Клинический диагноз и его обоснование

На основании Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2015 года, когда перенес ОРЗ (повышение температуры до 37,5°C, слабость, головная боль, боль в мышцах, кашель), к врачу не обращался, самостоятельно лечился (принимал Нимесил). Через несколько дней на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена появилась эрозия округлой формы, которая не сопровождалась субъективными ощущениями, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Спустя 2 недели, отметил нагрубание и утолщение кожи ладоней. В левой подвздошной области появилось округлое болезненное одиночное образование, по поводу которого больной обратился к хирургу КДЦ, откуда был направлен в областной кожно-венерологический диспансер.

На основании жалоб.

На высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

На основании объективного исследования.

Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, нормального питания (рост 185 см, вес 69 кг, ИМТ 20). Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявляются.

Температура тела 36,6°C.

В легких перкуторно — легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин.

Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, бб. Диурез в норме.

Мышечная система развита умеренно, симметрично. Мышцы безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы. Движение в суставах свободное, безболезненно.

НЕРВНОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.

На основании Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии — блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

На основании данных инструментальных и лабораторных исследований Серологический исследования (трепонемные тесты) от 5.10.15г.

ИФА 0,224/1,04.

РМП 4+ пол. Титр 1:16.

РИФабс 4+ пол.

РПГА — 2/3 + пол.

IgM 0.176/0.41.

IgC 0.216/0.79.

КП 3,8; титр 1:320;

МР 4+ пол.

Ставится клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Вторичный сифилис кожи и слизистых.