Мероприятия общеорганизационного плана

Был издан приказ, по больнице, разграничивающий степень ответственности между всеми звеньями, участвующими в сборе и предоставлении медицинских услуг на оплату, закреплением контролирующей функции за заместителями главного врач, курирующими то или иное подразделение. Таким образом, отслеживался процесс от момента заполнения медицинской документации, до момента предоставления его, в качестве реестра, на оплату в страховые медицинские компании или на предприятия, если это касалось профосмотров работающих по ведомственным приказам.

Разработаны и внедрены в действие методические рекомендации: «По заполнению единого талона амбулаторного пациента с учетом статистических требований и особенностей ввода информации в компьютерную программу «Релакс»; «По ведению первичной учетно-отчетной документации, сбору и учету и сбору медицинских услуг по ОМС, ДМС, ведомственному заказу, вне реализационных средств дороги».

Для стационара разработана единая унифицированная схема подачи услуг по ДМС и членам семей железнодорожников.

Заказаны в типографии унифицированные записи осмотров по ряду специалистов (форма 025/у-87 — приложения к амбулаторной карте больного формы 025/у -04 утвержденной приказом МЗ РФ № 255 от 22.11.04).

Организована постоянная проверка по программе «Релакс» врачом ОМО перед сдачей реестров на оплату в страховую компанию, что позволяет снижать потери на этапе предэкспертизы в филиале «Дальмедстраха».

Постоянно проводится анализ причин, по которым снимаются услуги с оплаты, работа по их возврату. Работа по согласованию требований по оформлению реестров с администрацией филиала и руководством страховой компании.

Эти мероприятия позволили увеличить количество поступления медицинских услуг на оплату и улучшить заполнение первичной учетно-отчетной документации. Снизили потерю медицинских услуг из-за некорректного заполнения медицинской документации. Позволили разгрузить врачей на приеме. Позволили снизить потери ЛПУ на этапе сдачи реестров на оплату в филиал.

Результаты проделанной работы, отражающие каждый вид оплаты медицинских услуг.

В этом разделе мы отразим материалы по нашим подразделениям, расположенным на ст. Тында. Стационар, мощность которого составляла 315 коек и 2 поликлиники: детская и взрослая, с плановой мощностью 750 посещений и материалы по работе с филиалом ведущей в нашей области страховой компании «Дальмедстрах».

А. Работа в ОМС Из таблицы № 1 видно, что за 3 года произошел рост медицинских услуг по ОМС, в удельном весе от всех медицинских услуг. По стационару от88,5% до 100%. По поликлинике от40,3% до 59,1%, хотим обратить ваше внимание, что отношение первичных к повторным посещениям по ОМС не увеличилось. По дневному стационару от 90,4% до 100%. По стоматологии от 30% до 73,2%.

Б. Анализ причин, приводящих к снятию медицинских услуг предъявленных к оплате в страховые компании системы ОМС в период с 2004 по 2006 годы.

Актуальность данной работы и потребность в ней определялась денежными потерями, которое понесло предприятие в 2003 году. Потери приблизились к 6 000 000 рублей.

Анализ проводился по дефектным ведомостям 2003 года.

По своей структуре финансовые санкции можно разделить:

на фактические потери для ЛПУ на средства снятые с ЛПУ, но реальных потерь при этом ЛПУ не принесшие.

Во втором случае, речь идет, о непреднамеренном завышение медицинских услуг со стороны ЛПУ (двойная и повторная подача медицинских услуг на оплату).

Потери по организационным причинам.

На первом этапе к причинам подобного характера приводило отсутствие организации по предоставлению, обновлению и работы с базой данных на путях обращения в ЛПУ. Нежелание работников регистратур и техников ПАУА работать с базой данных с целью проверки полисов.

На втором этапе причины, приводящие к потере денежных средств, это небрежная работа работников регистратур и техников ПАУА по работе с базой данных, с целью проверки полисов, ошибки в паспортных данных при заполнении единого талона, на приеме, на иногородних пациентов и пациентов, застрахованных другим филиалом «Дальмедстраха».

Потери по причине экономической экспертизы.

Отсутствие лицензии, изменение категории, незаконное использования типа тарифа Возможность потери на этом этапе может предотвратить экономист, имея счета-фактуры и приложения к ним.