Хирургическое лечение надмыщелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей

Актуальность. Чреси надмыщелковые и мягкотканные повреждения плеча (ЧНМПП) у детей составляют 36,9−69,6% всех повреждений локтевого сустава и относятся к категории околои внутрисуставных (Walloe А. et al., 1985; Тер-Егиазаров Г. М., 1987; Гулямов Ш. С., 1992; Уринбаев П. О., 1992; Сыса Н. Г., 1994; Стужина В. Т., 1997; Овсянкин H.A., Никитюк И. Е., 1998).

Широкая распространенность этих повреждений, многообразие их клинических проявлений, высокая ранимость локтевого сустава при травме, а также сложность анатомического строения дистального отдела плечевой кости у детей предъявляют жесткие требования к точной репозиции и надежности фиксации костных фрагментов (Тер-Егиазаров Г. М., 1987; Росляков В. А. с соавт., 1990; Меркулов В. Н. с соавт., 1998; Чижик-Полейко А.Н., 1999; Швед С. И., Сысенко Ю. М., 2000; Миланов Н. О. с соавт., 2002). Важность идеальной репозиции и стабильной фиксации отломков при этих повреждениях заключается не только в обеспечении своевременной консолидации перелома, восстановлении анатомической целостности и формы дистального отдела плечевой кости, в нормализации функций локтевого сустава, но и в предупреждении развития деформации в области повреждения. Последняя в отличие от деформации другой локализации не поддается коррекции, с возрастом будет увеличиваться и в итоге может привести к нарушению функции локтевого сустава, а нередко к инвалидности уже в детстве (Wiopuila Е., Ва-kolin G., 1987; Simon R.R., ICcehigs Knecht S.L., 1987; Ярошевская E.H., Овсянкин H.A., 1988; Волков M.B., Шарпарь В. Д., 1990; Рябов И. В., с соавт., 1998).

Общепринятые методы лечения, в первую очередь метод закрытой ручной репозиции отломков, традиционно считающийся методом выбора при чреси надмыщелковых переломах плечевой кости у детей, является достаточно травматичным и нередко приводит к выраженной отечности в области локтевого сустава, сдавлению магистральных кровеносных сосудов и нервов (МКСН), а в 25,5−30,2% случаев вовсе не обеспечивает сопоставления отломков. Возникшие вторичные смещения отломков в гипсовой повязке при данном методе требуют повторной репозиции, что нередко усугубляет состояние и без того травмированных при первичной травме и репозиции отломков па-раартикулярных тканей и сосудисто-нервного пучка (Овсянкин Н.А., 1988).

Другим методом из числа общепринятых методов лечения детей с чреси надмыщелковыми мягкотканными повреждениями плеча является скелетное вытяжение. Он прост и доступен для любого лечебного учреждения. Однако, по нашему убеждению, скелетное вытяжение как метод лечения детей с подобными повреждениями недостаточно приемлем, причем не только как малоэффективный метод (не всегда удается сопоставить отломки), но и как метод, имеющий немало негативных аспектов (многократное контрольное использование рентгенографии больного в палате в окружении других детей, миграция спицы, инфицирование тканей вокруг спицы, многодневная прикованность ребенка к кровати), которые ограничивают его применение в качестве метода репозиции и фиксации отломков при ЧНМПП у детей.

Оперативный метод, будучи радикальным, во всех случаях повреждений обеспечивает точную репозицию и стабильную фиксацию костных фрагментов. Однако общепринятая техника открытой ручной репозиции и фиксации отломков при указанных повреждениях не всегда приемлема для детей, особенно младших возрастных групп. Она зачастую требует физического усилия хирургов, особенно при выраженных смещениях отломков, требующих определенных тракций за костные фрагменты. При подобных ручных манипуляциях нередко возникают отрывные переломы основных костных фрагментов под тяжестью натяжения металлических крючков в момент репозиции отломков. Иссечение и рассечение мышц и сухожилий, капсулы сустава, а также давление на отломки и мягкие ткани, окружающие локтевой сустав, могут негативно повлиять на функции МКСН. Ручные манипуляции, связанные с репозицией и стабилизацией отломков, могут сопровождаться выраженной агрессией тканей в виде последующих избыточных разрастаний оссификатов, препятствующих движениям. Длительная дополнительная фиксация оперированной конечности гипсовой лонгетой исключает возможность проведения ранней функционально-восстановительной терапии, что в целом приводит к неудовлетворительным функциональным результатам почти у трети (29,6%) оперированных больных (Царьков А.Ю. с соавт., 1987; Кавшин Б. А., 1987; Сыса Н. Ф., 1988; Сальников С. С., 1994; Фи-щенко П.Я., 1999; Шапиро М. С., 1999).

Использование репозиционных аппаратов различной конструкции (Илизарова, Калнзберга, Волкова-Оганесяна, Аверкиева и др.) позволяет добиваться точной репозиции и стабильной фиксации отломков при ЧНМПП у детей. Однако аппараты внешней фиксации, несмотря на свою эффективность, не нашли широкого применения при лечении переломов данной локализации, видимо, из-за того, что они громоздки, содержат большое количество спиц, сложны в использовании и неудобны для данного контингента, особенно для младших возрастных групп (Тер-Егиазаров Г. М., 1987; Фищенко П. Я., 1999; Чижик-Полейко А.Н., 1999).

Таким образом, общепринятые методы лечения детей с чрес-и надмы-щелковыми и мягкоткаными повреждениями плеча в настоящее время оказались недостаточно совершенными, не всегда обеспечивающими точную репозицию и стабильную фиксацию отломков, к тому же нередко сопряженными с множественными осложнениями. Поэтому поиск более рациональных методов, исключающих вышеуказанные недостатки и обеспечивающих достижение максимального числа благоприятных исходов лечения обсуждаемых повреждений, относится к числу актуальных задач хирургии повреждений.

Цель исследования — улучшение результатов лечения чреси надмы-щелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей путем усовершенствования аппаратного остеосинтеза и профилактики сосудисто-нервных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить характер осложнений и результаты традиционного способа лечениячреси надмыщелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей.

2. Разработать хирургическую тактику при чреси надмыщелковых и мягкотканных повреждениях плеча у детей путем применения репозиционно-стабилизирующего аппарата (РСА).

3. Дать анализ полученных результатов лечения ЧНМПП у детей с помощью РСА.

Научная новизна. Установлено, что при чреси надмыщелковых и мягкотканных повреждениях плеча у детей наблюдается высокая частота (38,1%) травматизации сосудисто-нервного пучка.

Разработан репозиционно-стабилизирующий аппарат (РСА) (патент РФ на изобретение № 99 119 116 от 06.09.99 г.) и впервые предложен способ лечения чреси надмыщелковых мягкотканных повреждений плеча у детей, обеспечивающий точную, дозированную репозицию отломков и стабильную фиксацию области повреждения без дополнительной травматизации мягкотканных образований в области повреждения.

Определены показания к применению разработанного репозиционно-стабилизирующего аппарата в комплексном лечении детей с чреси надмы-щелковыми и мягкотканными повреждениями плеча, а также разработаны и внедрены в клиническую практику методики репозиции и фиксации отломков при различных вариантах обсуждаемых повреждений.

Практическая значимость. На основании анализа достаточно репрезентативного клинического материала определены структура, типичные механизмы травмы и клинико-рентгенологическая характеристика чреси надмыщелковых мягкотканных повреждений плеча у детей.

С учетом тяжести повреждений и их осложнений разработаны показания к различным методам закрытой и открытой репозиции отломков и стабилизации области повреждения.

Предложены малотравматичные и высокоэффективные методы закрытой и открытой репозиции отломков и стабильной фиксации области повреждения, которые позволяют сократить сроки лечения, избежать дополнительных материальных затрат и значительно увеличить число хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При чреси надмыщелковых переломах плечевой кости из-за анато-мо-физиологических особенностей этой области в 38,1% случаях наблюдаются повреждения сосудисто-нервного пучка, что дает основание рассматривать их как «чреси надмыщелковые и мягкотканные повреждения плеча».

2. Применение традиционных методов лечения чреси надмыщелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей в 25,0% не обеспечивает репозицию отломков, чревато дополнительной травматизацией мягких тканей и в 39,1% приводит к неудовлетворительным исходам лечения.

3. Разработанный репозиционно-стабилизирующий аппарат для лечения детей с чреси надмыщелковыми и мягкотканными повреждениями плеча обеспечивает эффективную репозицию и стабильную фиксацию отломков.

4. Методика открытой и закрытой репозиции чреси надмыщелковых повреждений плечевой кости с помощью разработанного репозиционно-стабилизирующего аппарата.

5. Результаты лечения детей с чреси надмыщелковыми и мягкотканными повреждениями плеча зависят не только от характера травмы, но и от особенностей избранной тактики комплексного лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании республиканского общества травматологов и ортопедов Таджикистана (Душанбе, март 2002 г., октябрь 2004 г.) — годичной научнопрактической конференции ТИППМК (Душанбе, февраль 2001 г.) — IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, сентябрь 2005 г.) — проблемно-экспертной комиссии ТГМУ им. Абуали ибни Сино по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 28.12. 2005 г.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в травматолого-ортопедических отделениях РКБ им. A.M. Дьякова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Получена патент Российской Федерации ан изобретение (номер приоритета 9 911 911 от 06.09.99 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 странице и состоит из введения, обзора литературы 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающей 145 работы отечественных и 99 иностранных авторов, иллюстрирована 12 рисунками, 5 диаграммами и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Надмыщелковые повреждения плеча у детей в 38,1% случаев сопровождаются нарушением кровообращения конечности, а у 58,4% пострадавших наблюдаются неврологические нарушения.

2. Предложенная конструкция репозиционно-стабилизирующего аппарата для лечения ЧНМПП позволяет достичь эффективной стабилизации костных отломков и снижает частоту послеоперационных сосудисто-неврологических осложнений на 34,4%.

3. Использование репозиционно-стабилизирующего аппарата позволяет получить в 95,9% благополучные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При ЧНМПП необходимы щадящие методы лечения, т.к. возможны частые повреждения МКСН.

2. Предложенный РСА для лечения ЧНМПП уменьшает на 34,2% осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

3. Закрытая репозиция отломков с помощью разработанного репозиционно-стабилизирующего аппарата показана при: а) закрытых повреждениях с наличием крупных осколковб) оскольчатых, Ти У-образных переломах с умеренным расхождением отломков (с диастазом до 0,5 см) без признаков интерпозициив) вторично-открытых незагрязненных повреждениях с небольшими (не более 1 см) ранамиг) множественных переломахд) сочетанных повреждениях без признаков декомпенсации кровообращения и полного нарушения проводимости по нерву.

Открытая репозиция отломков показана при: а) открытых и вторично-открытых повреждениях с большой зоной повреждения кожи и мягких тканейб) оскольчатых Ти У-образных переломах с выраженным расхождением отломков (диастаз между отломками более 0,5 см) и с признаками интерпозициив) неэффективности закрытой репозиции и фиксации переломаг) отрицательной динамике сосудисто-некрологического нарушения после закрытой репозиции.

4. Реабилитация обсуждаемых повреждений должна проводится комплексно и поэтапно с применением физиотерапевтических, медикаментозных, восстановительных и других методов воздействия.