Пальпация. 
Основные методы исследования при диагностике болезней дыхательной системы

Пальпация позволяет нам:

• 1) уточнить полученное при осмотре представление о размерах и деформации грудной клетки и о дыхательных движениях,
• 2) установить резистентность и болезненность ее в тех или других участках,
• 3) определить голосовое дрожание,
• 4) уловить шум трения плевры, некоторые хрипы и другие звуки, способные сообщить грудной стенке колебательные движения.

Для оценки размеров грудной клетки, ее деформации и дыхательных движений надо пальпировать обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки, симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее. Таким способом можно очень хорошо составить себе представление о переднезаднем размере грудной клетки и о дыхательной ее экскурсии.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать по межреберным промежуткам, проводя по ним пальцами. В норме эти промежутки дают пальпирующему ощущение эластичности. При патологических условиях (выпотной плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) получается ощущение большей или меньшей плотности.

При определении болезненности грудной клетки пальпация позволяет ее локализовать, а также до известной степени отличить поверхностную болезненность, связанную с поражением межреберных нервов, мышц и ребер, от глубокой — плевральной. Для межреберной невралгии характерно наличие трех типичных болевых точек: у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины (места выхода кожных ветвей межреберных нервов).

Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации некоторых мышц грудной клетки, главным образом в области верхушек легких — трапециевидной и дельтовидной, наблюдается при туберкулезном поражении соответственного легкого и объясняется висцеро-моторным и висцеро-сенсорным рефлексом.

Наибольшее применение при исследовании органов дыхания пальпация находит при определении голосового дрожания. Голосовым дрожанием мы называем те ощущения, которые получает рука исследующего, положенная на грудь больного, когда он громко произносит слова, дающие наибольшую вибрацию голоса (например «раз, два, три» или «тридцать три»). Определение голосового дрожания производится или одной и той же рукой — последовательно на одной и другой стороне, или обеими руками одновременно, но всегда на строго симметричных местах. Руки обычно прикладываются к груди всей своей ладонной поверхностью или, при желании точнее локализовать наблюдаемые изменения, локтевым краем ладони. Колебание голосовых связок передается нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах и, наконец, в грудной клетке. Пользуясь всегда одними и теми же словами, мы получаем как бы стандарт для сравнения голосового дрожания.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого (туберкулез, крупозная пневмония в период опеченения) и при сжатии легкого плевритическим экссудатом непосредственно над жидкостью.

Надо иметь в виду, что голосовое дрожание не всегда идет параллельно с бронхиальным дыханием, как это обычно бывает.

Голосовое дрожание бывает ослаблено: при слабом голосе (поражение голосовых связок, большая слабость больных), при умеренных плевритических экссудатах, при закупорке бронха, при утолщении грудной клетки — отек, подкожный жир, опухоли.

Голосовое дрожание может отсутствовать при пневмониях с вялой инфильтрацией, когда нет свертывания экссудата, и при больших экссудатах в плевре. При экссудативных плевритах голосовое дрожание может передаваться хорошо в тех случаях, когда между легким и реберной плеврой имеются сращения — соединительнотканные тяжи, по которым звук хорошо проводится.

Пальпацией при известных условиях, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.