-подростков с катаральным сальпингитом уровень TNF-a достоверно не отличался относительно здоровых, IL-1(3 оставался выше, чем в группе сравнения (р<0,05). При гнойном сальпингите неосложненной форме уровни провоспалительных цитокинов TNF-a выше в сравнении с таковыми при катаральном сальпингите и у здоровых девочек-подростков (р<0,05). В подгруппе пациенток с осложненной формой ГВЗПМ в период клинического выздоровления уровень TNF-a выше, чем в группе сравнения и других подгруппах основной группы (р<0,05). Уровень IL-1(3 у этих девочек-подростков при клиническом выздоровлении был максимальным (р<0,05).

При клиническом выздоровлении у девочек-подростков с ОВЗПМ в маточных и яичниковых артериях отмечалась нормализация гемодинамики.

У пациенток с катаральным и гнойным сальпингитом неосложненной формой при клиническом выздоровлении выявлено полное восстановление гемодинамики в маточных и яичниковых артериях. Клиническое выздоровление у девочекподростков с осложненной формой гнойного воспаления придатков матки наступило при' умеренно выраженных нарушениях гемодинамики в яичниковых артериях.

У пациенток основной группы по окончании Г этапа реабилитации^ уровень провоспалительных цитокинов плазмы крови оставался выше, чем в группе сравнения. При осложненной форме ГВЗПМ^наряду с увеличением уровня TNF-a и IL-lp отмечалось снижение кровотока в маточных и яичниковых артериях. Это позволило нам отнести пациенток с ГВЗПМ в группу риска по обострению воспалительного процесса и явилось основанием для рекомендаций по продолжению реабилитационных мероприятий.

Из 98 пациенток с ОВЗПМ 42 (42,8%) девочки-подростка получили повторный курс физиотерапии через 2 месяца (II этап реабилитации).

Санаторно-курортное лечение (III этап реабилитации) получили 10 (10,2%)-девочек-подростков в условиях Дальневосточного курорта Кульдур. Санаторно-курортное лечение включало бальнеотерапию, грязелечение, микроклизмы и гинекологические орошения с минеральной водой, лечебную физкультуру. Химический состав минеральной^ воды — кремнисто-гидрокарбонатно-хлорно-натриевая. Спектральным анализом в воде обнаружено 12 микроэлементов. Наличие кремниевых соединений обеспечивает целебные свойства. После проведения реабилитации в санаторно-курортных условиях у 4 пациенток наступила беременность.

KJIC проведена у 9 из 98 пациенток в сроки от 4 до 12 месяцев после проведения первой операции. Показаниями к KJIC явились: ТБ (4), рецидив ОВЗПМ (4), в том числе гидросальпинкс (2), геморрагическая форма апоплексии яичника (1). Объем операций следующий: санация малого таза растворами антисептиков (9) — дренирование брюшной полости (2), сальпингоовариолизис (6) — сальпингостомия (2) — коагуляция разрыва капсулы яичника в одном случае.

Согласно выделенных нами критериев, эффективность реабилитации у девочек-подростков с ОВЗПМ составила: отсутствие жалоб, клинических проявлений, изменений в анализах крови, болезненности и дополнительных образований в малом тазу при гинекологическом исследовании — 100,0%- нормализация менструальной функции — 81,6%- отсутствие эхографической патологии — 72,4%. Органосохраняющие операций выполнены в 97,9% случаев.