Выписной эпикриз. 
Учетно-отчетная документация в семейной медицине

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз. Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Особенности заполнения По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется — выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие: Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.

Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.

Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.

Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.

Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.

Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.

Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.

Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.

Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации.

Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением. Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.