Клинико-анамнестическая характеристика детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава

На предварительном этапе исследования нам удалось сформировать две однородные выборки, отражающие всю совокупность детей с хирургической патологией коленного сустава, различающиеся только по наличию или отсутствию осложненного течения. Рассмотрим особенности здоровья детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

Основываясь на методике комплексной оценки здоровья, изложенной в приказе МЗ РФ № 621 от 30.12.2003, рассмотрим клинико-анамнестическую характеристику обследованных групп детей (табл. 3.1).

Таблица 3.1.

Особенности онтогенеза у обследованных групп детей (абс., %).

Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического видов анамнеза в 10,37 раза больше, чем для детей контрольной группы (p<0,001). В то же время изолированное отягощение социально-средового анамнеза в 2,84 раза чаще встречалось у детей контрольной группы (p<0,001). Следует отметить, что изолированное отягощение генеалогического анамнеза в 4,32 раза чаще встречалось в основной группе. Сочетанное отягощение по трем видам анамнеза так же было более характерно для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (в 3,18 раза чаще).

Рассмотрим основные причины отягощения анамнеза (табл. 3.2, 3.3). Наследственная отягощенность, как по линии матери, так и по линии отца, в три раза чаще встречалась у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (p<0,001 и p<0,05 соответственно). Среди факторов отягощения биологического анамнеза у детей из основной группы следует отметить увеличение в 1,8 раза доли детей с отягощенным акушерским анамнезом, увеличение 3,47 раза доли антенатальной отягощенности по трофическим и эндокринным нарушениям и преобладание в 1,26 раза раннего искусственного вскармливания, по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Такие факторы, как антенатальная отягощенность по порокам развития, антенатальная отягощенность по анемии, перинатальная энцефалопатия в анамнезе, экстремально высокая или низкая масса тела ребенка при рождении и отягощенный аллергологический анамнез не имеют достоверных различий в обеих группах Среди значимых факторов отягощения социально средового анамнеза следует выделить увеличение в 3,47 раза (p<0,05)доли детей, проживающих в семьях с эпизодическим или постоянным асоциальным поведением у одного или обоих родителей (табл. 3.3). Так же следует отметить двукратное увеличение в основной группе доли детей, проживающих в семьях с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями воспитания ребенка и увеличение в 1,59 раза доли детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3.2.

Ведущие факторы риска генеалогического и биологического анамнеза у обследованных групп детей (абс., %).

Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерна тенденция к увеличению доли таких социально-средовых факторов риска, как неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, низкая материальная обеспеченность семьи, наличие детей в семье старше респондента, отсутствие у ребенка отдельной комнаты. С другой стороны, такие неблагоприятные факторы социально-средового анамнеза, как неполная семья, неудовлетворительный психологический микроклимат в семье, наличие детей в семье младше респондента, менее характерны для детей основной группы, чем для детей контрольной группы. Следовательно, по результатам сбора генетического, биологического и социально-средового анамнеза можно предположить наличие у ребенка вероятности осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

Таблица 3.3.

Ведущие факторы риска социально-средового анамнеза у обследованных групп детей (абс., %).

Остановимся на второй части комплексной оценки уровня здоровья — физикальном обследовании. Уровень физического развития является наиболее важным критерием оценки уровня здоровья ребенка (табл. 3.4). По нашим данным у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава в 3,18 раза встречался низкий уровень здоровья, чем в контрольной группе (p<0,001). В то же время высокий и средний уровень физического развития чаще встречался у детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава.

Таблица 3.4.

Распределение обследованных детей по уровню физического развития.

(абс., %).

Гармоничность физического развития является одним из основных показателей, характеризующих не только интенсивность роста и развития ребенка, но и состояние эндокринной и опорно-двигательной системы. Нарушение развития соединительной ткани непосредственно влияет на интенсивность и продолжительность периодов вытяжения и округления организма ребенка, что ведет к нарушению гармоничности физического развития. У детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава гармоничное физическое развитие встречалось в 1,84 раза реже, чем в контрольной группе (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Распределение обследованных детей по гармоничности физического развития (абс., %).

Дисгармоничное развитие у детей основной группы встречалось в 1,86 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Доля детей с резко дисгармоничным развитием, среди пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 2,6 раза больше, чем в контрольной группе (p<0,05). Учитывая, что все обследованные дети находились в равных социально-средовых условиях и не имели в анамнезе длительного или эпизодического ограничения питания или влияния внешних депривирующих факторов, следует предположить наличие у детей основной группы стойких изменений роста и развития, возможно, обусловленных патологией соединительной ткани.

Особенности распределения обследованных детей по соматотипу подтверждают наше предположение (табл. 3.6). Мезосоматический соматотип преобладает в обеих группах, но в основной группе он встречается в 1,33 раза реже, чем в контрольной (p<0,001). В то же время, крайние варианты соматотипа чаще встречались у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава: макросоматический в 2,13 раза чаще, а микросоматический в 1,73 раза чаще, чем в контрольной группе.

Таблица 3.6

Распределение обследованных детей по соматотипу (абс., %).

Оценка нервно-психического здоровья является третьим элементом комплексной диагностики уровня здоровья ребенка. Как видно из данных, представленных в табл. 3.7. отклонения в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречались в 1,35 чаще, чем у детей контрольной группы (p<0,05). В то же время, для детей с неосложненным течением хирургической патологии коленного сустава выли характерны отклонения в психомоторной сфере и поведении, что было в 1,46 чаще, чем в основной группе (p<0,05). Необходимо отметить, что доля детей с отклонениями в интеллектуальном развитии в обеих группах была незначительна.

Таблица 3.7.

Распределение обследованных детей по ведущим отклонениям в нервно-психическом развитии (абс., %).

Оценить состояние защитных сил организма, особенности его иммунной системы можно по уровню резистентности ребенка по индексу острой заболеваемости — Иоз [136]. По нашим данным для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно значительное, в 10,38 раза снижение доли детей с высоким уровнем резистентности (p<0,001). В то время, как доля детей с низким и очень низким уровнем резистентности в основной группе была в 1,79 и в 1,44 раза соответственно выше, чем в контрольной группе (табл. 3.8).

Таблица 3.8.

Распределение обследованных детей по уровню резистентности по Иоз.

(абс., %).

Мы сравнили частоту ряда функциональных отклонений и заболеваний у детей с осложненным и не осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (табл. 3.9). Синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени в 1,41 раза чаще встречался у детей основной группы, чем контрольной (p<0,05). Обращает на себя внимание почти двукратное (в 1,73 раза) увеличение доли часто болеющих детей и детей с синдромом вегетативной дистонии легкой степени (p<0,05).

Особое беспокойство вызывает рост частоты заболеваний и функциональных отклонений, обусловленных синдромом соединительно-тканной дисплазии. Нарушение осанки у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было выявлено в 3,47 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Для детей основной группы так же было характерно увеличение общей частоты пороков развития сердца (в 4,32 раза), частоты пролапса митрального клапана I-II степени (в 18,63 раза) и малых аномалий развития сердца — таких, как хорда (в 3,18 раза). Нарушение зрения у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречалось в 2,54 раза чаще, чем в контрольной группе, в том числе частота миопии возросла в 2,6 раза (p<0,001).

Таблица 3.9.

Распределение обследованных детей по наличию функциональных отклонений и сопутствующих заболеваний (абс., %).

Основываясь на данных, представленных в табл. 3.1−3.9 можно сделать вывод о наличии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава ряда анамнестических и клинических особенностей, выделяющих их из общей массы детей. Все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагностическими критериями, либо проявлениями этого состояния. А значит, при локальном осмотре детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, мы сможем выявить и другие признаки этого синдрома.

В табл. 3.10 представлены данные осмотра костно-мышечной системы детей с хирургической патологией коленного сустава. Обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства детей основной группы была характерна та или иная патология позвоночника, что в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Деформации конечностей у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречались в 5,2 раза чаще, чем в группе контроля (p<0,001).

Таблица 3.10.

Особенности осмотра костно-мышечной системы у детей с хирургической патологией коленного сустава.

Доля детей с деформацией грудной клетки в основной группе в 2,78 раза больше, чем в контрольной (p<0,05). Для детей основной группы характерно астеническое телосложение, которое встречалось в 4,94 раза чаще чем в группе контроля (p<0,001). Более половины больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава имели гипермобильность суставов, что в 9,2 раза больше, чем в группе контроля.

По нашим данным для пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны патологические изменения свода стопы (табл. 3.10). Приведение переднего отдела стопы в основной группе встречалось в 23,35 раза чаще, чем в группе контроля. Продольное плоскостопие встречалось в 5,26 раза чаще, а поперечное плоскостопие в 5,6 раза чаще чем у детей с не осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. У большинства детей основной группы было выявлено комбинированное плоскостопие, в 4,39 раза больше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины детей основной группы имели вальгусную деформацию 1 пальцев, в контрольной группе таких детей было в 3,74 раза меньше. Полая стопа была выявлена у каждого десятого ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, в то время как в контрольной группе таких детей было в 8,64 раза меньше.

Полученные нами данные заставляют предположить наличие у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава соединительно-тканной дисплазии. Подтвердить или опровергнуть данное утверждение можно проанализировав фенотипические и клинико-биохимические признаки соединительно-тканной дисплазии (табл. 3.11, рис. 3.1 — 3.7).

Как видно из данных, представленных в табл. 3.11. у большинства детей основной группы имелись 2−3 признака, свидетельствующие о соединительно-тканной дисплазии. Частота клинодактилии в группе детей осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 15,38 раза больше, чем в контрольной группе (p<0,001). Гипертелоризм глаз был выявлен у 12,24 пациентов, что 10,37 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001).

Таблица 3.11.

Распределение обследованных детей по наличию вторичных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (абс., %).

Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно увеличение частоты других вторичных фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии: оттопыренные уши встречались 2,47 раза чаще, «санделивидная щель» в 4,05 раза чаще, нарушение прикуса в 2,79 раза чаще, а низкая линия роста волос на лбу и шее в 2,72 раза чаще, чем в группе контроля. Кожные проявления соединительно-тканной дисплазии так же преобладали у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава — пигментные пятна или очаги депигментации встречались в 4,02 раза чаще, а, стрии на коже в 3,25 раза чаще, чем в контрольной группе.

Изменения, характерные для соединительно-тканной дисплазии, у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава были выявлены и на биохимическом уровне (рис. 3.1−3.7).

Для детей с признаками осложненного течения хирургической патологии было характерно уменьшения диапазона квартильных (25%-75%) значений уровня щелочной фосфатазы на фоне увеличения общего разброса значений данного показателя по сравнению с контрольной группой (рис. 3.1). Медиана концентрации щелочной фосфатазы у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была ниже, чем в контрольной группе.

Медиана уровня сиаловых кислот в сыворотке крови у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была выше, чем в контрольной группе. Следует отметить значительное расширение разброса квартильных значений уровня сиаловых кислот в сыворотке крови у детей основной группы, по сравнению с детьми с не осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

Рис. 3.1. Медиана уровня щелочной фосфотазы в сыворотке крови с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (Е/л).

Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении уровня фибриногена в сыворотке крови детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (рис. 3.3). Медиана данного показателя как в основной, так и в контрольной группе не меняется, в то время как разброс квартильных значений (25%-75%) концентрации фибриногена в сыворотке крови у детей основной группы значительно больше, чем в группе контроля.

Рис. 3.2. Медиана уровня сиаловых кислот в сыворотке крови с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (ммоль/л).

Рис. 3.3. Медиана уровня фибриногена в сыворотке крови с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (г/л).

Рис. 3.4. Медиана уровня магния эритроцитов с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (ммоль/л).

Рис. 3.5. Медиана уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps) в сыворотке крови с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (нг/мл).

Рис. 3.6. Медиана уровня матриксной металлопротеиназы I с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (нг/мл).

Рис. 3.7. Медиана уровня матриксной металлопротеиназы IX с указанием 95% доверительных интервалов для детей основной и контрольной группа (нг/мл).

Концентрация магния в эритроцитах у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава превышает уровень аналогичного показателя контрольной группы (рис. 3.4). Для данного показателя характерно увеличение квартильных (25%-75%) значений по сравнению с контрольной группой. У ряда пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава уровень магния эритроцитов приблизился к верхней границе нормы.

Медиана уровня С-терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps) в сыворотке крови детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была ниже, чем в контрольной группе (рис. 3.5). для данного показателя было характерно расширение диапазона зачений квартильного интервала.

Уровень матриксной металлопротеиназы I в сыворотке крови детей основной группы был ниже, чем в контрольной группе (рис. 3.6). Характерным является уменьшение разброса квартильных значений концентрации матриксной металлопротеиназы-1 в сыворотке крови у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

Аналогичная, но менее выраженная, тенденция сохраняется и в отношении уровня матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (рис. 3.7). Медиана уровня данного показателя у детей основной группы ниже, чем в контрольной группе. Диапазон квартильных значений выше, чем в контрольной группе.

Полученные данные свидетельствуют о наличии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава биохимических изменений, характерных для соединительно-тканной дисплазии различной степени выраженности.

Об этом, же свидетельствуют и результаты рентгенологического обследования позвоночного столба (табл. 3.12).

Таблица 3.12.

Нарушения структур позвоночного столба у детей с хирургической патологией коленного сустава (абс., %).

У каждого третьего ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава был выявлен подвывих С1, обусловленный родовой травмой, что в 4,77 раза чаще, чем в контрольной группе (p<0,001). Нестабильность С2-С4 у детей основной группы встречалась в 6,36 раза чаще, чем в контрольной (p<0,001). В основной группе было выявлено достоверное, в 3,3 раза, увеличение числа детей, имевших кифозирование шейного отдела позвоночника (p<0,01). Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было так же характерно увеличение частоты остеохондропатии и сколиоза в 2,31 и в 1,49 раза соответственно.

На рис. 3.8 приведен пример клинических проявлений соединительно-тканной дисплазии у ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава На рентгенограмме представлены дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника — синостоз 2−3, 4−5-6 позвонков, прилежание задней дуги второго шейного позвонка к затылочной кости. На фотографии имеется выраженное нарушение осанки.

По нашим наблюдениям, для всех детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была характерна триада признаков: вальгусная деформация стоп, вальгусная деформация голени, ротационное смещение голени кнаружи Наличие этой триады приводило к развитию инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава в большей или меньшей степени (рис. 3.9, 3.10).

а.	г.
б в.

Рис. 3.8. Клинические и рентгенологические проявления соединительно-тканной дисплазии у ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава (а — МРТ картина подвывиха С1, б — Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника у ребенка с дисплазией соединительной ткани, в — кифозирование шейного отдела позвоночника, г — нарушение осанки)

Рис. 3.8. Клиническая и рентгенологическая картина патологических изменений коленного сустава у ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

а б Рис. 3.8. Рентгенологическая картина вальгусной деформации голени с инконгруэнтным положением суставных поверхностей (б) в сравнении с нормой (а).

Таким образом, дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава достоверно отличаются от своих сверстников по клинико-анамнестическим, антропометрическим и клинико-функциональным признакам. Для них характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического видов анамнеза, низкий уровень физического развития, дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, крайние варианты соматотипа. Следует отметить, что для этой группы детей характерны отклонения в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития. Негативные тенденции прослеживаются как в отношении уровня резистентности детского организма, так и в отношении частоты функциональных отклонений и аномалий развития у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Обращает на себя внимание тот факт, что все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагностическими критериями, либо проявлениями этого состояния. Это утверждение подтверждается изменениями ряда биохимических показателей, а именно увеличением диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена, снижением уровня металлопротеиназы I, увеличением диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширением диапазона значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена I типа.

Полученные данные позволяют разработать стандартизированную экспертную систему для оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка, поступающего в стационар или на амбулаторный прием.