Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа

В настоящее время в клинической практике широко используют ингибиторы фосфодиэстеразы V типа, которые считаются препаратами первого ряда при многих формах эректильной дисфункции. Однако все более активно изучаются и схожие с ними препараты — ингибиторы фосфодиэстеразы III типа, перспективные для лечения СН в качестве инотропных средств.

Инотропный эффект препаратов этого ряда сочетается с периферической вазодилатацией, благодаря чему наряду с увеличением сердечного выброса снижается артериальное давление, улучшается перфузия внутренних органов, периферическая микроциркуляция. Благодаря этому применение ингибиторов фосфодиэстеразы III типа можно сравнить c комбинированным назначением стандартных инотропов (допамина, добутамина) и вазодилататоров (нитроглицерина, нитропруссида натрия), что улучшает как центральную, так и периферическую гемодинамику.

На сегодняшний день экспертами ESC одобрены для использования такие представители ингибиторов фосфодиэстеразы III типа, как милринон и эноксимон. К сожалению, пока не удалось доказать благоприятного влияния этих препаратов на летальность больных СН. Но заслуживает внимания тот факт, что ингибиторы фосфодиэстеразы III типа остаются эффективными и в сочетании с в-блокаторами (в отличие от классических инотропов — допамина и добутамина). Причем если без в-блокаторов препараты этого ряда демонстрировали неблагоприятное влияние на прогноз больных, увеличивая риск внезапной сердечной смерти и кардиоваскулярной летальности вообще (B.F. Uretsky et al., 1990; PROMISE, 1991; A.J. Cowley, A.M. Skene, 1994; J.N. Cohn et al., 1998), то в комбинации с в-блокаторами клинические исходы на фоне такой терапии заметно улучшаются. Предварительные многообещающие данные по этому поводу были получены в небольших исследованиях S.F. Shakar et al. (1998), A.M. Zewail et al. (2003), G.L. Earl et al. (2007).

Первым рандомизированным исследованием, посвященным изучению эффективности и безопасности ингибитора фосфодиэстеразы III типа (эноксимона) в сочетании с в-блокаторами, стало исследование ESSENTIAL (The Studies of Oral Enoximone Therapy in Advanced Heart Failure). К сожалению, хотя исследование было завершено еще в 2004 г., его результаты до сих пор не опубликованы, однако известно, что предварительные данные несколько противоречивы. Судя по всему, препарат не смог продемонстрировать убедительного влияния на течение СН (по данным теста 6-минутной ходьбы и оценки симптоматики со слов пациента), хотя и было показано, что он действительно не увеличивает летальность больных по сравнению с плацебо. Ученые обсуждают эти данные и высказывают предположения о том, что в исследовании использовалась слишком низкая доза эноксимона (ранее препарат демонстрировал благоприятное влияние на симптоматику в более высоких дозах) и, вероятно, препарат принимался недостаточно длительно.

Тем не менее, эксперты ESC уже сегодня рекомендуют использование милринона и эноксимона в терапии острой СН для быстрого улучшения гемодинамики пациента [1]. Но в изучении препаратов этого ряда предстоит проделать еще долгий путь поиска достаточно убедительных доказательных данных, особенно в отношении влияния ингибиторов фосфодиэстеразы III типа на прогноз больных.

Особенно актуальным является изучение таких инотропов в связи с тем, что они могут использоваться в пероральной форме. Если в рандомизированных исследованиях будет подтверждено, что ингибиторы фосфодиэстеразы III типа улучшают симптоматику (уменьшают одышку, увеличивают переносимость физической нагрузки и т. д.), даже не влияя на выживаемость больных, они могут заполнить важную нишу — инотропной поддержки больных в терминальной стадии СН, находящихся на амбулаторном лечении, то есть облегчения страданий пациентов в рамках паллиативного лечения. На сегодняшний день в европейских странах не принято использовать инотропы, особенно длительно, вне стационара, хотя в США такая стратегия начинает внедряться. Вероятно, в ближайшем будущем следует ожидать акцентирования внимания на таком подходе, прежде всего для пациентов с тяжелой декомпенсированной СН.

сердечная недостаточность гипонатриемия ингибитор