Оценка риска, реабилитация и вторичная профилактика

Определение степени риска перед выпиской имеет своей целью оценить прогноз, решить, какие дальнейшие обследования требуются и содействовать выработке наилучшей стратегии лечения для больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Такая оценка, частично, зависит от клинических данных, включая возраст, существовавшие ранее факторы риска, предыдущий инфаркт, диабет, гемодинамический статус, частично — от функциональных исследований и результатов обследования.

Клиническая стратификация степени риска может использоваться для разделения больных на категории с повышенным, средним и низким уровнем риска. Такая клиническая стратификация важна потому, что результативность исследований, в большой степени, зависит от дотестовой вероятности позитивного результата.

Оценка случаев с высокой степенью риска. У пациентов с высочайшей степенью риска наблюдается устойчивая сердечная недостаточность, серьезные нарушения функции левого желудочка, устойчивая или рано проявившаяся стенокардия в состоянии покоя или при минимальной нагрузке, или же при рецидивирующих нарушениях ритма. а также отмечается невозможность выполнить нагрузочную пробу перед выпиской из больницы. Такие больные обычно пожилого возраста, имеют множественные факторы риска и предыдущие инфаркты. Функция левого желудочка должна быть оценена с помощью эхокардиографии и/или сцинтиграфии. Коронарная ангиография обеспечивает независимой прогностической информацией и действует, как основа для дальнейшего лечения, например реваскуляризации.

Оценка случаев средней степени риска. Случаи, которые клинически относятся к средней группе риска, включают пациентов, как правило, старше 55 лет, имевших транзиторную сердечную недостаточность, перенесших предыдущий инфаркт, имеющих факторы риска, такие как гипертензия или диабет. Эти больные должны быть обследованы на расстройство функции левого желудочка и остаточную ишемию. Последнюю можно проверить с помощью электрокардиографии при нагрузке, сканированием кровоснабжения миокарда или стрессовой эхокардиографией, в зависимости от возможности на местах. Должен быть рассмотрен вопрос об ангиографии больных с нарушением функции левого желудочка и/или индуцированной ишемией. Такой подход к стратификации показан на диаграмме на Рис. 2.

Оценка пациентов слабой степени риска. Пациенты из группы слабой степени риска молоды (< 55 лет), не переносили предыдущего инфаркта и не имели в прошлом коронарных эпизодов. Для такой группы самым полезным первым обследованием является электрокардиография при нагрузке. Она может быть предпринята в форме субмаксимальной пробы перед выпиской или симптом-лимитированного теста на тредмиле или велоэргометре через 3−8 недель после инфаркта или оба сразу. Показатели, отражающие остаточную, индуцированную нагрузкой ишемию миокарда, напрямую не связаны со смертностью.

Больные, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при тестировании на переносимость физической нагрузки, или у которых развивается стенокардия, или электрокардиограмма регистрирует признаки ишемии или тяжелой одышки, должны подвергнуться дополнительному тестированию. Негативная точность предсказания для пациентов, которые могут закончить стадию III стандартного протокола Брюса или его эквивалента без боли в груди или ишемических изменений на ЭКГ, высока. В дополнение, на пациента оказывает позитивное влияние его моральное состояние, информирование больных полезно при планировании реабилитации. Перед проведением нагрузочной пробы нет необходимости отменять лекарства.

Рис. 2 Стратегия установления риска.