Сила перкуссии. 
Перкуссия легких

Выбор силы перкуторного удара при сравнительной перкуссии зависит от необходимости исследования тканей, находящихся на различной глубине.

Для обследования поверхностных участков легких используется тихая перкуссия. Для поиска глубже расположенных патологических очагов — средней силы перкуссия.

Мелкие очаги уплотнения легочной ткани, расположенные поверхностно, можно выявить лишь слабой перкуссией, когда перкуторная сфера будет заполнена этими очагами.

При сильной перкуссии в колебание приходят обширные участки, удар проникает не только вглубь грудной клетки, но и в сторону от места удара. В большой перкуторной сфере при сильной перкуссии мелкие очаги теряются, не вызывая явного укорочения перкуторного звука.

Последовательность перкуссии.

Сравнительную перкуссию начинают спереди: от верхушек легких, постепенно опускаясь книзу Палец-плессиметр устанавливается слева и справа, в симметричных точках: над ключицей — параллельно ей, затем — в межреберных промежутках После надключичных ямок проводится непосредственная перкуссия по ключицам по Образцову По lin. parasternalis и lin. medioclavicularis перкуссия проводится над ключицей, в первом и втором межреберьях справа и слева. Затем справа с третьего межреберья сравнивается перкуторный звук вышележащего и нижележащего межреберий до нижней границы легкого.

Перкуссия по боковой поверхности производится слева и справа в симметричных межреберьях Задняя поверхность перкутируется в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже угла лопатки в симметричных точках.

Палец-плессиметр в надлопаточной области и под лопатками устанавливается горизонтально и параллельно ребрам, в межлопаточном пространстве — вертикально, с расположением места перкуссии в межреберье.

В норме звук должен быть ясным легочным, одинаковым на симметричных участках обеих половин грудной клетки.

Сила и высота легочного звука могут зависеть от толщины грудной клетки и воздухсодержащего слоя легочной ткани.

Ясность перкуторного тона спереди убывает по направлению сверху (максимум во втором межреберье) вниз, а сзади — снизу вверх (подлопаточная область — межлопаточное пространство — верхушки).

При сравнительной перкуссии (нормальных легких) нужно иметь в виду следующие особенности:

• 1) перкуторный звук над правой верхушкой несколько приглушен (укорочен) по сравнению с левой при преобладании развития мышц правого плечевого пояса (у праворуких) и обычно более низкого стояния верхушки;
• 2) перкуторный звук в подмышечных областях справа и слева обычно отличается: справа он несколько короче, чем слева (влияние печени), слева (особенно в нижних частях) он громче и может принимать тимпанический оттенок (влияние желудка).

Притупление или тупой звук вместо ясного легочного появляются в результате патологических процессов, возникающих в легких, в плевре или в соседних с легкими органах.

Притупление или тупой звук при изменениях в легких наблюдается:

• 1. При воспалительных процессах в легочной ткани, приводящих к заполнению альвеол жидким или свернувшимся экссудатом (пневмония, инфильтративный туберкулез легких, абсцесс и гангрена легкого, когда полость заполнена гнойным содержимым, инфаркт легкого, опухоль легкого большой величины).
• 2. При ателектазе легкого, когда легочная ткань полностью спалась.
• 3. При бронхоэктазах, заполненных секретом или окруженных массивным слоем инфильтрированной легочной ткани.

Притупление или тупой звук при изменениях в плевральной полости наблюдается:

• 1. При скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудат), застойного (транссудат) или иного происхождения (гемоторакс).
• 2. При утолщении плевральных листков, (значительных фибринозных наложениях на листках плевры).
• 3. Опухоли, исходящие из плевры (мезотелиомы).

Перкуссия дает возможность выяснить и характер скопившейся жидкости в плевральной полости.

Тупость с дугообразной линией верхней границы характерна для экссудативного плеврита. Эта линия носит название линии Дамуазо. Ее высшая точка находится на задней подмышечной линии, и от нее граница тупости опускается кзади (к позвоночнику) и кпереди (к грудине).

Дугообразное расположение верхней границы экссудата объясняется тем, что в боковой части плевральной полости в реберно-диафрагмальном синусе он встречает наименьшее сопротивление. При перемене положения больного граница тупости не изменяется. Листки плевры над верхней границей выпота слипаются в связи с наличием большого количества белка на их поверхности.

Выше линии Дамуазо между нею и позвоночником образуется треугольное пространство с притупленным тимпаническим звуком — треугольник Гарлянда (при большом плевральном выпоте). Он образован участком спавшегося по направлению к корню легкого (компрессионный ателектаз). Вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами служат позвоночник и линия Дамуазо, а основанием — прямая, соединяющая высшую точку линии Дамуазо с позвоночником.

При больших выпотах появляется притупление перкуторного звука на здоровой стороне около позвоночника ниже продленной на нее линии Дамуазо — треугольник Раухфуса-Грокко. Этот треугольник обращен вершиной вверх, сторонами его служат позвоночник и продолжение линии Дамуазо вниз до нижней границы легкого на здоровой стороне. Граница легкого служит основанием треугольника. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника объясняется смещением в здоровую сторону органов средостения.

При скоплении невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) перкуссия также обнаруживает тупой звук, однако верхняя граница тупости идет горизонтально. Листки плевры не слипаются выше уровня жидкости, и при перемене положения больного граница тупости изменяется, так как жидкость свободно перемещается в плевральной полости.

Строго горизонтальное расположение тупости наблюдается в тех случаях, когда одновременно с наличием жидкости в плевральной полости содержится воздух (гидропневмоторакс).

О количестве жидкости в полости плевры можно ориентировочно судить по уровню тупого звука: если притупление спереди начинается от пятого межреберья, то выпот составляет около 1 литра, если от четвертого — то 1,5 литра и т. д., прибавляя по 0,5 литра на каждое ребро. Если сзади притупление определяется от нижнего угла лопатки, то выпота — не более 1 литра, если притупление доходит до spinae scapulae — 2 литра.

Тимпанический оттенок перкуторного звука или полностью тимпанический звук выявляется при изменениях альвеолярной ткани и полости плевры.

При эмфиземе легких из-за потери эластичности и повышения воздушности альвеол появляется легочной тимпанит (коробочный звук).

Притупленный тимпанический звук появляется при уменьшении эластичности стенок альвеол, их утолщении (начальные стадии ателектаза, начало и завершение долевой пневмонии, начинающийся отек легких).

Полостной тимпанит определяется при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс) или в полостях, образующихся в легких (каверна, абсцесс легкого, заполненные воздухом, в диаметре не менее 3−4 см, расположенные поверхностно).

Над полостями в легких помимо тимпанического звука могут обнаруживаться металлический звук и звук (шум) треснувшего горшка.

Металлический звук является разновидностью тимпанического и характеризуется наличием высоких обертонов помимо основного тона.

Он является признаком больших гладкостенных полостей, наполненных воздухом, близко расположенных к поверхности грудной клетки (пневмоторакс, большая гладкостенная поверхностно залегающая каверна).

Звук (или шум) треснувшего горшка также представляет собой разновидность тимпанита. Он напоминает собой звук, образующийся при поколачивании по пустому горшку, стенка которого имеет трещину.

Звук треснувшего горшка появляется при перкуссии над каверной, содержащей воздух и сообщающейся с узким бронхом. Через узкое отверстие воздух из полости при постукивании над ней выходит толчками, прерывисто. Такой же звук получается при пневмотораксе, имеющем сообщение с узким бронхом.