Особенности амбулаторного стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом

".

Глава 1. Обзор литературы 12.

1.1 Современные данные о сахарном диабете 12.

1.2 Состояние органов и тканей полости рта у больных сахарным диабетом 21.

1.3 Общие вопросы обезболивания и премедикации пациентов при терапевтических стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники 33.

1.4 Особенности местного обезболивания и премедикации при оказании стоматологической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 45.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Характеристика исследуемых групп.

2.2 Общая характеристика исследуемых пациентов.

2.3 Оценка стоматологического статуса.

2.4 Методики оценки психоэмоционального статуса.

2.5 Методы исследования физиологического состояния.

2.6 Методика премедикации.

2.7 Обоснование выбора местной анестезии.

2.8 Клиническая оценка эффективности местного обезболивания.

2.9 Методы статистической обработки полученных данных.

51 51 51 55.

Глава 3. Результаты собственных исследований 61.

3.1 Оценка стоматологического статуса больных сахарным диабетом 61.

3.2 Психофизиологические показатели у больных сахарным диабетом накануне стоматологического лечения 65.

3.3 Изменения физиологических показателей у пациентов с сахарным диабетом в состоянии ожидания стоматологического приема 76.

3.4 Изменение физиологических показателей у пациентов с сахарным диабетом после премедикации 80.

3.5 Показатели центральной гемодинамики после местной анестезии 83.

3.6 Физиологические показатели у пациентов с сахарным диабетом после завершения лечения 85.

3.7 Клиническая оценка эффективности обезболивания 89.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 92.

Выводы 105.

Практические рекомендации 107.

Список литературы

108.

Список использованных сокращений.

АД — артериальное давление;

АДД — диастолическое артериальное давление;

АДС — систолическое артериальное давление;

ВНС — вегетативная нервная система;

ДН — давление наполнения;

ИПС — индекс периферического сопротивления сосудовИЭ — индекс эластичности сосудовМм рт.ст. — миллиметров ртутного столбаМО — минутный объемMP — минутная работа;

НЭЖК — неэстерифицированные жирные кислоты;

ОПС — общее периферическое сопротивление;

ПБ — порог болевого реагирования;

ПГД — периферическая гемодинамика;

ПО — порог болевого ощущения;

ПТС — показатель тонуса сосудов;

РИ — реографический индекс;

СД — сахарный диабет;

СИ — сердечный индекс;

СОПР — слизистая оболочка полости рта;

УВБ — уровень выносливости боли;

Уд/мин. — ударов в минуту;

У И — ударный индекс;

УО — ударный объем;

УПС — удельное периферическое сопротивление;

ЦНС — центральная нервная система;

ЦОК — центральный объем кровообращения;

ЧДД — частота дыхательных движений;

ЧП — частота пульса;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ЦГД — центральная гемодинамика;

НвА1с — гликозилированный гемоглобин;

HLA — лейкоцитарные антигены человека.

В свете современных представлений о целостности организма не вызывает сомнения тот факт, что заболевания внутренних органов и систем оказывают влияние на состояние органов и тканей полости рта.

Хорошо известны многочисленные ассоциативные и причинно-следственные связи заболеваний полости рта с болезнями и синдромами, относящимися к любой клинической дисциплине, в том числе и к эндокринологии (68, 127).

Эндокринная патология в последние десятилетия получила широкое распространение (11, 12) и среди нее на первом месте стоит сахарный диабет (СД) (37). Заболеваемость СД быстрыми темпами возрастает и по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 году СД будет у 5,4% взрослого населения планеты (19, 37).

По мнению многих исследователей, СД оказывает прямое воздействие на состояние полости рта (14, 28, 46, 64, 111, 126, 132, 147 и др.). При этом проявления стоматологической патологии у больных СД могут колебаться от легких до резко выраженных. Следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе существует и другая точка зрения на причинно-следственную связь между СД и патологией ротовой полости, которая полностью отрицает влияние диабета на развитие заболеваний полости рта (14, 26, 46, 111, 94, 126, 132, 147 и др.). Поэтому, несмотря на многочисленные публикации, большинство авторов все-таки указывают на необходимость продолжения дальнейшего изучения стоматологического статуса у больных СД (114, 126 и др.).

Исследования ряда авторов показали, что 84−94% пациентов испытывают напряжение, тревогу и страх на приеме у врачастоматолога (18, 78). Отрицательные эмоции и болевой синдром при проведении стоматологических манипуляций могут приводить к возникновению стресса, дезорганизации работы функциональных систем организма и, следовательно, к развитию опасных для здоровья и жизни больных осложнений общесоматического характера (18, 119, 120). Поэтому в настоящее время существенной проблемой остается преодоление эмоционального стресса при стоматологических вмешательствах, а повышение качества оказания стоматологической помощи неразрывно связано с применением эффективных и безопасных средств обезболивания при лечении стоматологических заболеваний.

Известно, что психоэмоциональное состояние и чувствительность к раздражителям неодинакова у разных пациентов. Это необходимо учитывать при подборе препаратов, их дозы «и метода введения для получения адекватной премедикации и анестезии.

Пациенты с СД наиболее подвержены психоэмоциональному напряжению (7, 49, 63, 148, 206), что существенно влияет на исходную болевую чувствительность (49, 88). Поэтому для предупреждения развития негативных реакций общесоматического характера при проведении терапевтических стоматологических манипуляций важен правильный выбор метода премедикации и местного обезболивания. Повышение эффективности и безопасности комбинированного обезболивания связано с синтезом и внедрением в анестезиологическую практику новых фармакологических препаратов для премедикации. Поиск среди них эффективных и безопасных средств для снятия стресса, которые повысят успех применения уже хорошо зарекомендовавших себя местных анестетиков у пациентов с СД, остается актуальной проблемой стоматологии.

Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является повышение эффективности и безопасности терапевтических стоматологических вмешательств у больных СД 1 и 2 типа с применением комбинированного обезболивания, включающего премедикацию дормикумом и местную анестезию 4% раствором артикаина с адреналином в разведении 1: 200 000, в условиях амбулаторного приема, учитывая особенности физиологического состояния пациентов и их психоэмоциональный статус.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить стоматологический статус больных СД и установить их нуждаемость в стоматологическом лечении.

2. Определить исходное психоэмоциональное состояние больных СД 1 и 2 типа.

3. Исследовать уровень гликемии, пороги болевой чувствительности, показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа на различных этапах стоматологического лечения.

4. Обосновать методику комбинированного обезболивания у данных групп пациентов с учетом особенностей их состояния.

5. Определить клиническую эффективность примененного метода обезболивания.

6. Дать практические рекомендации для врача-стоматолога по организации амбулаторного терапевтического приема пациентов с СД 1 и 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. На основании комплексного анализа эмоционально-личностных характеристик больных СД 1 и 2 типа определены особенности их психоэмоционального состояния.

2. Изучены особенности динамики уровня гликемии, порогов болевой чувствительности, показателей центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа на всех этапах стоматологического лечения.

3. Выявлены особенности действия премедикации транквилизатором бензодиазепинового ряда — дормикумом при стоматологических вмешательствах у пациентов с СД 1 и 2 типа.

4. Определены методы проведения эффективного комбинированного обезболивания при оказании терапевтической стоматологической помощи амбулаторным пациентам с СД 1 и 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Подтверждена высокая нуждаемость больных СД в терапевтической стоматологической помощи.

2. Выявлены особенности психоэмоционального состояния и динамики физиологических показателей у пациентов с СД 1 и 2 типа на различных этапах стоматологического лечения и предложены методики их коррекции.

3. Разработаны рекомендации по оказанию терапевтической помощи на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов с СД в зависимости от типа диабета.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанная методика комплексного обезболивания при терапевтических стоматологических вмешательствах позволяет осуществлять защиту от возможных осложнений в ходе амбулаторного лечения пациентов с СД. Указанная методика внедрена на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ и в отделении Комплексной санации полости рта КЦВТ МГМСУ. Материалы работы используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями ФПКС.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Больные СД 1 и 2 типа характеризуются высокой стоматологической заболеваемостью и практически все нуждаются в лечении у врача-стоматолога.

2. Особенности психоэмоционального состояния пациентов с СД зависят от типа диабета и продолжительности заболевания.

3. Уровень гликемии, пороги болевой чувствительности, показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с СД 1 и 2 типа исходно различаются и по-разному изменяются в ходе стоматологического лечения.

4. Для премедикации пациентов с СД 1 типа предлагается применять медикаментозную подготовку с использованием дормикума в дозе 7,5 мг. Пациентам с СД 2 типа перед лечением показана психологическая подготовка, а дормикум назначается в дозах ниже терапевтических.

5. Местная анестезия препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1:200 000 у пациентов с СД эффективна, особенно у лиц с СД 2 типа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ и кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ.

1. Особенности обезболивания и профилактика осложнений при санации полости рта у больных сахарным диабетом // Стоматология нового тысячелетия: Сборник тезисов Российского научного форума с международным участием. — М., 2002. — С. 76−77 (соавт.: С. А. Рабинович, О.Н.Московец).

2. Комбинированное обезболивание на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов, страдающих сахарным диабетом // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России: Тезисы. — М., 2004. — С. 204−206 (соавт.: С. А. Рабинович, О. Н. Московец, Н.А.Демина).

3. Особенности лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, в условиях амбулаторного стоматологического приема // IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. — С.-Петербург, 2004. — С. 145−146 (соавт.: С. А. Рабинович, О. Н. Московец, Н.А.Демина).

4. Pain Sensitivity and Choice of Pain Control in Out-Patient with Diabetes Mellitus //Program and Abstract. 11-th International Dental Congress of Modern Pain Control. The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21-st Century. Safe and Comfortable dentistry. — 4−7 th October 2006, Yocohama. -P. 187 (S.A.Rabinovich, O.N.Moskovets, N.A.Demina, E.V.Zorian).

5. Особенности болевого реагирования пациентов с сахарным диабетом на этапах амбулаторного стоматологического приема //Клиническая стоматология. — 2007. — № 1 (41). — С. 62−65 (соавт.: С. А. Рабинович, О. Н. Московец, Е. В. Зорян, Н.А. Демина).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 8 диаграммами, 5 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источника, в том числе работ 143 отечественных и 80 зарубежных авторов.

Выводы.

1. У пациентов с СД 1 и 2 типа отмечается высокая заболеваемость и интенсивность поражения твердых тканей зубов и пародонта и почти 100% нуждаемость в стоматологическом лечении. У пациентов с СД 1 типа распространенность и выраженность стоматологических заболеваний несколько выше, чем у пациентов с СД 2 типа.

2. Большинству больных СД 2 типа свойственен.

U / U 1/ Vi U меланхолическии (слабый, малоподвижный, неустоичивыи) тип нервной системы, повышенный уровень нейротизма и преобладание интровертовэти больные испытывают высокий уровень стоматологической тревожности. Среди больных СД 2 типа преобладают холерики (лица с сильным, неуравновешенным типом нервной системы) и несколько чаще встречаются экстраверты, средний уровень нейротизма приближен к максимальной норме и при ожидании стоматологического лечения они менее тревожны. При увеличении длительности заболевания диабетом уровень нейротизма возрастает.

3. Пациенты с СД 1 типа имеют обостренную болевую чувствительность, а диабетом 2 типа — сниженную. Пороги болевой чувствительности при СД 1 типа в 1,4−2 раза ниже, чем при СД 2 типа.

4. Артериальное давление у пациентов с СД 1 типа соответствует среднестатистической норме, а у пациентов с СД 2 типа оно выше нормы. Общее периферическое сопротивление сосудов при СД 1 типа ниже нормальных значений, у пациентов с СД 2 типа — выше.

5. Под влиянием эмоционального стресса в период ожидания стоматологического лечения уровень гликемии у пациентов с СД возрастает, но в меньшей степени, чем после едыпороги чувствительности повышаются только при СД 2 типа, а у пациентов с СД 1 типа не изменяютсянезначительно увеличивается артериальное давлениеобщее периферическое сопротивление сосудов незначительно повышается только при СД 1 типа.

6. Применение дормикума в качестве премедикации у пациентов с СД приводит к снижению уровня гликемии и уменьшению общего периферического сопротивления сосудовпороги чувствительности повышаются только у пациентов с СД 1 типа, а у пациентов с СД 2 типа они либо не изменяются, либо снижаются.

7. Клиническая эффективность местной анестезии препаратами на основе 4% раствора артикаина с адреналином в разведении 1:200 000 при лечении стоматологических заболеваний выше у пациентов с СД 2 типа.

8. При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у пациентов с СД 1 типа необходимо проведение местной анестезии препаратами артикаинового ряда с низким содержанием вазоконстриктора (1:200 000) в сочетании с премедикацией транквилизатором бензодизепинового ряда — дормикумом в дозе 7,5 мг. У пациентов с СД 2 типа целесообразно сочетать местную анестезию с психологической подготовкой к лечению, а также премедикацией дормикумом в дозах ниже терапевтических.

Практические рекомендации.

1. При оказании стоматологической помощи необходимо осуществлять тщательный сбор анамнеза у каждого пациента с целью выявления наличия СД, уточнять тип диабета и выяснять продолжительность заболевания. Следует осторожно и предупредительно отнестись к пациенту, длительно болеющему диабетом, так как возможно возникновение конфликтных ситуаций (жалобы, неадекватное поведение на приеме).

2. При каждом визите пациента стремиться избегать создания стрессирующих ситуаций, особенно для больных СД 2 типа.

3. Если пациенту требуется проведение длительных и травматичных стоматологических манипуляций, то, учитывая отрицательное влияние эмоционального стресса на физиологическое состояние больных СД, лечение следует проводить в несколько этапов, каждый из которых не должен быть продолжительным. Особое значение имеет первое посещение врача-стоматолога, во время которого не должны применяться длительные и травматичные виды лечения.

4. При оказании терапевтической помощи на амбулаторном стоматологическом приеме пациентам с СД 1 типа показано применение премедикации с использованием дормикума. Пациентам с СД 2 типа препарат следует назначать в дозах ниже терапевтических в сочетании с психологической подготовкой к лечению.

5. После достижения клинического эффекта премедикации (через 15−20 минут после приема дормикума) проводится местная анестезия препаратами на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в разведении 1:200 000.