Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Причиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (ВК) более чем в 50% случаев является пептическая язвенная болезнь (чаще — язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), чем желудка). По частоте встречаемости вторую позицию занимают острые кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка и острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки (печеночная портальная гастропатия — ППГ), появление которых сопутствует хроническим заболеваниям печени с портальной гипертензией.

Несколько реже к развитию острого ВК приводят заболевания, среди которых необходимо выделить:

Синдром Мэллори-Вейсса, в большинстве случаев также осложняющий обострение алкогольной болезни печени.

Острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и коррозионных веществ, других лекарственных средств, в т. ч. и токсических). При поражении слизистой коррозионными веществами могут развиться два типа ВК: раннее (в остром периоде) и позднее (через 1−2 недели, когда от грануляционной ткани начинает отделяться некротический струп).

Острые стрессорные язвы и эрозии (развивающиеся у больных в критическом состоянии или людей, находящихся в критических ситуациях). Морфологическим субстратом являются множественные язвенные или эрозивные поражения слизистой оболочки, которые у 60% пациентов осложняются кровотечением.

Опухоли пищевода и желудка, а также врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (различные синдромы, которые объединяет наличие в слизистой оболочке или подслизистом слое аномальных кровеносных сосудов или сплетений. Часто обнаруживаются у больных с пороками сердца, хронической почечной недостаточностью, радиационными поражениями, хроническими заболевания печени, селезенки и поджелудочной железы и др.).

Известно, что более 80% острых ВК не носят фатального характера и останавливаются самопроизвольно. В большинстве случаев это происходит в течение 12 часов от начала ВК, еще до поступления в стационар или через несколько часов после госпитализации. В оставшихся 20% случаев кровотечение самопроизвольно не останавливается и при массивной кровопотере может осложниться развитием геморрагического шока.

Ориентировочная оценка объема кровопотери не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента, которое часто зависит от способности организма компенсировать кровопотерю, и обусловлена множеством взаимосвязанных факторов. Вследствие этого целостная оценка прогноза ВК более важна для практики, поскольку позволяет интегрировать реальные симптомы тяжелого состояния больного с рядом неблагоприятных анамнестических и демографических признаков [22]. К их числу авторы относят: кровотечение желудочный эндоскопический возраст более 60 лет;

шок (АД систолическое менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет и менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Помните, что молодые могут легче переносить массивную кровопотерю — обратите внимание на ортостатическое падение АД и/или ЧСС);

выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС более 120 в минуту;

хронические заболевания печени;

другие хронические заболевания (например, сердца, дыхательной системы, почек);

геморрагический диатез;

нарушения сознания.

Прогнозирование исхода ВК прямо влияет на профильность госпитализации пациента: больные с умеренно выраженным, тяжелым и прогностически неблагоприятным кровотечением должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Однако вне зависимости от доклинического прогноза исхода ВК госпитализации подлежат все пациенты, поскольку в любом случае нуждаются в экстренной эзофагогастродуоденоскопии.

Для оценки параметров кровотечения при эндоскопии применяют шкалу Forrest, в соответствии с которой описывают активное, состоявшееся или остановившееся желудочно-кишечное кровотечение.

Выбор способа эндоскопического гемостаза во многом определяется предполагаемой тактикой дальнейшего лечения, а также риском рецидива ВК. По данным литературы, у 9-ти пациентов из 10-ти первичное ВК удается остановить при помощи эндоскопического лечения [11]. В любом случае эндоскопический гемостаз сегодня рассматривается, как составная часть «агрессивного» комбинированного консервативного лечения ВК. Такая стратегия в подавляющем большинстве случаев позволяет вовсе избежать неотложного хирургического вмешательства или отсрочить операцию до момента стабилизации состояния больного [1,4,14,15]. Так или иначе, около 10% пациентов в связи с неконтролируемым кровотечением или высоким риском рецидива ВК проводят экстренное или отсроченное хирургическое вмешательство, летальность при котором находится на уровне 10−13% [15,21].

В целом смертность при ВК составляет 8−10%, а при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка достигает 30−40%. Важно, что этот показатель, несмотря на значительные достижения в лечении и профилактике язвенной болезни и огромный прогресс в области эндоскопического гемостаза, с течением времени меняется очень незначительно [15,21].