Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом

Актуальность проблемы Важнейшими задачами педиатрии и практического здравоохранения являются снижение неонатальной заболеваемости и смертности. Среди причин ранней детской заболеваемости, смертности и инвалидизации детей одно из ведущих мест занимает инфекционно-воспалительная патология у новорожденных [131, 134, 156, 158, 225]. Риск развития вирусно-бактериальной инфекции у ребенка значительно повышается при наличии инфекционно-воспалительной урогенитальной патологии у женщины во время беременности и в родах, а так же при длительном безводном периоде [29, 31, 33, 60, 174, 277]. Инфекции центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных и детей первого года жизни относятся к одним из наиболее тяжелых и неблагоприятных по своим последствиям заболеваниям. Среди всех инфекций ЦНС детей раннего возраста первое место занимают менингиты. Заболеваемость гнойным менингитом у новорожденных детей составляет 0,1−0,5 на 1000 новорожденных. При этом до 80% всех случаев заболевания гнойным менингитом приходится на долю недоношенных детей. Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5% до 37,5% [28, 50, 171, 179, 201, 303].

Сердечно-сосудистая система, являющаяся универсальным индикатором всех патологических процессов, четко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма [7, 13, 42, 58, 61, 120]. Поэтому в последние годы при оценке адаптационно-компенсаторных реакций организма в норме и при патологии придается большое значение изучению вариативности синусового сердечного ритма методом кардиоинтервалографии [26, 79, 124]. Благодаря многочисленным связям с вегетативными центрами, гипоталамусом, мозжечком, корой больших полушарий, реализующимся рефлекторно и по гуморальным каналам, синусовый узел обладает широким диапазоном реагирования и тем самым в кратчайшие сроки способен ответить на воздействие стрессового фактора. Глубокое и всестороннее изучение процессов управления синусовым сердечным ритмом, методологической основой которого является кардиоинтервалография, позволяет раскрывать сущность разнообразных перестроек организма в процессе адаптационно-компенсаторного реагирования [14,61,100,193,194,199].

Нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей рассматриваются как наиболее частые и грозные осложнения периода новорожденности. С наибольшей вероятностью они встречаются при тяжелых бактериальных инфекциях, деструктивных процессах в органах [23, 77, 206, 240, 267]. Для больных с нарушениями в системе гемостаза крайне опасна лекарственно-инфузионная коррекция по стандартным схемам. Индивидуальный подход оценки выявленных нарушений позволит повысить эффективность терапии [22, 24, 125, 209].

В связи с этим определение особенностей клинического течения, структуры сердечного ритма, системы гемостаза, совершенствование методов прогнозирования развития бактериальных менингитов у недоношенных новорожденных имеет большое практическое значение для своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий, что приведет к снижению инфекционно-воспалительной заболеваемости и смертности детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить диагностические и прогностические возможности методов компьютерной кардиоинтервалографии и пьезоэлектрической гемовискозиметрии у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические особенности внутрижелудочковых кровоизлияний, осложненных бактериальным менингитом у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде.

2. Охарактеризовать структуру сердечного ритма по показателям кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом.

3. Изучить изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом с использованием метода пьезоэлектрической гемовискозиметрии.

4. Разработать дополнительные диагностические критерии прогноза развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями по показателям пьезоэлектрической гемовискозиметрии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые для изучения вегетативной нервной системы (ВНС) у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом использовался автоматизированный комплекс «ЭКГ-ТРИГГЕР». Установлена зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалографии от периода заболевания, тяжести состояния и типа гемокоагуляции. Для недоношенных новорожденных с неосложненными и осложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями характерен наиболее неблагоприятный вариант вегетативной регуляции сердечного ритма, который проявлялся гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью. Отмечено, что наиболее выраженные и длительно сохраняющиеся изменения структуры сердечного ритма наблюдались у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом.

Впервые проведено изучение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом на анализаторе реологических свойств крови АРП-01"Меднорд". Установлено, что у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями имеется зависимость хронометрических параметров коагуляционного гемостаза со степенью кровоизлияний и гестационным возрастом. Умеренная хронометрическая гиперкоагуляция характерна для детей с I степенью недоношенности и кровоизлияниями I степени. Гипокоагуляционный тип нарушений преобладает у детей с малым сроком гестации и выраженными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (II-III степени). Изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, характеризуются более выраженными нарушениями коагуляционного гемостаза без признаков системной кровоточивости и расцениваются как течение субкомпенсированного (латентного) ДВС-синдрома. Хронометрическая гиперкоагуляция у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, к концу раннего неонатального периода встречается в 2 раза чаще и сохраняется более длительно, чем у недоношенных новорожденных, имеющих неосложненные ВЖК. По результатам пьезоэлектрической гемовискозиметрии предложен дополнительный диагностический критерий развития бактериального менингита у недоношенных «новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Как показали наши исследования, у всех детей с неосложненными ВЖК и осложненными бактериальным менингитом, отмечается выраженный вегетативный дисбаланспреобладал гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус и асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Методика оценки основных показателей состояния ВНС с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР» неинвазивна, общедоступна, эффективна и может использоваться для мониторирования.

Методика пьезоэлектрической гемовискозиметрии цельной крови позволила оперативно получать объективные данные о свертывающей и суммарной литической активности крови новорожденных. Применение анализатора крови АРП-01 «Меднорд» у недоношенных новорожденных дало возможность дополнить, а в некоторых ситуациях и заменить общепринятые методы диагностики нарушений системы гемостаза. Данная методика позволила уменьшить количество крови для исследования, сократить время исследования, тем самым уменьшить количество осложнений и предотвратить ошибки в диагностике и лечении. На основании полученных данных разработан способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями (патент РФ № 2 216 024 БИ № 31 от 10.11.2003). Предложен способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных (патент РФ № 2 216 745 БИ № 32 от 20.11.2003). Подан патент РФ на изобретение «Способ дифференциальной оценки состояния плода» (приоритетная справка № 2 004 116 737 от 01.06.2004).

Положения выносимые на защиту.

1. У недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитам существует взаимосвязь между функциональным состоянием ВНС, периодом заболевания, степенью тяжести процесса и типом гемокоагуляции. Им свойственен вегетативный дисбаланс, характеризующийся гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью.

2. Направленность, выраженность и длительность нарушений в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями зависят от гестационного возраста, степени кровоизлияния и бактериальных осложнений.

3. Дополнительным диагностическим критерием развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями является выраженная после 4 суток жизни хронометрическая гиперкоагуляция.

Внедрение результатов в практику.

1. Патент РФ № 2 216 745 БИ № 32 от 20.11.2003 «Способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных».

2. Патент РФ № 2 216 024 БИ № 31 от 10.11.2003 «Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных детей с внутричерепными кровоизлияниями».

3. Приоритетная справка на патент РФ № 2 004 116 737 от 01.06.2004 «Способ дифференциальной оценки состояния плода».

4. Оценка тяжести состояния и адаптивных возможностей сердечнососудистой системы с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР» используется в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных, в отделении патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных детской больницы № 1 г. Томска.

5. Интегративная оценка системы гемостаза у новорожденных с помощью анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» внедрена в работу отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных детской больницы № 1 г. Томска.

6. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999) — «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» (Томск, 2000) — «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов, 2002) — «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения проблемы, перспективы решения» (Томск, 2002) — «Здоровье человека XXI века» (Томск, 2002) — «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей» (Тверь, 2002) — «Новые технологии муниципального здравоохранения» (Томск, 2002, 2003) — «Здоровый ребенок — здоровая нация» (Кемерово, 2003) — «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2003) — «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири» (Красноярск, 2003) — на международном симпозиуме: «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003) — на заседании областного общества педиатров (Томск, 2003, 2004) — на научно-практической конференции молодых ученых-педиатров (Томск, 2003) — «Неотложные состояния в неонатологии» (Томск, 2004) — на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва. 2004) — «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов» (Томск, 2004) — «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Томск, 2004) — на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004) — на V Сибирском физиологическом съезде с международным участием (Томск, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 8 в рецензируемых журналах. На 2 изобретения РФ получены патенты, на 1 изобретение РФ — приоритетная справка. Издано учебное пособие «Система гемостаза новорожденных в норме и при патологии (диагностика, лечение, профилактика)» с грифом УМО МЗ РФ (2004).

Структура и объем диссертации

.

выводы.

1. Клинические проявления внутрижелудочковых кровоизлияний, осложненных бактериальным менингитом у недоношенных новорожденных, не зависят от срока гестации и определяются тяжестью поражения ЦНС. В клинической картине неонатального периода у этих детей преобладают гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы.

2. Выявлена зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалографии от тяжести состояния. Неблагоприятный вариант вегетативной регуляции у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом сопровождается гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью.

3. Гиперкоагуляционный тип нарушений системы гемостаза преобладает в группе детей с I степенью недоношенности и неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени.

4. Хронометрическая гипокоагуляция характерна для детей с малым сроком гестации и выраженными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (II-III степени), а также патогенетически связана с глубоким и распространенным по спектру дефицитом факторов коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

5. У недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом регистрировались выраженные нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся хронометрической гиперкоагуляцией, расцененной как I фаза ДВС-синдрома, с переходом у части детей во II фазухронометрической гипокоагуляции. Сохраняющаяся после 4 суток выраженная хронометрическая гиперкоагуляция может являться дополнительным диагностическим критерием прогноза развития у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс обследования недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом, для оценки адаптационно-компенсаторных реакций необходимо включать исследование основных показателей функционального состояния ВНС с проведением компьютерной кардиоинтервалографии. Регистрация у этих детей после 3 недели жизни выраженного гиперсимпатикотонического исходного вегетативного тонуса (более 1000 усл. ед.) и асимпатикотонической вегетативной реактивности указывает на неблагоприятный вариант течения и необходимость коррекции проводимой терапии (пересмотр антибактериальной и инфузионной терапии).

2. Для экспресс-диагностики системы гемостаза необходимо применять метод пьезоэлектрической гемовискозиметрии. Регистрация следующих показателей пьезоэлектрической гемовискозиметрии: Аг (агрегационная активность тромбоцитов) менее -4 относительных единиц, г (период реакции) менее 3 минут, Т (константа тотального свертывания крови) менее 30 минут, AM (фибрин-тромбоцитарная константа крови) менее 500 относительных единиц у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями к концу раннего неонатального периода может свидетельствовать о вероятном развитии бактериального менингита при отсутствии других очагов инфекции.