Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента: интоксикационный синдром (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общеинтоксикационный синдром (жалобы на повышение температуры до 40, озноб).

На основании данных анамнеза: злоупотребление алкоголем, лихорадка, озноб, продуктивный кашель с гнойной мокротой, боль в правом боку при резком вдохе.

Выявленных при осмотре данных: компоненты синдрома уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3−4 межреберьях по лопаточной линии).

На основании данных обследования: с правой стороны проекционно в S2 вдоль горизонтальной междолевой щели участок снижения прозрачности легочного поля, справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели.

В анализе крови — нейтрофилез, лимфоцитопения, значительное увеличение С-реактивного белка, что говорит об остром воспалительном процессе.

Анализ мокроты — слизисто-кровянистая с большим количество лейкоцитов и эритроцитов.

Заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар.

Можно сделать заключение, что у больного внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.