Трансанальный эндоректальный метод лечения ректоцеле

Актуальность проблемы.

Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы нанарушение опорожнения прямою кишки, по данным* разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5% [2,3,10,25,28,64 и др]. По мере развития заболевание приводит к изменению функционального состояниях прямой кишки ж мышц тазового днавызывая физические и психологические страдания: В настоящее время имеется несколько классификаций ректоцеле (по степеням, уровням и типам), что свидетельствует, о многообразии форм ректоцеле и сложности патогенеза' заболевания. Наличие разнообразных форм ректоцеле и особенности, каждой из них определяет большое количество методов^хирургическои коррекции ректоцеле.

В настоящее время методы коррекции, ректоцеле многочисленны, и разделяются они по доступу (трансанальные, трансвагинальные и промежностные): Наиболее распространеннымспособом хирургического лечения-ректоцеле.является' трансвагинальный доступзадняя кольпоррафия с передней, леваторопластикой (кольпоперинеопластика), впервые предложенная в 1889 г. A. Hegar и Т.A. Emmet. Основным недостатком этой операции: — является, то, что сохраняется избыток слизистой оболочки прямой кишки, способствующий^ затруднению при дефекации, что может приводить к: неудовлетворительным^ результатам: вотдаленном? послеоперационном периоде. Различные методики трансанальнойкоррекции: ректоцеле [55,64,65,85,124] направлены, в первую очередь, на устранение пролапса слизистой по передней: полуокружности прямой кишки: без формирования жесткого удерживающего каркаса кишечной стенки. По данным различных авторовнеудовлетворительные результаты (рецидив или сохранение основных симптомов, заболевания) после: хирургического лечения ректоцеле составили от. 6,7% до 50,1% [1,32,33,41,58,65,103,107,124,132,137].

Остается неуточненным вопрос. патогенетически обоснованного подхода к выбору объема оперативного вмешательства, в зависимости не только от степени, но и от уровня и вида ректоцеле,. а также сопутствующей: патологии тазового дна. Ведётся поиск новых высокотехнологичных малоинвазивных методов лечения, позволяющих, снижать риск операционного вмешательства, наряду с высокой эффективностью метода.

В 1993 г. A. Longo [99] была предложена резекция слизисто-под слизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой? кишки с использованием степлерного аппарата РРН-01. Однако ограниченное число применения степлерной циркулярнойфезекции слизисто-подслизистого слояпрямой кишки: при ректоцеле, недостаточныесроки наблюдения за пациентами не: дают возможности точно сформулировать показания и противопоказания к данному: виду операции, оценить отдаленные функциональные: результаты после: проведенного лечения, разработать дифференцированный подход в выборе методики в зависимости от степени ректоцеле (размерам выпячивания) ^ и особенности техники? при различных размерах выпячивания [55,56,65,66,67,107,123]. «.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения? больных ректоцеле. Задачи исследования:

Г. Разработать алгоритм комплексной диагностики ректоцеле, используя объективные: методы- (дефекография, физиологическое исследование запирательного аппаратапрямой кишки, эндоректальное ультразвуковое. исследование).

Т. Разработать технику различных модификаций эндоректальной степлернойциркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости: от степени рекгоцеле.

3. Оценить диагностические возможности эндоректального ультразвукового исследования у больных ректоцеле.

4. Изучить непосредственные и функциональные результаты лечения ректоцеле при использовании степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки в разных модификациях.

5. Оценить отдаленные результатылечения' больных ректоцеле при использовании5 различных модификаций: эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки.

6: Разработать дифференцированный подход в выборе, различных методик эндоректальной степлерной циркулярнойслизисто-подслизистой? резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки и показания к ним? в. зависимости от. степени ректоцеле.

Научная новизнаисследования:

Результаты* проведенногоисследования позволили разработать показания к различныммодификациям: эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле, что позволило улучшить результаты лечения больных ректоцеле.

На основании результатов-: современных методов, обследования (дефекографии, функционального^ исследования запирательного аппарата, эндоректального ультразвукового исследования, патоморфологического исследования резецированных участков прямой: кишки) доказана патогенетическая обоснованность предложенной операции для лечения данного заболевания.

Разработана: методика эндоректального ультразвукового исследования у пациенток с ректоцеле, позволяющая: оценить анатомо-функциональное состояние кишечной/ стенки, слизистой оболочки кишки, ректовагинальной перегородки, и у 57,7% больных определить размеры переднего ректоцеле. Выявленные при: эндоректальном УЗИизменениякишечной стенки (утолщение: слизисто-подслизистого слоя и изменения, в мышечном: слое прямой кишки) подтверждаются данными патоморфологического исследования резецированного участка кишки, и тем самым, определяют патогенетическую обоснованность эндоректальной слизисто-подслизистой>резекции прямой кишки у больных ректоцеле.

Разработан и применен новый патогенетически обоснованный метод лечения ректоцеле (патент № 2 252 712 от 27.05.2005 г.) «Комбинированный хирургический способ^ лечения^ ректоцеле», заключающийся: в том, что традиционнаялеваторопластика трансперианальным доступом дополняетсяциркулярной резекцией слизисто-подслизистого слоя: нижнеампулярного отдела, прямой кишки, что: позволяет ликвидировать избыток слизистой оболочки: прямой кишки, создать, крепкий каркас стенки прямой кишки за счет сшивания-неизмененных структур кишечной стенки и дополнительного укрепления ректовагинальноЙ! перегородки ножками леваторов.

Практическая значимость работы:

Проведенное исследование: показало, что для выбора способа и. объема оперативного? вмешательства при, ректоцеле необходимо выполнение комплексного обследования пациентов для установления! не только степени/ ректоцелено и. морфо-функциональных изменений кишечной стенки,. ректовагинальноЙ^ перегородки: и запирательного аппарата прямой кишки. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения у этой категории? больных показала эффективность примененияэндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела: прямой кишкипри ректоцеле. Сформулированы показанияк. применению модифицированной циркулярнойрезекции слизисто-подслизистого слоя? нижнеампулярного отдела прямой кишки, циркулярной ЭС1 IP по методу А. Лонго и к комбинированному методу, что позволит, применять их в широкойпрактике: Метод циркулярной степлерной ЭСПР прямой кишки может быть рекомендован для использования врачами специализированных колопроктологических. стационаров;

На защиту выносятся следующие положения:

1. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения больных ректоцеле.

2. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого' слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет одновременно создать прочный соединительно-мышечный каркас стенки кишки и ликвидировать ее избыточный пролапс.

3. Предложенный дифференцированный подход в выборе: объема, оперативного вмешательствам при: различной: степени ректоцеле позволяет надежно устранитьректоцеле и улучшить функциональные результаты. хирургического лечения-этойнозологии.

Результаты работы доложеныи обсуждены:

На научных, конференциях ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава. в 2003, 2005 гг., на научной конференции молодых ученых в г. Москва — май 2004 г., на научнойконференции с международным участиемпосвященной 40-летиюГосударственного научного центра колопроктологии: в г. Москва, — февраль 2005 г., на Всероссийском съезде хирургов в г. Ростов-на-Дону — октябрь 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы вмедицинской печати'- иполучен патент на изобретение' №: 2 252 712: от 27.05.2005 г. «Комбинированный хирургическийгспособ лечения ректоцеле»:.

Внедрение результатов исследования:

Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя? нижнеампулярного, отдела прямой-: кишки: при1 лечении ректоцеле широко применяется вклинической: практике: Государственного научного центра колопроктологии^ Россоцздрава, результаты исследования внедрены^ в учебный? процесс кафедры Российской медицинской1 академии последипломного образования;

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на русском языке, на 154 страницах машинописного текстаи состоит из введения, 5 глав, заключения, выводовпрактических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами.

Список литературы

: содержит 141 источника, из которых 52 отечественных и 89 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

Г. Диагностика ректоцеле основывается на данных клинического осмотра, эндоректального ультразвукового исследования, дефекографии и функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки, что позволяет установить не только размер выпячивания, но и оценить анатомо-функциональное состояние прямой кишки, ее запирательного аппарата, леваторов и влагалища.

2. Важным звеном патонегеза ректоцеле является склерозирование мышечного слоя стенкикишки с формированием дивертикулоподобного. выпячивания.

3. Эндоректальное У3№- у больных ректоцеле позволяет в 57,7% случаях установить наличие выпячивания прямой кишки во влагалище и в 61,5% - утолщение кишечной стенки.

4. Циркулярная эндоректальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки является патогенетическим методомлечения ректоцеле, так как направлена на> резекцию измененных структур стенки кишки: с ликвидацией ее пролабирующего участка и. сшивание неизмененной, кишечной стенки, создавая ее соединительно-мышечный-каркас.

5. Показанием к степлерной циркулярной эндоректальной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки является ректоцеле 1, 2 и 3″ степени при-размерах его, не превышающих 6 см и отсутствии значительных анатомо-функциональных изменений стенки кишкилеваторов и сфинктера прямой кишки.

6. Показанием к комбинированной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в сочетании с передней леваторопластикой промежностным доступом является ректоцеле, превышающее размером 6 см, со значительными анатомо-функциональными изменениями стенки кишки и леваторов.

7. Циркулярная ЭСПР прямой кишки является малотравматичной операцией, сроки социально-трудовой реабилитации пациенток составляют 10−12 дней, а нормализация акта дефекации в первый месяц после операции.

8. Разработанный нами дифференцированный подход в выборе объема оперативного вмешательства при ректоцеле в зависимости от размера выпячивания, анатомо-функционального состояния кишечной стенки и леваторов позволил добиться хороших результатов лечения в 75% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем, больным ректоцеле необходимо выполнять комплексную диагностику для оценки степени ректоцеле и определения морфо-функционального состояния кишечной стенки, ректовагинальной перегородки, леваторов и запирательного аппарата прямой кишки.

2. Объем оперативного вмешательство должен определяться размером выпячивания прямой кишки и степенью расхождения леваторов.

3. Эндоректальная циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела * прямой кишки показана при ректоцеле, не превышающем б см, а при ректоцеле свыше б см и со значительным расхождением ножек леваторов показано выполнение циркулярной ЭСПР прямой кишки в комбинации с леваторопластикой с целью дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки.

4. Назначение консервативной терапии уже в раннем послеоперационном периоде должно быть у всех больных, перенесших операцию по поводу ректоцеле с целью ранней нормализации акта дефекации.

5. При наличии сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки (хроническая анальная трещина, интраи транссфинктерные свищи прямой кишки, геморрой), показано сочетанное хирургического лечение.