Невроз навязчивых состояний (обсессивный невроз, обсессивно-компульсивное расстройство)

Этому виду невроза всегда уделялось наибольшее внимание, так как он приносит, пожалуй, самые большие страдания пациенту и, кроме того, наиболее близок как по проявлению, так и по механизмам изменений к шизоформным и шизоидным расстройствам, что и определяет сложность дифференциального диагноза. Проблемой навязчивости занимались корифеи психоневрологии: В. М. Бехтерев, С. Н. Давиденков, Л. Каннер, Т.-П. Симеон, Г. Е. Сухарева, которые описывали навязчивые страхи (насекомых, животных, острых предметов, открытых и закрытых пространств, темноты, смерти), навязчивые ритуалы (счет, приведение вещей в порядок, проверки, мытье, постукивания, подпрыгивания определенным образом и т. п.).

Немецкий психиатр, автор трудов по детской психиатрии, слабоумию, Герман Эммингхауз (1845—1904) в своей книге «Психические расстройства детского возраста» (1887) одним из первых описал навязчивые мысли у детей. О навязчивых фобиях животных и насекомых уже в середине прошлого века писали Т.-П. Симеон, I.-M. Marks и M.-G. Gelder, Г. К. Ушаков, о навязчивых проверках, счете, мытье — Н. Stutte, а о навязчивом страхе острых предметов, открытых пространств, смерти, школы, сказочных персонажей, животных — Г. Гельниц и М. Dugas с соавторами [Т.-П. Симеон, 1958; Г. Гельниц, Е. Курт, Г. Кнаапе, 1964; Г. К. Ушаков, 1973; Н. Stutte, 1960; I.-M. Marks, M.-G. Gelder, 1966; M. Dugas, C. Gueriot, J. Abbosh, 1972].

А. И. Захаров отмечал, что у детей до пяти-семи лет наибольшее распространение имеют страхи темноты, воображаемых существ, злых персонажей сказки, животных. В старшем дошкольном возрасте дети особо чувствительны к угрозе возникновения болезни, несчастья, смерти, который появляется как аффективно-заостренное выражение инстинкта самосохранения. У младших школьников на первый план выдвигаются боязнь наказания и порицаний со стороны взрослых, страх незнакомых людей, смерти, болезни, а в наибольшей степени выраженным оказывается страх, связанный со школой, причем он конкретизируется преимущественно в боязни опоздать в школу, что наиболее характерно для девочек. Подростки более всего опасаются насмешек, собственных неудач, болезни и смерти родителей или близких людей. Наибольшего пика к 15 годам достигают межличностные и другие социальные страхи, такие, как страх одиночества, страх сделать что-нибудь не так, некоторых людей, насмешек, осуждения со стороны сверстников и взрослых, страх не справиться с порученным делом [А. И. Захаров, 1988, 1995].

Если С. Н. Давиденков и Л. Каннер считали, что навязчивости возникают не ранее подросткового возраста (в 10—14 лет), то Т.-П. Симеон описывала навязчивые страхи и ритуалы у детей в 2,5—4 года. По мнению профессора Ю. В. Попова, руководителя отделения подростковой психиатрии НИПИ им. В. М. Бехтерева, проблема этого расстройства, особенно для детей и подростков, является достаточно актуальной, несмотря на то, что, по данным эпидемиологических исследований заболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством составляет 0,05%. Не менее трети пациентов заболевают в возрасте 10—15 лет, а лица мужского пола еще раньше (6—15 лет). Поскольку пациенты нередко обращаются к психиатрам лишь через пять—десять лет после начала первых проявлений, в действительности уровень заболеваемости населения этим расстройством гораздо выше (2—3%) [Ю. В. Попов, 1999].

В МКБ-10 невроз навязчивых состояний отнесен (под названием обсессивно-компульсивное расстройство) к классу V, блоку F40- F48 — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», код — F42. Он подразделен на преимущественно навязчивые мысли или размышления, преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы), смешанные навязчивые мысли и действия, другие и неуточненные обсессивно-компульсивные расстройства.

Большую часть своей научно-практической деятельности посвятил изучению невроза навязчивых состояний, защитив первую у нас в стране кандидатскую диссертацию по этой проблеме в детской психиатрии, основатель, как уже говорилось, городского отделения неврозов Ленинграда В. И. Гарбузов. Разработанные им этиопатогенез, патоморфоз и лечение невроза навязчивых состояний, без сомнения, являются основополагающими и доступными пониманию любого специалиста, интересующегося этим сложным по проявлениям страданием.

В. И. Гарбузов ввел понятие «невротическая броня» при этом неврозе: педантичность, пунктуальность, крайняя осторожность, благодаря чему больной вполне справляется с работой и не совершает ошибок. Наиболее характерным для такого пациента является особо острая тревожность, мнительность и страхи, причем, как правило, моносимптомные, быстро оформляющиеся в фобии. За моносимптомной фобией стоит страх смерти, неудачи, крушения благополучия, что и порождает обсессивную защиту (символическую). Вместо реальной борьбы и защиты больной снимает внутреннее напряжение, тревогу, страх путем символического замещения на ритуальные, древние (как у дикаря) действия (подпрыгивания, постукивания, отплевывания, ритуальные действия, носящие постоянный, строго очерченный и пунктуально выполняемый характер) [В. И. Гарбузов, 1977, 1999].

В связи с этим В. И. Гарбузов говорит о принципе терапии данного невроза: сначала необходимо устранить патопластическую жизненную ситуацию, приведшую к неврозу, а если это невозможно, изменить отношение больного к ней, а не бороться с ритуалами, с помощью которых пациент снимает внутреннее напряжение («Ритуалы — седуксен для обсессивного больного») и которые ему жизненно необходимы. В случаях, когда снять тревогу и страх невозможно, В. И. Гарбузов рекомендует «оставить больному его ритуалы». Он замечает: «Ритуалы, навязчивые действия успокаивают их. Так больной защищается от страхов, в основе которых страх смерти, беды, неблагополучия. Но как при всем этом защитить достоинство? И психозащитно звучит: „Я не труслив, я осторожен!“ А раз осторожен, значит, разумен, и чувство достоинства сохранено. Психологическая защита и в этом случае оформила невроз — невроз навязчивых состояний. При этой форме невроза вместо мужественной борьбы с трудностями, вместо полнокровной судьбы и жизни, вместо естественного интереса ко всему в этом прекрасном мире, вместо счастливого, беззаботного детства ребенок, как больной и тревожный старик, замыкается только на своих узкоэгоистических проблемах, на состоянии своего здоровья и, главное, замещает реальную жизнь иллюзорным миром символики. Представим себе первобытного человека, который вместо охоты на животных, вместо борьбы с врагами, со стихией засел в пещере и там размахивает копьем, ходит по кругу и шепчет заклинания. И здесь, при неврозе навязчивых состояний, ребенок укрылся от реальной жизни!» [В. И. Гарбузов, 2001].

Большинство авторов выделяют в качестве важнейшего дифференциально-диагностического признака наличие критики к своим навязчивым состояниям. У детей же этот признак не является достоверным, ибо зачастую формируется под влиянием постоянного внушения родителями или медицинскими работниками (фиксация).

Основные синдромы этого невроза:

• • навязчивые страхи и сопутствующие им защитные ритуалы
• (создание больным системы защиты: проверяет замки, электроприборы, газ, пересчитывает иголки, убирает ножи, ножницы), за которыми, в конце концов, стоит монострах («суперстрах») — страх смерти (сюда же относится и страх за родителей, «чтобы с ними ничего не случилось»). Важно дифференцировать невротические страхи с вычурными страхами при шизофрении;
• • навязчивые движения и действия:
  • — «экстравертивные» и невротические тики: направленные вовне, являются копией целесообразного движения или действия в качестве защитного фиктивно-символического ритуала. Они большой интенсивности, выполняются скрупулезно и при малейшей неточности выполнения повторяются (но никогда не достигают степени недопустимого);
  • — «интовертированные», когда объектом действий является сам больной: они причиняют ему ущерб — косметический дефект или боль, и являются символическим выражением аутоагрессии (агрессии, направленной на себя) при ощущении вины, недовольства собой (постоянное выдергивание волос на голове, бровей и ресниц (трихотилломания), покусывание (до ранок) губ, слизистой щек, кожи пальцев и т. д.). Трихотилломания, одно из наиболее ярких проявлений этого невроза, носит явный оттенок ритуальности: волосы выдергиваются строго определенным образом, например, только первым и третьим пальцами, а большой палец второй руки при этом сосется больным. Волосы часто выдергиваются полоской, треугольником, квадратом или только с одной стороны головы. При этом нет ощущения боли, а вот переживания отсутствия волос подчас мучительны, тем более что больные, как правило, мечтают о пышной, красивой прическе, о длинных ресницах (свое облысение они усиленно прячут, даже в классе на уроках сидят в шапке);
• • контрастные представления, желания, побуждения, кощунственные мысли. Их относят к невротическим, поскольку они осознаются как чуждые, навязчивые явления. Ощущение вины, неспособность рационально объяснить и понять сущность болезненных явлений также вызывают невыносимые страдания. Больных удручает не столько страх осуществить их, сколько то, что желания эти возникают вновь и вновь и обязательно в отношении близких и уважаемых людей («Да меня за эти мысли убить мало!»). Контрастные и «хульные» («ругательные») мысли с одной стороны контролируются больным и противоречат его истинным желаниям и мыслям, вследствие чего реализация их приводит к интенсивному чувству вины, а с другой — их постоянное торможение, задержка реализации вызывает столь же интенсивное чувство незаконченности, неудовлетворенности, ведет к эмоциональному напряжению. Стремясь преодолеть это противоречие, больные произносят «эти гадкие слова» в закодированном виде (вместо «пенис» — «семь», «сука» — «уксус» и т. п.).

Таким образом, навязчивые защитные ритуалы — наиболее характерные проявления невроза навязчивых состояний. При этом больные не осознают свои ритуалы как символического характера самозащиту, но постоянно отмечают необходимость для них этих действий и удовлетворение, испытываемое при их выполнении («Сделаю, и на душе спокойнее становится»). Тем самым достигается кратковременное чувство успокоения, облегчения, обеспечивающее такую степень эмоционального самочувствия, при которой субъект в состоянии найти для себя приемлемый уровень личностной адаптации.

По мнению В. И. Гарбузова, к неврозу навязчивых состояний ведет предневроз, имеющий свои специфические особенности. Обычно этот предневроз возникает у детей «эгофильного» типа. «Для страдающих предневрозом, ведущим в невроз навязчивых состояний, характерны: крайняя эгоцентричность — фиксированность только на себе, на своей безопасности, на своем благополучии, на своих проблемах с игнорированием интересов и проблем всех других людей; крайняя тревожность и мнительность опять-таки относительно себя и своего здоровья, благополучия. У детей с этой формой предневроза очень часто наблюдаются фобии — страх чего-то или кого-то. И один панически боится заражения «микробами», часами моет руки. Другой опасается транспорта и никогда не переходит дорогу самостоятельно. Третий панически боится мостов и, доехав до моста, пересаживается в метро, чтобы миновать мост под землей. Четвертый опасается острых предметов и ежедневно пересчитывает иголки, отворачивает от себя острия ножей и вилок. Это могут быть фобии темных подъездов, ибо в них можно столкнуться с преступником, хулиганами; лифтов, поскольку они могут оборваться, упасть, в них также возможно насилие или ограбление; автоматически закрывающихся дверей, поскольку они могут не открыться, когда это необходимо; толпы, в которой могут зажать, сбить с ног, затоптать; пустынных мест, где в случае беды никто не услышит призыва о помощи и т. д.

В этих фобиях все осознано: источник опасности и защита от опасности, когда ребенок в подъезд, в лифт один не войдет, а лучше — даже если он с мамой, поднимется по лестнице, ибо и мама не поможет, если лифт испортится. Такой ребенок избегает толпы, за километр обходит пустынные места, собак и т. д. Короче, фобии — это устойчивый, осознанный страх смерти, несчастного случая, и они весьма характерны для данного предневроза. Дети с предневрозом, ведущим к неврозу навязчивых состояний, отказываются от сомнительной в плане угрозы здоровью пищи, чрезвычайно тревожно относятся к своему здоровью, и на приеме у врача, перебивая мать, сами излагают жалобы, поскольку опасаются, что мать может что-то упустить, чему-то важному не уделить внимания. Это дети, считающие свой пульс, сами ставящие себе градусник. Безопасность, благополучие для такого ребенка тесно связаны с благополучием родителей. Он мучительно не уверен в себе и надеется только на них. Девятилетний с таким предневрозом, у которого умерла мать, сказал мне: «Живу, пока жив папа». И мальчик мучительно страдал, если отец хотя бы на минуту опаздывал с работы, подолгу стоял на остановке, ожидая его… Как правило, эти дети сверхсоциальны, «надо» звучит у них настойчиво. Они мечутся между «надо» и стремлением к безопасности. Психическая травматизация потрясает ребенка. Колебания кончаются. Отныне все решается в пользу безопасности. Приходит спасительная психологическая «сверхзащита». От страха перед жизнью, от страха смерти ребенок защищается символическими ритуалами. И это уже истинный невроз навязчивых состояний" [В. И. Гарбузов, 2001].

По нашему мнению, невроз навязчивых состояний возникает у детей с четырех-пяти лет и старше, по мере формирования у них таких основных характеристик личеости, как самооценка, система отношений, способность к критическому осмыслению своих переживаний и борьбе с чуждыми, навязчивыми явлениями. Тем не менее, мы наблюдали элементы защитных навязчивых ритуалов и у детей более младшего возраста (даже у двухлетних), но без осмысления ими навязчивости этих проявлений. У четверти всех пациентов с этим неврозом навязчивости появлялись до пятилетнего возраста, иногда — на первом или втором году жизни, но носили в основном характер общеневротических нарушений. Позднее к ним присоединялись более яркие навязчивые явления, и к четырем-пяти годам были отмечены все признаки обсессивного невроза.

Что касается наличия критики пациента к своим навязчивым состояниям, то у детей, по нашим наблюдениям, этот дифференциальнодиагностический признак невроза навязчивых состояний не представляется вполне достоверным. Дело в том, что в детском возрасте такая критика, как правило, формируется под влиянием постоянного внушения со стороны родителей и медицинских работников: дошкольник критикует эти явления потому, что их осуждает мать, пытается бороться с ними («сдерживать») под влиянием воздействия родителей и врачей («возьми себя в руки», «не делай так!», «перестань, ты же мужик!» и т. п.), тем не менее, не осознавая мотивов такой критики и борьбы.

Причинные факторы, приводящие к неврозу навязчивых состояний, следующие:

• • нарушение адаптации среди сверстников в детских дошкольных учреждениях и школе, связанные с наличием психофизического дефекта при осознаваемом или неосозноваемом ощущении неполноценности;
• • осозноваемое или неосознаваемое переживание неприятия со стороны родителей;
• • отрыв от матери;
• • угроза семейному благополучию;
• • блокада притязаний;
• • острая психическая травма (испуг, переживания, связанные со смертью близких, аффективные потрясения при госпитализации с отрывом от семьи и др.);
• • хроническая психотравма;
• • тотальные трудности.

Приведем диагностические критерии невроза навязчивых состояний у детей:

• • наличие в анамнезе предневрастенического личностного радикала и соответствующей ему психической травматизации;
• • наличие специфической фиксированной формы психологической защиты — сверхзащиты;
• • наличие очевидных признаков бегства от реальности, «ухода в монастырь», в невротическую интровертированность, «в футляр», в символическую ритуальность;
• • наличие фактора невротического приспособления через специфические фиксированные формы психологической защиты — через символическую ритуальность, невротическую пунктуальность, педантичность, отгороженность, перестраховку, сверхконсерватизм;
• • ликвидация патогенного внутреннего конфликта, контрастности, чувства вины, сохранность чувства достоинства, исчезновение чувства несостоятельности путем использования специфической фиксированной формы психологической защиты.

Тип личностного конфликта при неврозе навязчивых состояний — «хочу, но не могу решиться». Больные обсессивным неврозом (неврозом навязчивых состояний) у окружающих вызывают удивление.

И здесь мы представляем определение этого невроза, данное одним из автором ранее: «Невроз навязчивых состояний — психогенно возникшие специфические фиксированные формы психологической сверхзащиты: перестраховка, фиксация, сверхконсерватизм, защитный фасад, дифлексия, интрапсихическая адаптация и особенно ритуально-символические действия, ликвидирующие наиболее тягостные особенности предобсессивного личностного радикала и обеспечивающие невротическое приспособление к жизни путем символических ритуалов защиты и перестраховки, консерватизма, невротического педантизма, сверхрассудочности и отгороженности, уходя в футляр с сохранением чувства достоинства (чувства интеллектуального превосходства)» [В. И. Гарбузов, 2001].

В нашей практике дети с неврозом навязчивых состояний встречались очень часто (чаще, чем с другими формами невроза). Описывать какого-либо отдельного навязчивого невротика не будем. Расскажем о видах навязчивых действий, наиболее ярких и потому хорошо запоминающихся.

Саша мыл руки перед приемом пищи всегда. Более того, родители всегда переспрашивали по несколько раз, вымыл ли их мальчик. И всегда говорили о микробах и бациллах, которые «кишат» вокруг человека. Говорили и о болезнях, ими вызываемых, описывая «для острастки» симптомы, приводя примеры печальных исходов кишечных заболеваний.

Сначала на мытье рук хватало 1—2 минут. Позже — 5—6 минут, а на момент обращения в отделение по лечению неврозов у детей, где я работал, на «санобработку» рук уходило полчаса. Руки мылись тщательно, двумя видами мыла («жидким и твердым с антимикробными добавками»). «Завтраком хоть не корми его», — сокрушалась мать пациента. «Надо быстро собраться в школу, выйти вовремя из дома, чтобы не опоздать, а он намывается по полчаса!». Естественно, мальчика постоянно торопят, ругают, что «заставляет» его усиливать процесс мытья. Кроме того, Саша выходил из ванной с растопыренными пальцами («руки должны были обсохнуть сами — на полотенце собираются микробы»), а когда это делалось неуклюже, и рука по неосторожности касалась дверного проема, то процедура «санитарной обработки рук» начиналась снова. Заставить же мальчика делать что-либо «грязными руками» было невозможно (принуждения заканчивались слезами и «истериками»).

Сережа по дороге в школу, которая находилась рядом с его домом, считал горящие окна. «Если их будет четное число, то все пройдет сегодня хорошо, а если нечетное, то все будет плохо: мне поставят „двойку“, побьет Витька из 8 класса и что-нибудь еще плохое случится», — объяснял мальчик. Что означает посчитать горящие окна в огромном доме (дом-корабль) рано утром, когда одни уходят на работу и гасят свет, а другие просыпаются и его включают, — объяснять не надо. Когда из-за этого наш пациент сбивался со счета, ему приходилось возвращаться, чтобы начать счет снова. Уговоры матери, угрозы эффекта не давали. «Пока не сосчитаю, не пойду дальше! Если будет нечетное число, то нет и смысла идти в школу — все будет плохо».

Дима спрашивал у мамы (за месяц до начала болезни из семьи ушел отец, «неожиданно и без надежды на возвращение») ежедневно по многу раз («наш рекорд — 346 раз!»): «Ты меня любишь?». «Да, конечно», — неизменно отвечала мать. Кроме этого, мальчик не отпускал мать от себя «ни на минуту». «Ходит за мной, как привязанный, чуть ли не в туалет за мной пытается продраться!». Не выдержав пытки вопросами, мать на 240 по счету крикнула:

«Да надоел ты!». «Это был кошмар! Он рыдал и говорил сквозь рыдания, что я ему всегда врала, что я его не люблю, что он никому не нужен!» Дима «по сто раз» переспрашивал маму, когда она ему что-нибудь говорила: «Что ты сказала?». Мать повторяла свою фразу и слышала в ответ: «Нет! Ты не так сказала! Скажи так же, как в первый раз!». «Он просил повторить, все, что я сказала, дословно, а разве я могу с точностью повторить всю фразу? Меня удивляет, что он запоминает ее так точно! Теперь я и сама навязчиво обдумываю каждое предложение, перед тем, как произнести его при Диме. И предложения составляю покороче! Кошмар!» — в отчаянии говорила мне эта несчастная женщина.

«Верная» расстановка слов, как и предметов, вещей, действий, ритуальны у обсессивных больных. Они определенным, выверенным до миллиметра, до мелкого движения, способом готовятся к выполнению домашнего задания, к отходу ко сну («тапочки нужно поставить у левого конца кровати, потом — у правого, позже — посередине; подушку нужно повернуть два раза против часовой стрелки, потом — три раза против нее, и пять раз снова по часовой») и т. д. Все эти ритуалы тягостны для больного (жуткая потеря времени, тревога за «правильное» их выполнение, раздражение близких), но и крайне важны для них, «жизненно необходимы».

Мы, здоровые люди, тоже подвержены ритуалам, когда верим в приметы: «Поплевать через плечо, если дорогу перешла черная кошка», «Посмотреться в зеркало, когда приходится вернуться». Но эти ритуалы не носят у нас болезненного характера, не становятся определяющими в нашей жизни, они не становятся нелепыми. А нелепые, вычурные ритуалы, как правило, уже свидетельствуют о более серьезном психическом нарушении, чем невроз (В. И. Гарбузов говорил мне (Ю. А.) когда-то: «Даже если ребенок будет мыть руки не полчаса, а три или четыре, это можно объяснить: микробы ведь на самом деле повсюду, а „Мойте руки перед едой!“ — известное всем правило гигиены. Это действие, хоть и гипертрофированное, но целесообразное! А вот тогда, когда он вымыл не руки, а конфету, — это нелепость! Плохой признак, и надо держать ухо востро!»).

В этом разделе книги мы считаем уместным высказать нашу точку зрения на такое довольно распространенное пограничное заболевание в детском (преимущественно) возрасте, как энкопрез.

Под энкопрезом сегодня подразумевают неспособность контролировать акт дефекации, при этом термином «энкопрез» обычно обозначают недержание кала функциональной природы: как правило, проктологи и неврологи при обследовании не находят каких-либо анатомических (механических) и неврологических изменений, которыми можно было бы объяснить данное расстройство. У взрослых энкопрез обычно имеет органическую природу (травма, опухоль, выпадение прямой кишки).

В МКБ-10 энкопрез отнесен к классу V «Психические расстройства и расстройства поведения» (шифр F 98.1) и рассматривается как «повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предусмотренных для этой цели социально-культурным окружением индивида». Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала; оно может проявиться в потере контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную дефекацию в неподходящих местах, несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или может являться частью более обширного расстройства, главным образом эмоционального расстройства (F 93) или расстройства поведения (F 91)". В плане используемой терминологии сюда относятся функциональный энкопрез, недержание кала неорганической природы, психогенный энкопрез. Из этой рубрики исключен «энкопрез БДУ» (без дополнительных указаний), он отнесен в раздел R 15 «Недержание кала». В зарубежной и даже русскоязычной литературе иногда используется также термин «фекальная инконтиненция» и даже «анальное недержание».

Основной причиной возникновения энкопреза, по данным многих авторов, являются хронические психотравмирующие конфликтные ситуации, которые носят своеобразный характер. Многие исследователи этого вопроса также склонны считать, что энкопрез представляет собой реакцию протеста вследствие внутрисемейных конфликтов, связанных с приходом в семью отчима или мачехи. Возможен протест и иного рода. Замечено, что данная болезнь часто возникает в тех семьях, где родители, особенно мать, уделяют неоправданно большое внимание физиологическим отправлениям ребенка. В качестве протеста может возникнуть нарушение регулярности дефекации, вначале в виде задержки стула, а затем недержания кала.

Играет немаловажную роль и острая психотравма (внезапный испуг), после чего наступает понос («медвежья» болезнь), что в дальнейшем может перейти в энкопрез. Известно, что в случае волнения и эмоционального напряжения возникают частые позывы к мочеиспусканию и дефекации. Такое состояние следует рассматривать как обычную реакцию на стресс, но у детей с определенным преморбидным состоянием она может послужить началом энкопреза.

Нередко наблюдается энкопрез в тех семьях, которые взяли на воспитание отказных детей. Примечателен и тот факт, что указанное расстройство преимущественно встречалось у тех детей, которые взяты в семью в возрасте двух-трех лет. Возможно, что в таких случаях требование обычных навыков опрятности воспринимается ребенком как насилие над его свободой.

В хорошо обеспеченных материально семьях с высоким социальным положением родителей энкопрез встречался чаще, чем в обычных семьях. В подобных случаях редко удавалось выявить конкретную психотравмирующую ситуацию, однако было установлено, что эти родители уделяли мало внимания воспитанию ребенка. Последним в основном занимались бабушка и домработница. Возможно, что в таких случаях была своеобразная реакция протеста ребенка, психологическая цель которой — повысить к себе внимание родителей.

Перечисленные выше психотравмирующие ситуации, при которых иногда встречается энкопрез, могут быть причиной и других клинических форм общих и системных неврозов. Возникает традиционный вопрос о причине выбора органа. По-видимому, как и при других неврозах, это обусловлено особенностями развития организма и формирования личности [М. И. Буянов, 1985; Б. В. Лебедев и др., 1995; Ш. Ш. Шамансуров и др., 1995].

Считается, что механизм возникновения энкопреза окончательно не установлен. Предпринималась попытка рассматривать энкопрез с позиции формирования навыков опрятности. Однако это не дало сколько-нибудь существенных результатов. Детские неврологи и психиатры в течение последних 15—20 лет используют классификацию энкопреза, построенную по принципу, аналогичному классификации энуреза. По времени возникновения различают первичный (продолжение физиологического недержания кала) и вторичный (развивается после выработки навыка опрятности, продолжающегося не менее года) энкопрез. В зависимости от предполагаемых причин возникновения выделяют психогенный — невротический (проявление системного невроза) и патохарактерологический (выраженная реакция протеста) энкопрез, а также неврозоподобный. Психогенный энкопрез всегда вторичный, так как нет врожденных неврозов; неврозоподобный энкопрез может быть как первичным, так и вторичным.

Энкопрез характеризуется непроизвольным или частично осознанным (реже) отхождением кала. Различные клинические формы энкопреза (согласно используемой в настоящее время классификации) отличаются друг от друга временем возникновения непроизвольной дефекации, сопутствующими симптомами, провоцирующими факторами и отношением ребенка к своему состоянию.

Так, первичный энкопрез является продолжением физиологического непроизвольного каловыделения, т. е. возникает без выработки навыка опрятности. Такие дети в дошкольном и раннем школьном возрасте в большинстве случаев индифферентно относятся к своему состоянию и лишь в 12—14 лет начинают переживать свой дефект из-за замечаний и насмешек сверстников. У них постепенно формируются вторичные психопатологические черты характера. Такие больные становятся угрюмыми, замкнутыми или, наоборот, повышенно агрессивными. И все же отношение к первичному энурезу и энкопрезу бывает несколько различным. Больные с энкопрезом чаще и более рано реагируют на свой дефект, чем больные энурезом. Возможно, это связано с тем, что энкопрез труднее скрыть от окружающих, что является причиной отрицательного отношения к такому ребенку.

Первичный энкопрез обычно наблюдается в дневное время. В анамнезе таких больных часто отмечаются множественные факторы риска в дородовом периоде и во время родов, а в первые годы жизни нередко диагностируется ранняя детская нервность. В ряде случаев бывает задержка темпов психомоторного развития, но уже к полутора— двум годам они, как правило, догоняют своих сверстников.

Вторичный энкопрез обусловлен, как правило, психогенно и возникает в основном в дневное время. Он наступает преимущественно вследствие конфликтных ситуаций в семье, в которые вовлечен ребенок, воздействия факторов эмоциональной депривации и острых психотравм (реакция испуга). Клинически наблюдаются некоторые различия в зависимости от разновидностей психогенного энкопреза — невротического или патохарактерологического.

При невротическом энкопрезе ребенок, по словам родителей, обычно немного пачкает штаны, не ощущая позыва на дефекацию. Это может наступить при эмоциональном напряжении, например, во время игры (забегался, заигрался) или без видимой причины. Такие дети болезненно переживают свой дефект, стыдятся его, прячут запачканное белье и т. д. Однако в ряде случаев можно наблюдать почти безразличное отношение ребенка к своему состоянию.

Несколько по иному протекает патохарактерологический энкопрез, который почти всегда является реакцией протеста. Последняя, к примеру, может быть направлена на приход в семью отчима или мачехи, посещение детского сада. Этот вид энкопреза обычно наступает у детей дошкольного возраста, и особенно в тех случаях, когда изменение внешней обстановки сопровождается наказанием или вызывает у ребенка отрицательные эмоциональные реакции (цит. по: Шанъко Г. Г. и др., 2007).

Именно в этой главе (причина этого, надеемся, станет понятной из сказанного ниже) мы представляем наш собственный взгляд на энкопрез как на синдром «фигового листка». Этот синдром был описан нами в нескольких работах ранее [В. И. Гарбузов, Е. В. Фесенко, Ю. А. Фесенко, 2007; В. И. Гарбузов, Ю. А. Фесенко, Л. П. Чурилов, 2007]. Один из авторов более 30 лет назад лечил пациентку с фобией загрязнения промежности при дефекации. Это была женщина среднего возраста, с высшим образованием, замужняя, мать студентки, домохозяйка, но, тем не менее, делами по хозяйству в семье занимались муж, дочь и мать пациентки. Сама же пациентка была практически инвалидизирована навязчивыми ритуалами защиты от загрязнения и заражения микробной флорой. Она выработала режим дефекации — один раз в неделю при помощи клизмы. Ею соблюдалась строгая диета с ограничением клетчатки, овощей и фруктов. После акта дефекации практиковалось ритуальное, длительное подмывание, после которого производились двухчасовая, буквально до изнеможения, гигиеническая ванна и отдельно мытье рук, вплоть до мацерации кожи на них. Нижнее белье пациентка не надевала, «чтобы не загрязнять его», носила лишь ритуальную одежду — ситцевый халат, поэтому из дома не выходила. К промежности не прикасалась, а если это случайно получалось, то бесконечное подмывание начиналось вновь, как и «отмокание» в ванне. Спала в перчатках, соединенных тесемкой так, чтобы руки фиксировались на одеяле и не могли во сне оказаться под ним. Половая жизнь регламентировалась следующим образом: клизма — стул — подмывание — половой акт — подмывание — «отмокание» (гигиеническая ванна). Женщина не была фригидной, достигала оргазма, к мужу претензий сексуального характера не имела. И, подчеркнем, никакой иной, кроме фобий и обсессий, психопатологии у пациентки не выявлялось. По сути, таким образом, она была «рабой» особого отношения к своей промежности.

Между тем, промежность, особенно у женщин, область особой интимности, сокровенности и заботы. Широко известны особые дезодоранты для ухода за промежностью, особая гигиена промежности, «сверхчастая» смена нижнего белья и т. д. И это особое внимание к зоне «фигового листка» извечно! «Фиговый листок» — это лист субтропического фигового дерева (инжира или смоковницы), который используется для прикрытия половых органов у людей на картине или в скульптуре и в переносном смысле олицетворяет «лицемерное прикрытие чего-нибудь заведомо бесстыдного, нечестного» [С. И. Ожегов, 2005].

Известно, что еще в Библии указано как на вопиющее к небу прегрешение Евы и Адама, на лицемерное прикрытие своей наготы листьями, после того, как они «познали добро и зло», потеряли невинность неведения. И в Библии сказано, что после сотворения Евы и Адама «…были оба наги, Адам и жена его, и не стыдились». И было сказано, что после грехопадения Евы и Адама: «И открылись глаза у них обоих, и узнали они, что наги, и сшили смоковные листья, и сделали себе опоясания» [Библия, 2002]. Так, согласно Библии, люди познали «стыд», связали область промежности с этим стыдом, с «нечистым», с бесчестием, с запретным, с табу, с грехом, с чем-то особо сокрытым, тайным, глубоко интимным; с областью, с одной стороны, глубокого интереса и влечения, а с другой — греха, угрызений совести и страха совершения чего-то аморального, безнравственного. И заметим: первое, чем озаботились Адам и Ева, — сшили себе «опоясания» из листьев смоковницы.

Сохранился миф о том, что священнослужители у древних иудеев уходили в море для сокрытого отправления выделительных функций. Мусульманка и сегодня ритуально следит за чистотой этой интимной области, а мусульманин после интимной близости с женщиной ритуально омывается, смочив при этом и волосы на голове. Племена каменного века, обитавшие в тропиках, носили набедренные повязки, при этом женщины ходили с обнаженной грудью, но закрывали набедренной повязкой промежность. Другими словами, проблема синдрома «фигового листка» извечна, как и проблема «наготы».

Между тем проблема энкопреза, фобий и навязчивых ритуалов, связанных с функцией органов промежности, достаточно широко описана с клинической точки зрения. Однако все эти описания не имеют, как нам кажется, приемлемом психологической трактовки, если не считать оригинальных замечаний по этому поводу Зигмунда Фрейда.

В своей принципиальной публикации «Лекции по введению в психоанализ» 3. Фрейд пишет о садистически-анальной фазе формирования сексуальности с элементами задержки дефекации. При этом, по Фрейду, ребенок воспринимает каловые массы как часть самого себя. Он манипулирует со своим калом, размазывает его и, в частности, ритуально вокруг кровати, на ножках кровати матери. Ребенок, по мнению Фрейда, относится к своим фекалиям как к самоценности и, с этих позиций, «предлагает своей матери кал в качестве подарка», как неотъемлемую и важную часть самого себя [3. Фрейд, 1922].

Фрейд пишет, что когда ребенка «отучат» от игры с калом, изменят его отношение к калу, он согласится с этим, но перенесет это отношение к калу на деньги как на ценность, как на эквивалент кала! В результате при особой выраженности у ребенка садистически-анальной фазы формирования сексуальности формируется, по Фрейду, «анальный характер» с выраженной тенденцией к фиксации на «мое!», «не дам!», «я отрываю это от себя самого!» Дети, фиксированные на садистически-анальной фазе развития, удерживают кал, сдерживают акт дефекации в рамках аутоэротического удовлетворения своей сексуальности.

При формировании «анального характера» у ребенка закладывается склонность к «наоборотности» в поведении, когда он говорит «Нет!», еще не выслушав просьбу, он «вредный», конфликтный, повышенно требовательный, недоброжелателен к сверстникам, чрезвычайно самолюбивый и обидчивый, склонен к упрямству; он «пакостник», склонен совершать действия и поступки, при этом часто «исподтишка», которые как раз более всего порицаются родителями, воспитателями и учителями.

Став взрослым, такой человек склонен к сутяжничеству, конфликтности, нетерпимости, гипертрофированной скупости, «приземленности» интересов, а также к педантичности, утрированной аккуратности, ригидности, вязкости (к так называемой «эпилептоидности»), к эгоцентризму. Кроме того, в рамках истерического невроза энкопрез возникает чаще всего у детей со склонностью формирования «анального характера».

Однако для нас в таком понимании психических механизмов синдрома «фигового листка» и, в частности, энкопреза более важна психология бессознательного. Ведь по Фрейду механизмы этого синдрома неосознаваемы. Особенности «анального характера» недвусмысленно подчеркивают действительно «загадочное» отношение человека (на глубоко бессознательном уровне психики!) к этой зоне организма. Нет на нашем теле области такого принципиального значения, где на таком ограниченном пространстве было бы сконцентрировано столько проблемных вопросов, имеющих и эмоциональную, и соматическую, и гормональную, и интимную значимость, и влияющих на систему отношений личности [Z. Freund, 1980].

Итак, есть, как нозологическая единица, энкопрез — недержание кала или задержка дефекации на несколько суток при истерическом неврозе либо ритуальные действия с фекалиями при неврозе навязчивых состояний (обсессивно-конвульсивный невроз). Есть, как нозологическая единица, дневное недержание мочи невротического генеза (при истерии) и есть фобия неудержания мочи в публичном месте, фобия оказаться далеко от туалета при императивном позыве к мочеиспусканию при обсессивном неврозе. Есть фобия неудержания газов в публичном месте («осрамиться») при том же неврозе навязчивых состояний. И есть фобия «наготы», фобия оказаться неожиданно обнаженным, а, тем более, насильно обнаженным, как генерализация переживаний, связанных с обнажением половых органов (это «стыдно!»). Все это мы и объединяем в синдром «фигового листка».

Синдромом «фигового листка» мы считаем, прежде всего, энкопрез — недержание кала или задержки дефекации невротической природы, относя его в одних случаях к истерическому неврозу, в других — к неврозу навязчивых состояний. Мотивы истерического энкопреза эгоцентричны, пронизаны невротической (истерической) борьбой за безраздельное, тотальное внимание матери. Клиническая симптоматика такого невроза имеет конкретного адресата и ориентирована на личностные особенности матери — на ее тревожность в отношении здоровья своего ребенка. Клиника энкопреза истерически демонстративна, целенаправленна, например, на то, чтобы изгнать из квартиры и, соответственно, из круга интересов матери отчима или младшего брата. При энкопрезе кал выделяется постоянно, малыми порциями, а больной не замечает этого, «не чувствует дурного запаха». Такова при энкопрезе в рамках истерического невроза психологическая защита. Штанишки ребенка постоянно измазаны калом, что не вызывает беспокойства матери, так как он, по ее убеждению, «болен, и болен серьезно». В результате мы наблюдаем постоянную заботу о диете ребенка, регулярное назначение ему всевозможных слабительных средств, постоянное использование клизм, многократную за день смену трусиков. Забота о «регуляции» стула полностью захватывает мать, она становится рабой «болезни ребенка».

Если «истерическая цель» энкопреза — изгнать «младшего брата», то достигается переключение внимания матери с «маленького, но здорового» на «хоть и старшего, но больного». Если «истерическая цель» энкопреза — изгнать отчима, то тяжелый запах в квартире, где испачканные трусики, спрятанные ребенком в шкаф, под кровать, под матрас, быстро выживут из квартиры всех, кроме родной матери. Результат в обоих случаях один — достигнута «истерическая цель».

Энкопрез в рамках невроза навязчивых состояний характеризуется фобиями горшка в раннем детстве, навязчивым страхом «осрамиться», страхом неудержания кала или газов в публичном месте, «на людях». Невротик задерживает акт дефекации до нескольких дней, до того момента, когда уже необходима клизма, чтобы вызвать стул. 3. Фрейд полагал, что задержка дефекации в этом случае характеризует бессознательное отношение к калу, как к «моему!», как к символу особой личностной ценности или как желание получить сексуальное удовлетворение при затрудненной попытке опорожнить кишечник. На наш взгляд, речь в таких случаях идет о фобиях, связанных с испытанной в раннем детстве болью при затрудненной дефекации (запорах) или, в более старшем возрасте, при геморрое.

Естественно, что к неврозу навязчивых состояний относятся и ритуалы, связанные с дефекацией, когда ребенок, к примеру, мажет фекалиями ножки и спинку материнской кровати, по типу ритуала ограничения зоны своего обитания у животных. При энкопрезе в структуре обсессивного невроза ребенок выполняет ритуальные действия с калом, пряча в вещах матери свои испачканные трусики для того, «чтобы мама была здоровой, чтобы с ней ничего плохого не случилось», выявляя, таким образом, страх смерти и несчастного случая.

Энкопрез крайне редко встречается у девочек. Для них подобное истерическое реагирование неприемлемо и на бессознательном уровне. Существует предание об «эпидемии суицидов» на одном из островных государств в Древней Греции, где неожиданно в массовом порядке стали кончать с собой молодые девушки. Ими двигала истерическая индукция — подражание, вызванное повышенной внушаемостью. Истерическую «эпидемию» удалось прекратить только после того, как девушек, покончивших жизнь самоубийством, стали выбрасывать на главную площадь обнаженными. Такого позора женщина, страдающая истерическим неврозом, не может допустить, ведь в истерическом неврозе крайне важен фактор демонстративности синдрома, жажда восхищения, исключающая насмешку, презрение, неэстетичность позы. Известен случай, когда женщина-врач прекратила истерические приступы у девушки, сказав ей наедине: «Господи, если бы ты видела, как жалко и некрасиво ты при этом выглядела!» [В. И. Гарбузов, 1999]. Не исключено, что энкопрез во всех его разновидностях неприемлем как синдром невроза для девочек.

Крайняя степень эгоизма — эгоцентризм. Эгоцентризм при энкопрезе истерического генеза проявляется с особой остротой, являясь патогномоничной (абсолютно характерной) для данного состояния личностной особенностью.

Синдром «фигового листка» у взрослых (в основном у женщин) проявляется как переживание чего-то нечистого, постыдного в отношении «срамной» области — промежности и, соответственно, «аморального», «безнравственного», «нечестного». В одном случае речь при этом идет о гипертрофированном переживании чувства стыда и «вины» с желанием максимального сокрытия функций выделительных органов, их запаха, «неэстетичности их вида», с проблемой «загрязнения» их, в другом — о переживании проблем «биологической стороны половых отношений», их «постыдности», «животности», «потери романтизма, возвышенности отношений между мужчиной и женщиной».

При синдроме «фигового листка» в подростковом возрасте возникает проблема гипертрофированного переживания «наготы». Пик проблемы «фобии наготы» наблюдался в викторианскую эпоху, когда женщины полностью скрывали от постороннего взора руки, шею и ноги. Сегодня женщины «цивилизованного мира» обнажаются до пределов возможного, но пока прикрывают область «фигового листка». В проблеме патогенного переживания «комплекса страха наготы», возникновения ситуации оказаться перед посторонними обнаженным полностью доминирующим фактором являются личностные черты: повышенная ранимость, интровертивность, стыдливость, страх нарушения интимного пространства, проникновения нескромного взгляда в запретное, касающегося морали и нравственности. Особенно чувствительными относительно переживания «страха» наготы являются лица, страдающие «комплексом наличия психофизического дефекта», повышенно стыдящиеся «несовершенства» своего тела.

У женщин в рамках «синдрома фигового листка», когда он входит в структуру невроза навязчивых состояний, наблюдаются ритуалы борьбы с «загрязнением» и «инфекциями».

У детей «синдром фигового листка» чаще всего носит навязчивый характер и при истерическом, и при обсессивно-конвульсивном неврозе, причем, как правило, у болезненных детей и нередко у избалованных воспитанием по типу гиперопеки или у детей, которых родители неосознаваемо отвергают. Дети с истерическим неврозом при этом, будучи слабоадаптивными, тем не менее, агрессивны, повышенно требовательны, а дети, страдающие неврозом навязчивых состояний, — крайне тревожны.

Перечисленные в главе 4 характерные признаки пограничных расстройств детского возраста дополняются, как уже было сказано, рядом широко распространенных так называемых моносимптоматических заболеваний в виде заикания, синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, энуреза и других поведенческих реакций «протеста», таких, как энкопрез, которые сигнализируют о патологическом развитии личности.

На наш взгляд, поведение не создается индивидом произвольно и не вкладывается в него беспрепятственно окружающими, а представляет результат реализации его генетических программ в определенной среде, причем зависит от индивидуального и конституционального своеобразного метаболизма. Поэтому имеют немаловажное значение данные, отметившие у детей с энкопрезом ряд гормональных особенностей: повышение уровня панкреатического полипептида, сниженный мотилиновый ответ, тенденция к гипотиреозу [Y.-P. Stern, S.-E. Stroh et al., 1995]. Все упомянутые гормоны имеют рецепторы в ЦНС и влияют на поведение и паттерны электроэнцефалограммы. Предстоит оценить вклад этих нейроэндокринных особенностей в формирование «синдрома фигового листка» (как и других синдромов при неврозах), дополнив классическую патопсихологию патофизиологией.

Учитывая все сказанное, думаю, что наша трактовка механизмов, по которым возникает и проявляет себя энкопрез — «синдром фигового листа», имеет шанс на существование, а терапевтические приемы, выливающиеся из такой трактовки, могут быть наиболее эффективными, при условии комплексного подхода, о котором мы подробно расскажем ниже.

Завершая главу «Неврозы», хочется, как это когда-то образно сделал В. И. Гарбузов, показать суть того или иного невротического реагирования на стоящие перед невротиком трудности, представив себе, что трудности — некая вершина горы, которую он должен покорить, потому что за ней — цветущие поля, солнце, благополучная жизнь, счастье, одним словом. Итак, при неврастении субъект, в одном случае превознемогая себя, пытается это сделать, выбивается из сил, скатывается вниз, и переживания его по поводу неудачи заканчиваются неврозом. В другом случае он поднимется, затратив последние силы, но переживания при виде следующей, еще более трудной для него вершины — также путь в невроз. При истерическом неврозе субъект добивается всеми возможными и невозможными средствами, чтобы его доставили к вершине на носилках. При обсессивном неврозе он тревожно преувеличивает трудности достижения вершины, не может оторваться от страховочной веревки, и путь его мучителен.

Когда-то великая чемпионка по фигурному катанию Катарина Витт, отвечая на вопрос, как ей удается так уверенно выигрывать, как бы вторя написанному выше, сказала: «Прежде, чем достичь чего-то нового, надо преодолеть те трудности, которые сегодня стоят перед тобой. Эти трудности, как огромная скала, стоящая перед тобой. Ее необходимо преодолеть, чтобы с вершины увидеть то, что за нею находится: богатые, плодотворные поля, „райские сады“ и „молочные реки“. Как ты будешь эту скалу преодолевать, дело твое: хочешь — лезь, хочешь — грызи ее зубами».