Нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1-го типа и возможности их коррекции

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний в мире. В 2003 году на земном шаре насчитывалось около 189 млн. больных С Д. Каждые 12−15 лет их число удваивается и к 2025 году, по мнению экспертов, общее число больных диабетом достигнет 324 млн. человек [221]. В Российской Федерации в настоящее время около 8 миллионов человек страдают СД и их число прогрессивно растет [17]. Поэтому СД является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [17, 3, 222]. Сахарный диабет является гетерогенным заболеванием. Наиболее тяжелой формой диабета является СД 1 типа. Несмотря на то, что его доля среди всех форм диабета составляет не более 10−15% [17, 16], именно СД 1 относят к важнейшей медико-социальной проблеме здравоохранения, так как это заболевание нередко возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется тяжестью течения, ранней инвалидизацией и смертностью [16].

Ранняя инвалидизация и летальность больных СД связана в первую очередь с развитием сосудистых осложнений диабета — микроангиопатий и макроангиопатий [20]. Сосудистые поражения наблюдаются при всех формах сахарного диабета. Однако при СД 1 основной причиной высокой инвалидизации и смертности являются именно микроангиопатии — диабетические ретинопатия (ДР) и нефропатия [190, 192]. СД занимает одно из первых мест как причина слепоты и слабовидения в возрастной группе 20−70 лет. Риск развития слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем у людей без СД [112, 142].

В этой связи изучение состояния зрительного анализатора при сахарном диабете 1 типа имеет особую актуальность [18, 116]. К настоящему времени доказано, что при СД поражаются все структуры зрительного анализатора [40, 51]. Однако, наибольшее внимание в отечественной и зарубежной литературе уделяется диабетическому поражению сосудов сетчатки. Разработана классификация диабетической ретинопатии, унифицированы методы офтальмологического исследования, предложены методы профилактики и лечения ДР [116, 89, 19]. В то же время в литературе имеются лишь отдельные указания на поражения и других отделов зрительного анализатора, в частности проводящих путей — зрительных нервов, центральных отделов нервной системы [209, 208, 109].

В современных представлениях о диабетических поражениях нервной системы важное место отводят нарушениям микроциркуляции в системе vasae nervorum, диабетической аксонопатии, сегментарной демиелинизации [216, 92, 71] Однако, несмотря на пристальный интерес к проблеме в целом, проблема диабетической оптической нейропатии до сих пор остается малоизученной. Публикации по этой проблеме в отечественной и зарубежной литературе фрагментарны и не дают целостной картины диабетического поражения всего оптического пути.

В течение последних двух десятилетий появились современные нейрофизиологические методы объективной оценки зрительной и мозговой функции, такие как электроретинография (ЭРГ) и исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [207, 210, 145, 76, 101, 61, 57]. Однако до настоящего времени нет единого мнения о влиянии сахарного диабета на функционирование проводящего отдела зрительного анализатора.

Представляется интересной взаимосвязь психофизических и электрофизиологических изменений зрительных функций у больных СД с изменениями и без изменений в сетчатке. Распространённость диабетических осложнений со стороны зрительной системы, в том числе и у лиц молодого возраста, а также высокий уровень инвалидизации пациентов с такими осложнениями, заставляет разрабатывать новые подходы к раннему выявлению нарушений зрительных функций и способы их коррекции у больных СД. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы Выявить особенности состояния проводящих путей зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1 типа как наиболее ранний признак развития периферической диабетической оптической нейропатии, установить возможности коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1 типа без диабетической ретинопатии и с начальной стадией диабетической ретинопатии.

2. Изучить взаимосвязь нарушений функций проводящих путей зрительного анализатора с диабетическими изменениями в сетчатке у больных сахарным диабетом 1 типа.

3. Определить ранние признаки нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора и разработать модель распознавания нарушений зрительной афферентации у больных сахарным диабетом 1 типа.

4. Оценить возможности медикаментозной коррекции ранних проявлений диабетической оптической нейропатии с помощью а-липоевой кислоты у больных сахарным диабетом 1 типа.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных СД 1 типа установлены нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора, свидетельствующие о наличии диабетической оптической нейропатии, которые усугубляются с увеличением продолжительности основного заболевания и на фоне микрососудистых осложнений сахарного диабета.

2. Ранними признаками нарушения зрительной афферентации у больных сахарным диабетом 1 типа являются: снижение пространственной контрастной чувствительности, снижение амплитуды волны-" а" ЭРГ, увеличение латентного периода пика Рюо ЗВП, снижение амплитуды пика Рюо ЗВП. Разработана математическая модель распознавания нарушений функций проводящих путей зрительного анализатора у больных сахарным диабетом 1 типа.

3. Повышение биоэлектрической активности сетчатки, улучшение пространственной контрастной чувствительности во всем диапазоне частот, ускорение проведение нервного импульса по оптическому пути обосновывает применение а-липоевой кислоты при ранних признаках оптической диабетической нейропатии.

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые с помощью комплексного клинического, электрофизиологического, психофизического исследования изучено состояние проводящих путей зрительного анализатора у больных СД 1 типа. Показано, что нарушения проводимости оптического пути являются наиболее ранними признаками развития диабетической оптической нейропатии. Определены наиболее значимые показатели для диагностики диабетических нарушений проводимости оптического пути.

Впервые на основе многофакторного дискриминантного анализа выявлена каноническая величина, позволяющая на основе четырех наиболее информативных признаков (амплитуды волны-" а" ЭРГ, латентности пика Р100 ЗВП, амплитуды пика Рюо ЗВП, пространственной частоты 0,5 цикл./град ВКМ) с высокой степенью достоверности выявлять больных СД 1 типа с нарушениями функций проводящих путей зрительного анализатора.

Впервые показана возможность медикаментозной коррекции нарушений функций проводящих путей зрительного анализатора у больных СД 1 типа а-липоевой кислотойрасчет канонической величины позволил оценить эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость.

• Разработана модель распознавания нарушений проводимости зрительного анализатора и доказана её эффективность в диагностике ранних проявлений диабетической оптической нейропатии и в оценке эффективности проводимой терапии у больных сахарным диабетом 1 типа.

• эффективным методом коррекции нарушений функций проводящих путей зрительного анализатора на ранних стадиях патологического процесса является использование препаратов а-липоевой кислоты в комплексной терапии больных СД 1 типа.

Внедрение результатов исследования: Результаты работы внедрены в практику работы Краевого эндокринологического центра КГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярск. Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (лекционный курс и практические занятия по циклу офтальмология на лечебном факультете и по циклу эндокринология на факультете усовершенствования врачей), при обучении клинических ординаторов и интернов Красноярской государственной медицинской академии.

Тема разрабатывалась в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ КрасГМА в рамках научной программы МЗ РФ и РАМН «Сахарный диабет».

Работа выполнена на кафедре «Глазные болезни» (зав. каф. — заслуженный врач России, д.м.н., профессор В.И.Лазаренко) — на базе эндокринологического центра ГУКЗ «Краевая клиническая больница» (руководитель центра — д.м.н., профессор С. А. Догадин, главный врачБ.П.Маштаков) — на базе отделения функциональной диагностики КМЦМГ им. П. Г. Макарова (главный врач — С. С. Ильенков, зав. отделением С.Н.Ланин) — на базе отделения функциональной диагностики ГУКЗ «Краевая клиническая больница» (главный врач — Б. П. Маштаков, зав. отделением К.В.Тимошенко).

Апробация работы :

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (1999 — 2004 гг.) — конференциях офтальмологов КМЦМГ им. П. Г. Макарова (1999;2004 г.) — конференции офтальмологов и эндокринологов «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз» Красноярск, 1999; на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, Красноярск, 2003; на второй сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края «Эндокринология Сибири», Красноярск, 2003.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 7 в центральной печати.

Получено удостоверение на рационализаторские предложения, выданное БРИЗ Красноярской государственной медицинской академии № 2133 от 07.02.01 «Способ оценки функционального состояния зрительного анализатора у больных сахарным диабетом».

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 222 источника, из которых 52 отечественных и 170 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. У больных СД 1 типа установлены нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора, возникающие раньше, чем диабетическая ретинопатия и усугубляющиеся при появлении диабетических изменений в сетчатке.

2. Наиболее значимыми для диагностики диабетических нарушений зрительного анализатора являются: снижение амплитуды волны «а» ЭРГ, замедление латентности пика Рюо ЗВП, снижение амплитуды пика Рюо ЗВП, снижение пространственной контрастной чувствительности в области низких частот.

3. Выявленные наиболее значимые показатели позволяют распознавать нарушения функций проводящих путей зрительного анализатора иоценивать эффективность проводимой терапии у больных сахарным диабетом 1 типа.

4. а-липоевая кислота обладает влиянием на проводящие пути зрительного анализатора у больных СД 1 типа на ранних стадиях патологического процесса, повышая биоэлектрическую активность сетчатки, светочувствительность, пространственную контрастную чувствительность, на 15% улучшает скорость проведения нервного импульса по оптическому пути.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение функционирования проводящих путей зрительного анализатора рекомендуется в качестве дополнительных критериев диагностики оптической диабетической полинейропатии и прогноза заболевания при СД 1 типа, а также для решения вопроса о показаниях к назначению препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

2. Для оценки состояния проводящих путей зрительного анализатора у больных СД 1 типа рекомендуется определение латентного периода и амплитуды пика Рюо зрительных вызванных потенциалов головного мозга, пространственной контрастной чувствительности и амплитуды общей электроретинограмммы.

3. В комплексную терапию больных СД 1 типа с начальными стадиями оптической диабетической нейропатии необходимо включение а-липоевой кислоты в течение 74 дней, в/в капельно № 14, в последующем по 1 таблетке в день № 60. Препарат, помимо антиоксидантного эффекта, улучшает проведение нервного импульса по проводящим путям зрительного анализатора.

4. Применение а-липоевой кислоты предлагается в качестве профилактических мероприятий развития оптической диабетической нейропатии больных СД 1 типа.