Оптимизация ведения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторной практике по данным фармакоэпидемиологического анализа

Актуальность темы

.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки являются важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара (Sipponen Р., 1995). Заболеваемость ЯБ в Российской Федерации (РФ) в 2003 г. составила 1268,9 (на 100 000 населения). Причем наибольшая заболеваемость зарегистрирована в Приволжском федеральном округе 1423,4 (на 100 000 населения) и в Центральном федеральном округе 1364,9 (на 100 000 населения). Согласно отчетам МЗ РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной ЯБ в России возросла с 18% до 26%. Смертность от болезней органов пищеварения в 2003 г. составила 56,8 (на 100 000 населения), из них в связи с ЯБ — 16,7% (Заболеваемость населения России, 2004).

Несмотря на очевидные успехи в области терапии этой патологии в мире за счет широкого внедрения антисекреторной и антигеликобактерной терапии, данная проблема в России окончательно не решена. Частота гастродуоденальных кровотечений, перфораций и хирургическая активность по поводу осложнений ЯБ по-прежнему остается высокой (Цуканов В.В., 2005). Так в 2004 г. осложнения ЯБ встречались со следующей частотой: кровотечение 10−15%, перфорация 6−20%, пенетрация 15%, стеноз привратника и 12-перстной кишки 6−15% (Лапина Т.Л., 2004).

Выявление этиологической роли Н. pylori в развитии язв желудка и двенадцатиперстной кишки привело к пересмотру принципов терапии этой патологии, в связи с чем, например, применение проксимальной ваготомии было резко ограничено (Mistiaen W., 2005). Появилась необходимость включить в состав терапии ЯБ компонент, направленный не на пациента, а на возбудителя инфекции. После эффективной антигеликобактерной терапии обострения ЯБ в течение последующих лет наблюдаются не более чем в 5% случаев в год, в то время как в отсутствие такого лечения, например, при язве двенадцатиперстной кишки, в течение года рецидивы возникают в 50−80% случаев. Проведено множество клинических исследований, отвечающих требованиям медицины, основанной на доказательствах, которые подтверждают следующий факт: — эффективная антигеликобактерная терапия сокращает число рецидивов ЯБ не только по сравнению с не леченной после обострения ЯБ, но и по сравнению с постоянной терапией антисекреторными лекарственными средствами. По данным 24 рандомизированных контролируемых исследований, при ЯБ двенадцатиперстной кишки после эффективной эрадикации Н. pylori рецидивы отмечались лишь в 6%, а при сохранении Н. pylori — в 67% случаев, при ЯБ желудка — в 5% и 59% случаев соответственно. Эффективная эрадикация Н. pylori уменьшает риск развития повторного кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки в 10 раз: (Ивашкин В.Т., 2003).

Широкое использование антигеликобактерной терапии в большинстве развитых стран привело к очевидному снижению распространенности, заболеваемости и смертности от ЯБ. Математическое моделирование позволило предположить, что геликобактер-ассоциированная ЯБ может практически полностью исчезнуть в США примерно через 100 лет (Rupnow M.F., 2000). В странах Европейского Сообщества также происходит уменьшение заболеваемости ЯБ, ассоциированной с Н. pylori (Michetti М., 2000).

Однако, вызывает тревогу рост первичной резистентности Н. pylori к препаратам эрадикационной терапии, что не только снижает эффективность лечения, но и ведет к повышению частоты осложнений, повышению стоимости лечения. Так, например, в США, терапевтический режим, состоящий из метронидазола и кларитромицина эффективен в 38−55% случаев при резистентности Н. pylori к одному из используемых лекарственных препаратов. По данным мониторинга антимикробной резистентности в США за период 1998;2002 гг. отмечается рост резистентности Н. pylori и составляет амоксициллину — 2%, кларитромицину — 15%, метронидазолу — 34% (William М., 2004). В отдельных регионах России, по единичным данным, уровень резистентности Н. pylori к метронидазолу в среднем составляет 4042%, а в отдельных регионах, где преимущественно используются схемы с метронидазолом — 80% (Кудрявцева JI.B., 2002).

Кроме того, в эффективности эрадикационной терапии имеет значение и предшествующий прием антимикробных препаратов. Так, по данным исследования B.J. MacMahon, T.W. Hennessy (2003 г.), предшествующий прием макролидных антибиотиков привел к развитию вторичной резистентности Н. pylori к кларитромицину в 30% случаев, а предшествующий прием метронидозола — к появлению в 66% случаев резистентных штаммов Н. pylori к данному препарату [74].

При этом картина антибиотикорезистентности Н. pylori значительно различается в разных странах и регионах, что зависит от многих факторов, основным из которых являются локальные фармакоэпидемиологические особенности (Louw J.А., 2003).

С учетом вышеизложенного, представляется необходимым выявить реальную ситуацию с диагностикой и лечением ЯБ в России. В нашей стране существует особенности ведения пациентов с данной патологией. Возможно, это связано с отсутствием во многих лечебных учреждениях возможности адекватной диагностики Н. pylori до и после проведенной эрадикационной терапии, или использованием методов с малой чувствительностью и специфичностью. Кроме того, несоблюдение существующих стандартов лечения ЯБ может быть обусловлено желанием минимизировать прямую стоимость терапии. Однако нельзя не принимать во внимание то, что стоимость лечения пациента зависит не только от непосредственной стоимости препаратов для стартовой терапии, но и от длительности пребывания пациента в стационаре, длительности утраты трудоспособности, стоимости диагностических процедур, стоимости лечения заболевания и его осложнений при неэффективности стартовой терапии. Так, по данным V.N. Joish, в 2005 г. прямая медицинская стоимость одного эпизода обострения ЯБ в США составляет $ 1374 [55].

Проблемы с диагностикой Н. pylori и лечением ЯБ существуют не только в России. По данным исследования, проведенного в Португалии, из 404 опрошенных пациентов с ЯБ лишь у 37,2% подтверждена инфекция Н. pylori, и только у 34% терапия проведена рационально. Наиболее часто имело место нарушение режима дозирования и длительности терапии (57,8%) (Martins А.Р., 2003). В исследовании О. Sheehy и соавт. было изучено 16 540 случаев назначения эрадикационной терапии в Канаде в 2000 г. При этом в 32,6% назначений терапия проводилась неадекватно, из них в 0,7% были назначены необоснованные комбинации препаратов, в 84,2% случаев отмечено неадекватное дозирование препаратов, в 7,1% зафиксирована неадекватная длительность лечения [99].

Очевидным представляется необходимость иметь отечественные фармакоэпидемиологические данные по лечению ЯБ желудка и 12-перстной кишки, а также подходам к диагностике Н. pylori до и после проведения терапии. Однако до сих пор соответствующих исследований в России не проводилось.

Учитывая вышеуказанные проблемы, было решено провести многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследования в 7 городах различных регионов России под названием «ULCER».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение качества лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, на основе оптимизации диагностики Н. pylori и фармакотерапии, по фармакоэпидемиологического анализа в различных регионах России. данным.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить и оценить подходы к диагностике Н. pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в различных регионах России.

2. Изучить и оценить существующую практику назначения лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у взрослых пациентов в амбулаторных условиях.

3. Выявить наиболее эффективные схемы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

4. Выработать рекомендации по оптимизации диагностики Н. pylori и фармакотерапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у взрослых пациентов в амбулаторной практике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые изучены подходы к диагностике Н. pylori у взрослых пациентов с ЯБ желудка и 12-перстной кишки в различных регионах России;

2. Впервые проведено исследование фармакотерапевтических аспектов лечения ЯБ желудка и 12-перстной кишки в различных регионах России;

3. Впервые проведена оценка соответствия современным стандартам подходов к диагностике Н. pylori и назначений лекарственных средств у взрослых пациентов с ЯБ желудка и 12-перстной кишки в различных регионах России;

4. Впервые проведена оценка эффективности лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, при использовании различных схем терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Выявлены подходы к диагностике Н. pylori до назначения терапии, а также к контролю эрадикации Н. pylori у взрослых амбулаторных пациентов в различных регионах России.

2. Выявлены фармакоэпидемиологические особенности лечения ЯБ на территории различных регионов России.

3. Проведена оценка рациональности диагностики Н. pylori и применяющихся режимов терапии ЯБ желудка и 12-перстной кишки у взрослых пациентов в амбулаторных условиях с точки зрения современных стандартов.

4. Выявлены основные ошибки в подходах к диагностике Н. pylori до назначения терапии и в контроле за эрадикацией Н. pylori после лечения.

5. Выявлены основные ошибки в терапии ЯБ желудка и 12-перстной кишки.

6. Проведена оценка эффективности лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, при использовании различных схем терапии.

7. Выработаны рекомендации по оптимизации диагностики Н. pylori и терапии ЯБ желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, на территории различных регионов России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Существующие подходы к диагностике Н. pylori и режимы проводимой терапии в амбулаторных условиях в большинстве случаев не соответствуют стандартам ведения больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

2. В настоящее время в России, в лечении язвенной болезни часто используются режимы антигеликобактерной терапии, обладающие низким уровнем эрадикации Н. pylori, в то время как схема: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза вдень + кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, с эффективностью эрадикации 96,2%, используется крайне редко (14,2%).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Практические рекомендации, сформулированные в диссертации, используются в работе практических врачей-терапевтов и гастроэнтерологов в Казани, Красноярске, Москве, Новосибирске, Ростове, Санкт-Петербурге, Смоленске. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре факультетской терапии, клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, а также на курсах специализации и повышения квалификации врачей-терапевтов и гастроэнтерологов при Федеральном гастроэнтерологическом центре, на кафедре терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета, кафедре госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, кафедре терапии факультета усовершенствования врачей.

Красноярской государственной медицинской академии, кафедре пропедевтики внутренних болезней Новосибирской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ.

Результаты исследования доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), 7-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гасто-2005» (Санкт-Петербург, 2005), VII Международной конференции МАКМАХ / ESMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005), региональной научно-практической конференции «Новые аспекты в лечении заболеваний желудка» (Оренбург, 2005), XI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2005), VII Европейском конгрессе по химиотерапии и инфекциям (Флоренция, 2005), XXVI межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (Смоленск, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ в центральной печати, 1 из них в зарубежной печати.

выводы.

1. В поликлиниках различных регионов России первичная диагностика Н. pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки проводится необоснованно редко (только в 22,5% случаев), при этом преимущественно используются инвазивные методы (97,2%).

2. В амбулаторных условиях в большинстве случаев (82,0%") эрадикационная терапия не соответствует современным стандартам. Типичными ошибками в лечении пациентов с язвенной болезнью были: использование низкоэффективных антимикробных препаратов (63%) — неадекватное дозирование антимикробных препаратов при использовании рекомендуемых схем лечения (6,6%) — неадекватный выбор антисекреторного препарата (29,9%) — необоснованное назначение препаратов с недоказанной клинической эффективностью (28,3%).

3. Контроль за эрадикацией Н. pylori осуществлялся крайне редко (в 6,7% случаев), при этом использовались в основном инвазивные методы диагностики (93,6%) — наиболее чувствительные неинвазивные методы диагностики Н. pylori были проведены у ограниченного числа больных (6,4%).

4. Наиболее эффективной (96,2%) схемой терапии язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, явилась трехкомпонентная, 7-дневная схема: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день. Использование эрадикационных схем на основе метронидазола было достоверно менее эффективно (61,7%), р<0,0001, что, вероятно, связано с высокой частотой резистентности Н. pylori к нитроимидазолам.

5. Разработаны рекомендации по оптимизации диагностики Н. pylori и фармакотерапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у взрослых пациентов в амбулаторной практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо оптимизировать подходы к диагностике Н. pylori у пациентов с язвенной болезнью в амбулаторных условиях. С этой целью необходимо: обязательное проведение первичной диагностики Н. pylori, а также контроля эрадикации Н. pylori в сроки 4−6 недель после окончания терапиивнедрение в практическое здравоохранение широкое.

1 т использование уреазного дыхательного теста с мочевиной, меченной С, и метод обнаружения антигена Н. pylori в калерасширить использование серологического метода диагностики как альтернативу для определения Н. pylori до назначения терапии.

2. Необходимо оптимизировать подходы к терапии пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori. Для этого следует, при назначении схем антигеликобактерной терапии, использовать высокоэффективные схемы не содержащие метронидазолиспользовать стандартные дозы антимикробных препаратовисключить назначение Нг-блокаторов, М-холиноблокаторов, препаратов с недоказанной клинической эффективностью.

3. Необходимо проведение многоцентровых исследований резистентности Н. pylori к антимикробным препаратам, применяемым для эрадикационной терапии.

4. Необходимо совершенствование учебных программ, направленных на повышение квалификации участковых терапевтов и гастроэнтерологов, с целью улучшения диагностики Н. pylori и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у взрослых пациентов в амбулаторной практике, с последующим проведением фармакоэпидемиологических исследований для оценки эффективности проведенных образовательных мероприятий.