Эндотелиальная дисфункция и ее коррекция у больных ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения II — III ф. к

Актуальность исследования.

Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Процент инвалидизации от ише-мической болезни сердца приблизился к 40% среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, причем значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста (16): Несмотря на успехи медицины, заболеваемость сердечно-сосудистой патологией за последние три года возросла на 39%, на 21% увеличилась распространенность и почти на 7% возросла смертность. Основной среди заболеваний сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца, на долю которой приходится более 60% умерших от кардио-васкулярной патологии (25). Поэтому оптимизация терапии данной патологии является актуальной задачей современной медицины.

В настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушений функции эндотелия при разных формах ишемической болезни сердца и ее осложнениях. Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов, нарастанием вазоконстрикции и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки (5, 27, 157).

Эндотелий является одновременно мишенью и медиатором сердечнососудистых болезней, изменения его функции наблюдают уже на ранних стадиях заболевания (2, 3, 146, 153). Накопленные сведения о роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений привело к формированию концепции об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания (24, 146, 149, 165). Данные положения обосновали новое направление фундаментальных и клинических исследований — определение роли эндоте-лийзависимых механизмов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, а также способов коррекции эндотелиальной дисфункции.

Научно-практический интерес имеет изучение влияния факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ожирения, гиперлипидемии, артериальной гипертензии) на функциональное состояние эндотелия у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов. При этом следует отметить, что только контроль клинических проявлений заболевания, без коррекции дисфункции эндотелия не может считаться успешно решенной клинической задачей. Поскольку, согласно современным концепциям, коррекция эндотелиальной дисфункции при атеросклерозе должна быть рутинной и обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также критерием оценки их эффективности (67, 158, 159, 162). В этой связи перспективным представляется изучение вазопротективных эффектов препаратов, традиционно используемых в лечении ишемической болезни сердца, что позволит осуществить выбор наиболее эффективного лекарственного средства, избежать дополнительной медикаментозной нагрузки на пациента и будет способствовать достижению оптимального «комплайнса» при лечении больного, разработать дифференцированные подходы к терапии ишемической болезни сердца.

Все выше сказанное, определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучение функционального состояния эндотелия и проведение сравнительной оценки вазопротективной активности антагонистов кальция (нифедипин-ретард, амлодипин) и ß—блокаторов (бисопролол, мето-пролол) у больных ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса в зависимости от наличия факторов сердечно-сосудистого риска (ожирения, гиперлипи-демии, артериальной гипертензии).

2. Определить влияние антагонистов кальция (нифедипин-ретард, амлоди-пин) и ß—блокаторов (бисопролол, метопролол) на уровень эндотелиоцитемии и содержание эндотелина-1 в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса.

3. Оценить влияние антагонистов кальция и ß—блокаторов на эндотелийза-висимую дилатацию плечевой артерии при данной патологии.

4. Провести сравнительное исследование влияния длительной терапии антагонистами кальция и ß—блокаторами на клиническую симптоматику, липид-ный состав плазмы и активность свободнорадикального окисления липидов крови у больных стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся нарушением эндотелийзависимой вазодилата-ции плечевых артерий, увеличением содержания эндотелина-1 и циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови. ч.

2. Наличие факторов сердечно-сосудистого риска (ожирения, гиперлипи-демии, артериальной гипертензии) у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. сопровождается формированием наиболее тяжелых нарушений эндотелиальной функции сосудистого русла.

3. Наряду со снижением активности перекисного окисления липидов крови, антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин-ретард) в сравнении с ß-блокаторами (бисопролол, метопролол) обладают гиполипидемическим действием.

4. При сопоставимом антиангинальном действии, антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин-ретард) обладают большей вазопротективной активностью в сравнении с ß—блокаторами (бисопролол, метопролол) у больных стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка функционального состояния эндотелия у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. в зависимости от наличия факторов сердечно-сосудистого риска. Установлено, что прогрессирование эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. обусловлено сопутствующими гиперли-пидемией, ожирением, в меньшей степени — артериальной гипертензией. Показано, что наиболее выраженное нарушение эндотелийзависимой вазодиля-тации плечевой артерии имеет место у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. при наличии сочетания факторов сердечно-сосудистого риска таких как, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и ожирение.

Выявлено повышение содержания в сыворотке крови больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. эндотелина-1 и циркулирующих де-сквамированных эндотелиоцитов, коррелирующее с тяжестью нарушения эндотелийзависимой вазодилатации плечевых артерий.

Показано, что антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин-ретард) при сопоставимом с ß—блокаторами (бисопролол, метопролол) антиангинальном действии, обладают более выраженной вазопротективной активностью. Установлено, что одним из механизмов вазопротективного действия нифедипина-ретард, амлодипина и бисопролола является снижение активности перекисно-го окисления липидовнифедипину-ретард и амлодипину свойственно также гиполипидемическое влияние (снижение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов).

Практическая значимость.

Проведенные исследования показали, что наличие у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. ожирения, гиперлипидемии, артериальной гипертензии сопровождается развитием наиболее выраженных нарушений эн-дотелиальной функции (III-IV степени).

Полученные результаты обосновали целесообразность использования в лечении больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. препаратов, обладающих наряду с антиангинальной активностью, корригирующим влиянием на эндотелиальную дисфункцию.

Проведенная сравнительная оценка антиишемической и вазопротектив-ной активности основных групп антиангинальных препаратов (антагонистов кальция и ß—блокаторов) выявила, что при сопоставимой антиангинальной активности амлодипин обладает более выраженным корригирующим влиянием на эндотелиальную дисфункцию в сравнении с нифедипином-ретард, бисо-прололом и метопрололом. Показана большая эффективность действия на эндотелиальную дисфункцию антагонистов кальция в сравнении с ß—блокаторами у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. при наличии гиперлипидемии, ожирения и артериальной гипертензии. Установлено, что амлодипин обладает корригирующим влиянием на параметры эндоте-лиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. с тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции (III-IV степень), использование нифедипина-ретард и бисопролола обосновано у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. с легкой и средней степенью тяжести (I-II степень) эндотелиальной дисфункции.

Апробация работы.

Результаты работы широко представлены на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2004;2006 гг.), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004 г.), Всероссийском форуме «Кардиология 2006» ,.

Юбилейной научной конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования (Курск, 2006 г.) — научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 71-летию КГМУ (2006 г.), Юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 110-ой годовщине Курской биофабрики (Курск, 2006), межкафедральной научно-практической конференции кафедр: внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, внутренних болезней ФПО, фармакологии и фармакотерапии (2006 г.).

Внедрение полученных результатов Результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений МУЗ Курской областной клинической больницы, МУЗ ГБ № 1 и МУЗ ГБ БСМП г. Курска. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по кардиологии на кафедре внутренних болезней № 1 Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания материалов и методов, результатов собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 литературных источника, в том числе 120 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 3 рисунками.

109 ВЫВОДЫ.

1. У больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. про-грессирование эндотелиальной дисфункции в большей степени сопряжено с наличием гиперлипидемии и ожирения, в меньшей степени — артериальной гипертензии.

2. При стабильной стенокардии напряжения II-III ф.к. повышено содержание в сыворотке крови эндотелина-1 и циркулирующих эндотелиоцитов, нарастающее параллельно тяжести нарушения эндотелийзависимой вазоди-латации. Выявлена обратная корреляция между концентрацией эндотелина-1, циркулирующих эндотелиоцитов и величиной эндотелийзависимой вазоди-латации.

3. Антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин-ретард) при сопоставимой с ß—блокаторами антиангинальной активности, обладают корригирующим влиянием на липидный профиль крови и перекисное окисление липидов у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. Наиболее выраженным гиполипидемическим действием характеризуется терапия ам-лодипином.. V.

4. Бисопролол в сравнении с метопрололом не оказывает значимого влияния на уровень липидов крови, при этом терапия бисопрололом приводит к достоверному снижению концентрации малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных ИБС.

5. Терапия амлодипином способствует более эффективной коррекции эндотелиальной дисфункции у больных ИБС в сравнении с нифедипином-ретард и ß—блокаторами, что характеризуется нормализацией содержания в сыворотке крови эндотелина-1, циркулирующих эндотелиоцитов, эндотелийзависимой вазодилатации и толщины интима-медиа у больных с I-II степенью тяжести эндотелиальной дисфункции, при III-IV степени тяжести эндотелиальной дисфункции достигается коррекция исследуемых показателей.

6. Бисопролол в сравнении с метопрололом обладает вазопротективным действием у больных с 1-П степенью тяжести эндотелиальной дисфункции, при НЫУ степени эндотелиальной дисфункции терапия р-блокаторами не оказывает значимого влияния на функциональное состояние эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом полученных данных о наличии у больных ИБС эндотели-альной дисфункции при назначении антиангинальной терапии приоритетными следует считать препараты, обладающие вазопротективным действием.

2. Больным ИБС: стенокардией напряжения II-III ф.к. при наличии эн-дотелиальной дисфункции II-III степени в качестве антиангинальной и вазо-протективной терапии обосновано назначение амлодипина, нифедипина-ретард, бисопролола.

3. У больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ф.к. при III-IV степени тяжести эндотелиальной дисфункции и наличии факторов сердечно-сосудистого риска (гиперлипидемии, ожирения, артериальной ги-пертензии) показано назначение амлодипина.

4. Определение ЭЗВД плечевой артерии может быть рекомендовано больным ИБС: стабильной стенокардией напряжения для оценки степени тяжести эндотелиального сосудистого повреждения и контроля за эффективностью терапии.