Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения

Под нозокомиальными (от латинского «nosocomium» — больница и греческого «nosokomeo» — ухаживать за больным) инфекциями понимают любое клинически определяемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента при обращении в больницу за медицинской помощью или при пребывании в ней, а также любое инфекционное заболевание, которое развивается у сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении. К нозокомиальным относят инфекции, которые не находились в инкубационном периоде и не проявлялись клинически в момент поступления пациента в больницу, и развились не ранее, чем через 48 часов после госпитализации, а также инфекции, возникшие вследствие предшествовавшей госпитализации.

Нозокомиальные инфекции являются важным факторам заболеваемости и смертности. Они приводят к удлинению продолжительности госпитализации и дополнительным расходам на лечение. Так, в США в 1995 г. стоимость лечения нозокомиальных инфекций составила $ 4,5 млрд., они стали непосредственной или косвенной причиной 88 тыс. смертей. В Великобритании нозокомиальные инфекции ежегодно вызывают 5 тыс. смертей и дополнительно способствуют 15 тыс. летальным исходам.

Эпидемиология нозокомиальных инфекций В 90% случаев нозокомиальные инфекции вызывают бактерии, значительно реже — вирусы, грибы или простейшие. Наряду с облигатными патогенами, возбудителями нозокомиальных инфекций являются и обладающие сравнительно невысокой патогенностью оппортунистические микроорганизмы, особенно у больных с тяжелым течением основного и/или сопутствующих заболеваний. Так, в связи с распространением ВИЧ-инфекции за последнее десятилетие выросла этиологическая роль грибов, Mycobac-terium tuberculosis и Mycobacterium avium, вируса простого герпеса. Интенсивное применение антибиотиков с широким спектром активности привело к росту инфекций мочевыводящих путей, вызванных Candida spp. Нозокомиальные грибковые инфекции также относительно часто развиваются у больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства, особенно трансплантацию органов, и получающих химиотерапевтические средства для лечения онкологических заболеваний.

Крупные исследования в США и Европе показали, что за последние два десятилетия произошли изменения в частоте, локализации, и распределении этиологических факторов нозокомиальных инфекций. Появление новых возбудителей оппортунистических инфекций привело к возникновению новых проблем антибиотикорезистентности.

В начале 70-х гг. прошлого века, по данным исследования SENIC (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control), первое место среди нозокомиальных инфекций занимали инфекции мочевыводящих путей (42%) и хирургическая раневая инфекция (24%). Инфекции дыхательных путей составляли примерно 11%.

В начале 90-х гг. частота нозокомиальной пневмонии увеличилась до 15−17%, в 1995 г. превысила 30%, а в последних европейских исследованиях были получены ещё более высокие цифры — 46,9% [7−10]. Таким образом, нозокомиальная пневмония выходит в Европе на первое по частоте место среди всех нозокомиальных инфекций.

Напротив, частота инфекций мочевыводящих путей снизилась в 90-х гг., по-видимому, за счет улучшения мониторинга и профилактики, а также более тщательного ухода за уретральными катетерами [11]. Однако до сих пор инфекции мочевыводящих путей занимают, наряду с пневмониями, ведущее место среди нозокомиальных инфекций и являются источником тяжелой вторичной бактериемии. Например, в США они составляют около 40% всех нозокомиальных инфекций и ежегодно приводят к 7500 летальным исходам [11].

За последние 15−20 лет отмечается рост частоты ангиогенных инфекций [12]. В частности, в США частота первичной и вторичной бактериемии увеличилась за период с 1979 по 1987 гг. в 2,4 раза [13]. В зависимости от размеров лечебного учреждения, контингента больных и длительности пребывания в стационаре она составляет 1,3−14,5 на 1000 госпитализированных больных [14].

Рост вторичной бактериемии связывают с широким применением инвазивных процедур, противоопухолевой химиотерапии и иммунотерапии, способствующих развитию сепсиса и септического шока [7]. Однако наиболее часто вторичная бактериемия развивается у больных с нозокомиальной пневмонией. Частота первичной бактериемии остается относительно стабильной и находится на уровне 15% [7−9].

Бактериемия, наряду с пневмонией, относится к наиболее тяжелым нозокомиальным инфекциям, часто приводящим к летальным исходам, причем за последние 40 лет отмечен экспоненциальный рост частоты летальных исходов вследствие бактериемии [16].

К числу распространенных нозокомиальных инфекций относится также раневая инфекция. Так, по данным многоцентрового исследования, включавшего 231 больницу в США, в период с октября 1986 по апрель 1996 гг. раневая инфекция занимала второе место среди всех микробиологически подтвержденных нозокомиальных инфекций (17,4%), уступая по частоте лишь инфекциям мочевыводящих путей (34,5%) [17]. По данным других исследований, частота нозокомиальной раневой инфекции и инфекции кожи и мягких тканей составляет в отделениях хирургического профиля и ожоговых центрах в среднем 8−15% [18, 19].

К более редким инфекциям относят вторичный нозокомиальный менингит и гастроэнтерит. У пациентов с факторами риска возможно развитие псевдомембранозного энтероколита, вызванного Clostridium difficile. В последние годы в Северной Америке и Европе наблюдается рост частоты нозокомиального туберкулеза [6, 8, 11].

Средняя частота развития нозокомиальных инфекций составляет в экономически развитых странах примерно 5−6 на 100 госпитализаций [3]. Их распространенность значительно варьирует в разных стационарах и отделениях больниц. Она наиболее высока в крупных городских больницах, особенно в отделениях интенсивной терапии.

Этиология и патогенез нозокомиальных инфекций Нозокомиальные инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. Более 80% из них являются эндогенными. В этом случае колонизация пациента микроорганизмами происходит ещё до его поступления в лечебное учреждение. Передача экзогенной инфекции происходит уже в стационаре при непосредственном контакте с пациентом или через контаминированные диагностические и терапевтические устройства и материалы.

Основными факторами, способствующими возникновению и распространению нозокомиальных инфекций, являются необоснованно широкое и нерациональное использование антибактериальных средств в лечебных учреждениях, несоблюдение правил гигиены медицинским персоналом, в частности, мытья рук между осмотрами пациентов, и снижение иммуннокомпетентности больных в связи с общим постарением населения, увеличением числа сопутствующих заболеваний и нарушений физиологических функций органов [3].

К другим факторам, способствующим развитию нозокомиальных инфекций, относятся применение внутрисосудистых устройств, уретральных катетеров, эндотрахеальных трубок и аппаратов искусственного дыхания, иммуносупрессивная и лучевая терапия, гемотрансфузии и хирургические вмешательства [20]. Отдельно следует выделить пересадку органов, которая сочетает в себе несколько факторов риска: хирургическое вмешательство, иммунносупрессию и инфицирование трансплантата [3]. Кроме того, риск возникновения грибковых инфекций возникает вследствие высвобождения спор и пыли в процессе капитального ремонта лечебных учреждений. Аналогичный риск существует и для некоторых других патогенов, например, легионелл [3].

C начала эры антибиотиков можно проследить эволюцию основных возбудителей нозокомиальных инфекций. В первые годы антибиотикотерапии внутрибольничные инфекции были обусловлены преимущественно стафилококками и хорошо поддавались лечению пенициллинами [21]. Затем появились стафилококки, продуцирующие беталактамазу, для борьбы с которыми стали применять беталактамазоустойчивые антибиотики. На следующем этапе основными возбудителями нозокомиальных инфекций стали метициллинорезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и грамотрицательные бациллы. В конце 60-х гг. важную роль в качестве этиологического фактора нозокомиальных инфекций приобрели представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia spp.) [21, 22], в 1975;1980 гг. появились мультирезистентные грамотрицательные бактерии — Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. [23, 24].

Этиологическое значение P. aeruginosa и Acinetobacter spp., как показывают недавние исследования, продолжает увеличиваться. В большинстве последних исследований также показано возрастание этиологической роли грамположительных кокков, включая коагулазо-положительные и коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки и энтерококки [25]. Значительно повысилась частота выделения мультирезистентного Staphylococcus aureus [26]. В то же время частота инфекций, вызванных Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, снизилась соответственно с 23% до 16% и с 7% до 5% [21, 27]. К новым возбудителям нозокомиальных инфекций относят грамположительные микроорганизмы Co-rynebacterium jeikeium и Rhodococcus equi и грамотрицательные Burkhol-deria cepacia, Stenotrophomonas maltophilia и Alcaligenes xylosooxydans В США в 1990;96 гг. три наиболее распространенных грамположительных возбудителя (S. aureus, когулазонегативные стафилококки и энтерококки) были этиологическими факторами 34% всех нозокомиальных инфекций, а четыре грамотрицательных возбудителя (Escherichia сoli, P. aeruginosa, Enterobacter spp., and Klebsiella pneumoniae) — 32% [3].

Частота выделения различных патогенов в зависимости от локализации инфекции представлена в таблице 1. Грамотрицательные микроорганизмы преобладают среди возбудителей ожоговой раневой инфекции, в то время как грамположительные микроорганизмы являются ведущей причиной бактериемии [26, 28]. У больных с нозокомиальной пневмонией, по данным исследования EPIIC, наиболее распространенными патогенами являются P. aeruginosa и S. aureus, которые выделяются примерно с одинаковой частотой [9, 21, 24]. Существует мнение, что около половины нозокомиальных инфекций в настоящее время вызываются антибиотикорезистентными микроорганизмами [29].

Частоты выделения основных возбудителей нозокомиальных инфекций в Северной Америке и Европе существенно не отличаются. Следует отметить лишь более высокую распространенность энтерококков в США и Acinetobacter spp. в европейских странах [5].

Эмпирическая терапия нозокомиальных инфекций Нозокомиальные инфекции часто имеют тяжелое течение, особенно у иммуннокомпрометированных больных, лиц пожилого возраста, пациентов с нейтропенией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с необходимостью неотложного лечения антибиотики обычно назначают эмпирически. Выбор антибиотика основывают на клинической картине заболевания, знании основных возбудителей, характерных для инфекции определенной локализации, и их распространенности, состоянии локальной антибиотикорезистентности.

Спектр антибактериальной активности эмпирически назначаемого антибиотика должен быть достаточно широким и включать большинство грамотрицательных бацилл, в т. ч. резистентные P. aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae и A. baumannii, особенно при нозокомиальной пневмонии [5]. Обычно рекомендуют комбинации антисинегнойного пенициллина или цефалоспорина с аминогликозидом. Однако в ситуациях, когда можно предположить грамположительную этиологию, например MRSA (в медицинских учреждениях, где этот микроорганизм является эндемичным), эмпирическая терапия должна включать гликопептид [5].

Активностью в отношении стафилококков обладают также рифампицин, клиндамицин, фузидиевая кислота и стрептограмины. Однако комбинации фузидиевой кислоты и рифампицина с другими препаратами способны приводить к селекции резистентных мутантов, поэтому их следует применять только под тщательным контролем теста на чувствительность [5].

Во время вспышек нозокомиальных инфекций, когда существует высокая вероятность перекрестной передачи мультирезистентного микроорганизма, такого как P. aeruginosа, следует назначать карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем) в комбинации с аминогликозидом (амикацин) или фторхинолоном (ципрофлоксацин) [30].

Клинический ответ на назначенную терапию оценивают через 2−3 дня. При необходимости лечение корригируют в соответствии с результатами микробиологического исследования. В ситуациях, когда позволяет клиническое состояние, пациента можно перевести на менее дорогие и менее токсичные антибактериальные средства [5].

При подозрении на смешанную анаэробно-аэробную флору, например, в случае хирургической полимикробной инфекции брюшной полости или аспирационной пневмонии, рекомендуется добавление клиндамицина, цефокситина или метронидазола [31]. Альтернативным препаратом для лечения смешанной аэробноанаэробной инфекции явлется имипенем [5].

У больных с атипичной пневмонией при подозрении на легионеллез, антибиотиками выбора являются внутривенный эритромицин и рифампицин в виде моноили комбинированной терапии [32].

Крайне важным является выявление ранних стадий сепсиса и нарушения функции органов. В данной ситуации массивное высвобождение микробного эндотоксина может привести к синдрому недостаточности или дисфункции сразу нескольких органов [30, 33]. Микроорганизмы, способствующие ухудшению состояния, происходят преимущественно из желудочно-кишечного тракта (E. coli, Bacteroides fragilis, энтерококки) или являются вторично приобретенными нозокомиальными бактериями (P. aeruginosа). В этих случаях следует ограничить применение антибиотиков с широким спектром действия и использовать препараты с узким спектром, включающим специфические микроорганизмы [5].

Эмпирическая антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки (при количестве нейтрофилов 500/мм3 и температуре тела выше 38,3 °С) может включать применение одной из следующих трех схем [34, 35]:

в случае колонизации MRSA, пенициллинорезистентным пневмококком или другими резистентными грамположительными микроорганизмами, а также коагулазонегативными стафилококками и C. jeikeium — ванкомицин в сочетании с цефтазидимом;

в случаях, когда не нужен ванкомицин, — монотерапия цефтазидимом или имипенемом (или цефепимом, или меропенемом);

при необходимости комбинированной терапии — цефтазидим в сочетании с антисинегнойным беталактамным антибиотиком.

Лечение идентифицированной нозокомиальной инфекции При идентифицированной (задокументированной) нозокомиальной инфекции выбор терапии должен основываться на результатах микробиологического исследования. При решении вопроса о назначении монотерапии или комбинации антибиотиков следует руководствоваться результатами теста на чувствительность как отдельных антибиотиков, так и их комбинаций. При выборе лечения необходимо также учитывать клиническое состояние пациента, степень тяжести подлежащего терапии заболевания, наличие различных устройств (катетеров, оборудования для искусственной вентиляции легких, протезов и т. д.).

Выбранный антибиотик (или комбинация антибиотиков) должен обладать благоприятными фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими адекватное поступление препарата в инфицированные ткани (что также зависит от дозы и пути введения) и при необходимости внутрь клетки или через тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический), создавать достаточные концентрации активной свободной фракции в крови. Следует помнить, что широко применяемые в комбинированной терапии аминогликозиды подвергаются инактивации при низком рН [5].

К сожалению, не всегда можно ориентироваться на спектр активности антибиотика, определенный in vitro [5]. Взаимодействие между бактерией и антибиотиком, происходящее in vivo, особенно при нозокомиальной инфекции, намного сложнее, чем in vitro, и зависит от многочисленных факторов со стороны микроорганизма. Так, цефтазидим или цефтриаксон обладают в организме высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, но оказывают слабое действие на S. aureus. Имипенем/циластатин обладает широким спектром активности, но одновременно и высоким потенциалом формирования резистентности при синегнойной инфекции.

В литературе дискутируется вопрос, имеет ли комбинированная терапия преимущества перед монотерапией. Во многих ретроспективных исследованиях показано, что комбинированная терапия превосходит по эффективности монотерапию при анаэробной грамотрицательной бактериемии. Так, в рандомизированном исследовании, проведенном Европейской организацией по исследованию и лечению рака (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer), цефтазидим в сочетании с длительным применением амикацина оказывал терапевтический эффект у 81% больных, в то время как короткий курс амикацина был эффективен у 48% пациентов. Кроме того, после проведения короткого курса амикацина чаще развивались повторные инфекции, в т. ч. бактериемия, вызванная P. aeruginosа [36].

По данным ретроспективных исследований, частота выживания у пациентов с грамотрицательной бактериемией составила 77% при применении двух антибиотиков по сравнению с 50% среди больных, получавших один антибиотик. Однако это различие имело недостоверный характер [37]. В то же время у больных с раком и гранулоцитопенией не наблюдалось различий в эффективности меропенема и стандартной комбинации цефтазидима и амикацина. Аналогичные результаты были получены в сравнительном исследовании цефтазидима и комбинации цефтриаксона с тобрамицином или амикацином [38, 39]. Результаты ряда исследований показали, что монотерапия нозокомиальной пневмонии цефалоспорином III поколения, имипенемом или фторхинолоном в целом не уступает по эффективности комбинированной терапии [5]. Однако у пациентов с тяжелой инфекцией, вызванной мультирезистентнными P. aeruginosа, К. pneumoniae, A. baumannii, более эффективным оказалось применение комбинации антисинегнойного беталактамного антибиотика с аминогликозидом [32].

Литературные данные об эффективности разных комбинаций антибиотиков достаточно противоречивы. Например, в одних публикациях утверждается, что пенициллины в сочетании с гликопептидом оказывают синергический эффект в отношении высокорезистентных к ванкомицину энтерококков [40]. Однако в других работах не продемонстрировано синергитического эффекта у комбинации ампициллина с ванкомицином в отношении ванкомицинрезистентного E. faecium [41]. Поэтому синергизм антибиотиков, входящих в комбинацию, в каждом случае необходимо подтверждать результатами микробиологического исследования [5].

Лечение инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами Для монотерапии грамотрицательных нозокомиальных инфекций используют цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефпиром, цефепим) или монобактам азтреонам [5]. Последний имеет узкий спектр активности, включающий грамотрицательные микроорганизмы. Цефалоспорины, обладающие широким спектром действия, имеют некоторые недостатки, в частности, вызывают дерепрессию цефалоспориназ класса I [42]. Важным достоинством цефалоспоринов IV поколения (цефпиром, цефепим) по сравнению с цефотаксимом/цефтазидимом является повышенная антистафилококковая активность и быстрое проникновение внутрь клетки.

Для лечения грамотрицательных инфекций, особенно тяжелой пневмонии или инфекций мочевыводящих путей, применяют также комбинации беталактамного антибиотика с ингибитором беталактамаз, например амоксициллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. В связи с высокой частотой цефалоспориназопродуцирующих возбудителей нозокомиальных инфекций среди, например, Enterobacter spp. или аэробных мультирезистентных бактерий, приводящей к неэффективности лечения цефалоспоринами III поколения, нередко предпочтение отдают карбапенемам [39, 43]. Для монотерапии нозокомиальной пневмонии может также применяться внутривенный ципрофлоксацин. В сравнительном рандомизированном двойном слепом исследовании не было показано достоверной разницы в эффективности ципрофлоксацина и имипенема [43].

В целом при грамотрицательных нозокомиальных инфекциях монотерапия используется реже, чем комбинированная терапия. Наиболее распространенными являются стандартные комбинации беталактамного антибиотика с аминогликозидом, обладающие широким спектром антибактериальной активности. При нозокомиальной инфекции, вызванной P. aeruginosа, показана также эффективность комбинации ципрофлоксацина с цефтазидимом. Кроме того, комбинации фторхинолонов с беталактамными антибиотиками (уреидопенициллин, цефтазидим или имипенем), снижают риск появления резистентности у S. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacoae и P. aeruginosа. При нозокомиальных инфекциях, вызванных P. aeruginosа, синергический эффект оказывает комбинация ципрофлоксацина с фосфомицином, вызванных Acinetobacter — комбинация ципрофлоксацина и имипенема [44].

Лечение инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами Среди возбудителей грамположительных нозокомиальных инфекций особую проблему представляют метициллинорезистентные стафилококки, проявляющие также резистент-ность к рифампицину, аминогликозидам и фторхинолонам. В настоящее время препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA, являются ванкомицин и тейкопланин. Однако в последние годы появились сообщения о снижении чувствительности MRSA и коагулазонегативных стафилококков к гликопептидам [45].

При инфекциях, не поддающихся лечению ванкомицином, имипенемом, гентамицином и ципрофлоксацином, обычно выделяют мультирезистентные стафилококки и E. faecium. Многообещающие результаты были получены при лечении инфекций, вызванных этими микроорганизмами, хинупристином/дальфопристином — новым препаратом из группы стрептограминов. В клинических исследованиях у 234 пациентов с инфекциями, возбудителем которых являлся ванкомицинорезистентный E. faecium, положительные результаты при применении хинупристин/дальфопристина наблюдались в 63% случаев, в т. ч. при бактериемии — в 60%, интраабдоминальных инфекциях — в 23%, катетероассоциированной бактериемии — в 10% и эндокардите — в 4% [46].

Выбор антибиотиков для лечения нозокомиальных инфекций в зависимости от возбудителя представлен в таблице 2.

Лечение нозокомиальной инфекции различной локализации Нозокомиальная пневмония В паренхиме легких и бронхах концентрации, необходимые для подавления большинства высоко и умеренно чувствительных возбудителей нозокомиальной пневмонии, создают пенициллины, цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Однако множественные механизмы резистентности, характерные для двух основных возбудителей пневмонии — P. aeruginosа и S. aureus, делают необходимым использование комбинации синергидных антибиотиков (беталактам + аминогликозид). В связи с появлением штаммов S. aureus и энтерококков с пониженной чувствительностью к ванкомицину необходимо внедрение в медицинскую практику новых антибактериальных средств, таких как хинупристин/дальфопристин.

Один из основных возбудителей внебольничной пневмонии S. pneumoniae в настоящее время рассматривается и как потенциальный возбудитель нозокомиальной инфекции [47]. Распространение резистентности S. pneumoniae к пенициллинам и большинству других беталактамных антибиотиков приобрело масштабы серьезной проблемы в большинстве регионов мира [48, 49]. Для лечения пневмонии, вызванной резистентными штаммами S. pneumoniae, используют высокие дозы бензилпенициллина или цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефепим или цефпиром) [5].

В некоторых случаях, например, при тяжелой синегнойной пневмонии или суперинфекции при муковисцидозе, необходимо создание очень высоких тканевых концентраций антибиотика. Их можно достичь при локальной антибиотикотерапии [50]. Хороший эффект оказывают при местном применении аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и амикацин), карбенициллин и цефтазидим [5]. Применение аминогликозидов может приводить к снижению максимального объема выдоха, но в целом они хорошо переносятся больными.

Ангиогенные инфекции Бактериемия наиболее часто развивается на фоне нозокомиальной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей. К другим важным источникам относятся инфекции кожи и мягких тканей, хирургические раны. Основными возбудителями бактериемий являются грамположительные микроорганизмы. Так, в европейских странах их выделяют в 61% случаев [51]. Наиболее распространенными возбудителями бактериемий, развивающихся при применении внутрисосудистых устройств, являются MRSA и коагулазонегативные стафилококки.

Лечение катетероассоциированных стафилококковых инфекций представляет собой серьезную проблему [52]. Коагулазонегативные стафилококки продуцируют экстрацеллюлярную слизистую матрицу, в которой оседают бактерии и которая препятствует проникновению антибиотиков. В этом случае традиционная противомикробная терапия не позволяет достичь эрадикации бактерий. Потенциальным лечебным эффектом обладает продолжающаяся внутривенная инфузия имипенема в сочетании с фосфомицином, ванкомицином или аминогликозидом, однако в большинстве случаев основным терапевтическим мероприятием является удаление внутривенного катетера [5].

Смертность при бактериемии, вне зависимости от источника инфекции, составляет 25−50% [15,53]. Выбор антибиотика должен основываться на данных микробиологического исследования. При назначении лечения следует также учитывать источник инфекции и наличие признаков сепсиса. В большинстве случаев одна антибиотикотерапия, даже адаптированная к выделенному возбудителю, не позволяет достичь терапевтического эффекта. В дополнение к антибиотикотерапии рекомендуют назначение антиэндотоксиновых антител или новых схем лечения, включающих антиэндотоксины и антицитокины [15].

Инфекции кожи и мягких тканей Среди тяжелых нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей, которые обычно имеют полимикробную этиологию, особенно трудно поддаются лечению инфекции при ожогах. Наряду с местным применением дезинфицирующих средств (0,5% раствор нитрата серебра, 10% крем мафенида ацетата в сульфадиазине серебра), для профилактики раневой инфекции назначают системные антибиотики [18]. Проведение стандартной системной антибиотикотерапии рекомендуют сразу же после получения ожога, когда снижены защитные силы организма, и во время иссечения колонизированного микроорганизмами ожогового струпа, который является важным источником бактериемии [5].

Для лечения инвазивной инфекции следует как можно раньше назначать мощную комбинацию системных антибиотиков, эффективную в отношении специфического возбудителя [5]. Наиболее частыми возбудителями являются P. aeruginosа и S. aureus, реже — A. baumannii. Однако лечение часто приводит к возникновению резистентности вследствие высокого локального микробного числа и ограниченного проникновения антибиотиков к месту ожога.

Педиатрические нозокомиальные инфекции Дети, наряду с лицами пожилого возраста, являются группой риска развития нозокомиальных инфекций. Частота возникновения нозокомиальных инфекций у детей обратно пропорциональна возрасту. У новорожденных, помимо факторов риска, характерных для взрослых, к развитию нозокомиальных инфекций предрасполагают незрелость защитных механизмов гуморального и клеточного иммунитета.

Нозокомиальные инфекции в педиатрии имеют особенности по сравнению с инфекциями взрослых. Они отличаются более тяжелым течением. Среди возбудителей педиатрических инфекций преобладают грамположительные микроорганизмы, основными местами локализации являются желудочно-кишечный тракт, органы дыхания и кровяное русло. У детей также существует высокий риск развития бактериемии, сопровождающейся высокой смертностью, из вторичных очагов (менингит, инфекции костей и суставов). Выбор правильной терапевтической стратегии в педиатрии затруднен в связи со сложностями забора материала для микробиологического исследования [54].

Профилактика нозокомиальных инфекций В эпидемиологическом исследовании SENIC было показано, что внедрение программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга, позволяет предотвратить 32% нозокомиальных инфекций [55]. В Северной Америке и Европе разработано большое количество рекомендаций по их профилактике, основанных на консенсусе специалистов. В больницах экономически развитых стран функционируют специальные инфекционные комитеты, в обязанности которых входит контроль и профилактика нозокомиальных инфекций.

К важным профилактическим мерам относятся соблюдение чистоты в медицинском учреждении и правил асептики при проведении инвазивных процедур, тщательная стерилизация медицинских инструментов [3]. Особое внимание уделяется мытью и протиранию рук спиртовыми растворами до и после контакта с пациентом [56].

В рекомендациях по профилактике нозокомиальных инфекций можно выделить 3 основных подхода [5]:

• * меры, направленные на предотвращение микробной колонизации ротоглотки, кишечника и кожи, — уничтожение эндогенных нозокомиальных патогенов;
• * меры, направленные на контроль источников нозокомиальных патогенов и предупреждение передачи инфекции от пациента пациенту или от медицинского персонала пациенту, — адекватная дезинфекция и уход за катетерами, оборудованием для искусственной вентиляции легких, увлажнителями, эндотрахеальными трубками и диализными системами;
• * меры, направленные на предотвращение контаминации у больных с ожогами и хирургическими ранами и у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, — антибиотикопрофилактика, местное применение антибиотиков или антисептических средств; для профилактики пневмоний, вызванных P. aeruginosа и Acinetobacter, часто приводящих к летальным исходам, рекомендуют применение аэрозоля полимиксина и/или эндотрахеальное введение аминогликозидов [50].

В ситуациях, когда существует высокий риск инфицирования Pseudo-monas и Klebsiella, проводят специфическую иммунопрофилактику [57]. Кроме того, пациентам, находящимся в палатах интенсивной терапии, рекомендуют проведение селективной деконтаминации кишечника, направленной на профилактику колонизации ротоглотки и кишечника потенциально патогенными бактериями [58]. Однако в последнее время эффективность селективной деконтаминации кишечника у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, вызывает сомнения. Несмотря на то, что она приводит к снижению частоты инфекций нижних дыхательных путей, летальность от них практически не изменяется [58]. Также остается неясным, способствует ли селективная деконтаминация кишечника уменьшению сроков госпитализации больных [5]. Дискутируется вопрос о риске возникновения резистентности при проведении селективной деконтаминация кишечника c повышением частоты выделения аминогликозидорезистентных энтерококков и MRSA [59].

Для местной химиопрофилактики используют плохо всасывающиеся антибиотики: полимиксин Е, тобрамицин (или норфлоксацин) и амфотерицин В (для профилактики колонизации грибами). В большинстве исследований одновременно с местной профилактикой применяли инъекционный цефотаксим. Комбинации антибиотиков могут наноситься на слизистую оболочку полости рта в форме липких паст или вводиться через назогастральный зонд.

Таким образом, нозокомиальные инфекции продолжают оставаться серьезной угрозой здоровью и жизни, особенно у пациентов с факторами риска. Для снижение частоты заболеваемости и смертности, вызванных нозокомиальными инфекциями, необходимо улучшать инфекционный контроль и уход за больными, совершенствовать методы диагностики и внедрять в клиническую практику новые противомикробные средства.

Таблица 15 — Основные возбудители нозокомиальных инфекций (%%) [5].

Таблица 16 — Выбор антибиотиков для монотерапии и комбинированной терапии нозокомиальных инфекций в зависимости от возбудителя [5].