Элементы фиксированности в диагностическом мышлении (врача, психолога)

Психологическому анализу врачебных ошибок было посвящено ограниченное число исследований (Залевский, Корнетов, 1985). Более подробно вопросы врачебных ошибок разрабатывались хирургами.

В частности, предполагалось даже выделить отдельную науку — егго logica. Мы остановимся лишь на ошибках в рамках erro diagnostica, которые можно интерпретировать как фиксированные формы поведения (перцептивно-мыслительной деятельности).

В этом отношении интерес представляет фактически уникальное исследование Н. И. Курочкина (1982), выполненное под руководством профессора М. С. Роговина, в котором показана актуальность изучения особенностей реализации явления «фигура — фон» в конкретной профессиональной деятельности, в частности в рентгенодиагностике.

Нам представляется, что актуальность изучения роли этого феномена выходит далеко за пределы лишь «перцептивных» профессий — врачарентгенолога и т. п. Просто в случаях других видов диагностики, например психиатрической, фигуро-фоновые отношения являются не чисто перцептивными, а порой вообще не перцептивными. Вместе с тем, по нашему мнению, психологические механизмы, экспериментально выявленные Н. И. Курочкиным при изучении роли фигуро-фоновых отношений в процессах восприятия и интерпретации медицинских рентгенограмм, такие как «отвлекающая фигура», «самоограничение» и «аттракция», в их тесной связи с механизмами фиксированности (рентгенолог остается, по выражению В. Бергхоффа, как бы «душевно незрячим») срабатывают в целом ряде случаев и при психиатрической диагностике. Ими же можно объяснить, как мы постараемся это показать, и встречающиеся в психиатрической практике некоторые диагностические ошибки.

Фиксированность в диагностическом суждении врача-психиатра возникла в данном случае благодаря действию механизма «отвлекающей фигуры». Суть последнего заключается в том, что при первом впечатлении врач «схватывает» ярко выраженные признаки, что субъективно переживается как выделение фигуры на фоне, и выдвигает диагностическую гипотезу, которая сразу же кажется ему правомерной, убедительной. На всех этапах состояния некоторые основные характеристики избирательно привлекались и оценивались как фигурные для подтверждения первого диагностического впечатления. Иначе говоря, возникают «эффекты установки и ожидания». Их влияние проявляется в том, как пишет Н. И. Курочкин (1982), что они обусловливают выбор определенной перцептивной информации, релевантной сформировавшемуся предположению; происходит «сужение» цели действия, поиск теперь осуществляется фактически только в рамках возникшего диагностического предположения. Такая фиксированность открывает путь к упрощенной диагностике по критерию формального сходства без учета многомерного анализа структуры состояния: стабильности признаков, конституционального отпечатка, реакций, психологической понятности ключевых переживаний и т. д.

Довольно часто клиницистами допускаются диагностические ошибки по типу «pars pro toto», когда суждение о целом выносится по оценке какой-либо его части. В данном случае выделенная часть становится фигурой и фиксируется без учета того, что целое есть новое качество, а не просто сумма частей, его составляющих. Таким образом, фиксированность возникает на основе диагностической фетишизации признаков с анозогнозией целостной клинической картины. Примером такой диагностики может быть нижеприведенный случай, в котором врач расценил у больной истерической психопатией образное художественное мышление как символическое, поставил диагноз шизофрения, не учтя особенности структуры личности и динамику состояния.

Следующий тип диагностических ошибок можно условно определить как «экономию мысли и диагностическую пассивность». В данном случае речь идет о первичной неправильной диагностике и встречающемся формальном накоплении медицинской документации. При поступлении больного врач, поднимая предыдущую архивную документацию, автоматически переносит прошлый диагноз в историю болезни даже тогда, когда настоящее психическое состояние больного мало соответствует предыдущему. Такие ошибки относительно редки, но все же имеют место в практике врача-психиатра. Благоприятным условием для ошибок такого рода является формальное описание психического состояния в архивной медицинской документации. Например: «Поведение упорядоченное. В отделении ничем себя не проявляет. Эмоционально сглажен. Активной психопатологической симптоматики не выявляет. Сон и аппетит в норме».

Разновидностью изложенного варианта диагностических ошибок является эффект «авторитета». По нашим наблюдениям, такие ошибки, как правило, допускаются врачами, которым были свойственны ригидность, тревожность и конформность, положительно коррелирующие в структуре личности (Залевский, 1993).

Следующей разновидностью диагностических ошибок является «эффект концептуальной ригидности „установки“», или «самоограничения» (П. И. Курочкин). Она наиболее часто встречается при попытке объяснить эндогенный психоз экзогенными факторами. В данном случае диагностическая схема выглядит в духе лапласовского детерминизма, когда структура психоза полностью игнорируется и клинико-психопатологический анализ не выступает в качестве основного инструмента диагностики. Например, если при психозе определенные параклинические данные указывают на воспалительный процесс независимо от его интенсивности (ангина, воспаление молочных желез, пневмония), то якобы можно вести речь об инфекционном психозе. Или когда имеют место, например, любая своеобразная эволюция личности, ее динамика в пубертатный период, декомпенсация при психопатии, особенно с трансформирующимся развитием личности, то они ошибочно могут оцениваться как вялотекущий процесс шизофрении.

Особый тип диагностических ошибок имеет место при так называемой казуистике, когда фиксированность возникает в связи с ассимиляцией семиотики, впервые встреченного случая психического расстройства, в систему сложившегося опыта. Иллюстрацией этого может служить следующее наблюдение.

С точки зрения отношений элементов в структуре действия — диагностического суждения, «ассимилятивный» диагноз можно рассматривать как фиксированное действие, в котором доминирует уровень привычных средств. Доминирование этого низшего уровня приводит к снижению уровня (качества) действия, а суждения врача являются в таких случаях не только ошибочными, но и вообще неадекватными (например, диагностическое суждение: «травматическая энцефалопатия») .

Таким образом, структурно-уровневый подход и в его контексте понимание фиксированных форм поведения (например, фигуро-фоновых отношений в перцептивных действиях) позволяют даже на результативном уровне с новых позиций интерпретировать целый ряд врачебных диагностических ошибок в психиатрической практике. Разумеется, что более глубоко и основательно природа этих ошибок с указанных позиций может быть раскрыта на пути от реинтерпретации результата к экспериментально-психологическому анализу самого процесса-диагностической деятельности врача-психиатра.

То же самое следует предположить и относительно профессиональной деятельности практического психолога. Так, А. Е. Айви с соавт. (1990), анализируя опыт работы психологов-консультантов и психотерапевтов, в том числе и свой собственный, предлагают следующий список характеристик (в нашем понимании — фиксированных форм поведения) «неквалифицированного» психолога: довольно часто считает, что его видение мира — единственно правильное и не способен понять, что клиент воспринимает мир иначе; слишком жестко привязан к собственной теории и личным конструктам, а потому нередко не слышит клиента; упрямо цепляется за один стиль поведения; способен работать в рамках только одной культуры, рабски привязан к одной теории и не думает об альтернативных; не работает с разными вариантами решения проблемы, проявляя скорее ригидность, чем творчество и гибкость при необходимости поиска альтернатив и т. д.