Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Гемоторакс является довольно частым осложнением травм и проникающих ранений груди и представляет собой серьезную проблему современной торакальной хирургии. Характер травмы, возраст не влияют на частоту данного осложнения. При повреждениях грудной клетки гемоторакс встречается в 26−60% случаев, а количество таких больных достигает 11% от всех пациентов торакального профиля (Сулиманов Р.А., 1992; Потапенков М. А., 1992; Шойхет Я. Н., 1993; Перельман М. И., 1996; Бисенков Л. Н., 1998; Бебу-ришвили А.Г., 1999; Ситников В. Н., 2002).

По данным авторов, частота посттравматического СГ колеблется от 0,5 до 30% (Доценко А.П., 1999; Порханов В. А., 2000).

Послеоперационный СГ возникает в 0,8−6% случаев, в основном, вследствие наиболее травматичных операций, таких как расширенные лоби пневмонэктомии, сопровождающиеся удалением клетчатки и лимфоузлов средостения, резекцией перикарда, большой кровопотерей, а также декортикации легкого и его выделения из обширных плевральных сращений (Брюсов П.Г., 1980; Эпштейн A.M., 1990; Бисенков Л. Н., 1997).

Проблема своевременной диагностики и лечения гемоторакса актуальна с медицинской, экономической и социальной точек зрения. При несвоевременной его диагностике нередко развиваются компрессионный ателектаз легкого, эмпиема плевры, формируются бронхо-плевральные свищи, фибро-торакс с резким нарушением функции легкого (Доценко А.П., Байдан В. И., 1985). Это приводит к длительному выключению пациента из активной трудовой деятельности. Социальный и экономический ущерб от этих осложнений очевиден.

Несмотря на значительные успехи современной медицины, в диагностике и лечении гемоторакса остается много нерешенных и спорных вопросов. Среди наиболее актуальных — включение современных технологий в рациональные хирургические схемы и достижение оптимального соотношения «цена-качество». Новые диагностические и лечебные технологии, например, видеоторакоскопия, могут вести к увеличению стоимости лечения, но эти затраты могут быть уменьшены путем оптимизации лечебной тактики, рационального применения современных методов диагностики и лечения (Емельянов С.И., 1995; Иванов Ю. В., 1997; Одинцов В. В., 1998; Седов В. М., 2000; Гуляев А. А., 2000; Хальзов В. Л., 2005).

Сегодня и плевральные пункции, и дренирование плевральной полости, и торакоскопические вмешательства, и операции посредством традиционных хирургических доступов, как методы лечения гемоторакса подвергаются всестороннему анализу (Бисенков Л.Н., 1998; Сазонов К. Н., 1999; Брюсов П. Г., 2001; Lowdermilk G.А., 2000). Накопленный опыт применения этих способов хирургического воздействия показал, что каждый из них наряду с положительными моментами имеет и целый ряд отрицательных сторон (Доценко А.П., 1985; Пироженко В. В., 1992; Письменный А. К., 2002; Desai A.V. et al., 1999; Lan К.С. etal., 2000).

Ряд авторов (Чепчерук Г. С., 1981; Потапенков М. А., 1992; Цеймах Е. А., 1998 и др.) утверждают, что большинство больных с гемотораксом могут быть вылечены пункциями и дренированием плевральной полости, а при СГ рекомендуют применение фибринолитических препаратов. Другие авторы, напротив, обращают внимание на низкую эффективность данных методов лечения, возникновение большого числа осложнений (Доценко А.П., 1985; Байдан В. И, 1987; Васильев В. Н., 1989; Frge M.D. et al., 1994; Inci I., 1998; Norton J.A., 2001).

Радикальные хирургические операции посредством традиционных широких доступов (так называемая «открытая хирургия», в англоязычных публикациях «open surgery») позволяют быстро устранить повреждения органов грудной клетки, остановить кровотечение, устранить СГ и т. д. Поэтому в некоторых научных и лечебных центрах торакотомия занимает ведущее место, составляя 60−70% (Аскерханов Р.П., 1973; Булынин В. И., 1991; Садовников А. А., 1991). Одновременно можно встретить и противоположную точку зрения о преимуществах малоинвазивной хирургии при этом осложнении (Гал-лингер Ю.И., 1995; Перельман М. И., 1996; Порханов В. А., 1997; Коган М. И., 2001; Cosselli J.S., 1984; Mack M.J., 1993; Abolhoda А., 1997; Lowdermilk G.A., 2000).

В работах, посвященных проблемам грудной хирургии, подчеркивается необходимость индивидуального выбора лечения, как консервативного, так и хирургического для каждого конкретного больного, учитывая давность возникновения свернувшегося гемоторакса, его объем, степень тяжести состояния, наличие других осложнений и сопутствующей патологии (Вагнер Е.А., 1981; Гарипов P.M., 2005).

Существует несколько методов ликвидации гемоторакса, и без четко разработанных принципов выбора метода лечения нередко бывает сложно выбрать оптимальный вариант для каждого больного. Дискутабельными остаются показания к применению того или иного метода лечения и критерии перехода к агрессивным хирургическим вмешательствам. В литературе этой важной проблеме посвящено немало работ, однако, по данному вопросу имеются разноречивые данные, поэтому большую актуальность имеет разработка конкретной тактики консервативного и оперативного лечения данного контингента больных (Вагнер Е.А., 1992 и др.). Стремление избежать ошибок, боязнь загустить оптимальные сроки для вмешательства заставляют хирурга порой расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополнительную травму пострадавшему (Брюсов П.Г., 1997). Поэтому число необоснованных торакотомий при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% (Вагнер Е.А., 1981; Кабанов А. Н., 1995). С другой стороны, трудности диагностики нередко ведут к необоснованно длительному наблюдению за пострадавшим, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство (Брюсов П.Г., 1997; Бисенков JI.H., 1998). Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности (Пироженко В.В., 1992; Брюсов П. Г., 2001; Жестков К. Г., 2002).

Большинство авторов сегодня уверены, что видеоторакоскопическая хирургия является оптимальным методом лечения осложненных повреждений груди (Шаповальянц С.Г., 1997; Шляпников С. А., 1998; Ясногородский О .О., 2001; Ермолов А. С., 2002; Яблонский П. К., 2003; Webb W.R., 1991; Velmahos J.S., 1994; Wong M.S., 1996; Villavicencio R.T., 1999).

Диагностические торакоскопия и видеоторакоскопия, которые могут быть выполнены в экстренных условиях, занимают ненамного больше времени, чем обычное дренирование. Метод дает ценную диагностическую информацию и может сыграть основную роль в решении вопросов лечебной тактики (Loddenkemper R., Schonfeld N., 1998).

Е.А.Вагнер (1992), А. Н. Кабанов (1995), В. А. Порханов (1996), А. Л. Левчук (1997), К. Г. Жестков (2002) отмечают, что видеоторакоскопиче-ские операции позволяют избежать напрасных торакотомий у 70% больных с гемотораксом, сократить число послеоперационных осложнений на 46−60%, уменьшить сроки стационарного лечения в 2 раза, а также снизить летальность на 7−15%. Накопленный обширный и преимущественно успешный опыт радикальных видеоторакоскопических операций при закрытых травмах и проникающих ранениях груди, а также недостаточная эффективность плевральных пункций и дренирования плевральной полости дали основание многим хирургам перейти в основном на радикальные операции посредством ВТС и ограничить применение прочих методов лечения (Ясногородский О.О., 2001 и др.). Видеоторакоскопические операции эффективны, но дорогостоящи и технически сложны (Галлингер Ю.И., 1995; Порханов В. А., 1997). Поэтому выполнение операции во что бы то ни стало именно эндоскопическим методом не должно быть самоцелью (Пикунов М.Ю., 2001). Кроме того, общеизвестно, что риск ошибок, осложнений и неудач операций повышается при выполнении их в «дежурное» (чаще вечернее и ночное) время (Решетов А.В., 1997). Все это требует строгого подхода к применению сложных и дорогостоящих технологий в экстренной хирургии травм груди и поиска оптимального сочетания современных медицинских достижений и рациональных алгоритмов их применения (Пландовский П.А., 1998).

Главными критериями в оценке любого метода лечения несомненно являются его эффективность и количество осложнений. Существенное влияние на эти факторы при осложненных травмах и проникающих ранениях груди оказывают своевременность и адекватный объем оперативного вмешательства. Исходя из вышеизложенного, большое значение в улучшении непосредственных результатов лечения больных с гемотораксом имеют исследования, направленные на разработку принципов выбора оптимальной тактики индивидуально у каждого больного и совершенствование методов хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — улучшить результаты лечения больных с гемотораксом и свернувшимся гемотораксом путем выбора наиболее обоснованной оптимальной тактики лечения на основе изучения результатов использования различных методов консервативного и оперативного вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить возможности и эффективность пункционного, дренирующего, торакотомного и видеоторакоскопического методов лечения гемоторакса.

2. Разработать принципы выбора оптимальной хирургической тактики у больных с разными видами гемоторакса.

3. Определить показания и противопоказания для выполнения видеотора-коскопической операции при гемотораксе.

4. Разработать оптимальные доступы видеоторакоскопических вмешательств при различных вариантах гемоторакса, экспериментально их апробировать и внедрить в клиническую практику.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных и ви-деоторакоскопического методов лечения, их преимущества и недостатки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ На большом клиническом материале проведен анализ функциональных показателей внешнего дыхания и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом и дана сравнительная оценка результатов лечения больных с гемотораксом в группах с преимущественным выполнением видеоторакоско-пических, открытых, видеоассистированных операций, пункций и дренирования плевральной полости. Выявлены существенные различия между этими методами относительно длительности лечения, течения послеоперационного периода, наличия осложнений.

Дано обоснование принципу выбора различных методов лечения при гемотораксе.

Подтверждено преимущество выполнения видеоторакоскопических операций у больных при свернувшемся гемотораксе давностью не более двух недель при отсутствии признаков его нагноения, продолжающемся неинтенсивном внутриплевральном кровотечении со стабильной гемодинамикой и постепенным нарастанием анемии, большом гемотораксе без ухудшения состояния больного в динамике, инородных телах в плевральной полости, неустойчивом в течении длительного времени аэростазе, разграничениях плевральной полости после пневмонэктомии.

Предложено дренирование плевральной полости одним дренажом, что значительно уменьшает травматичность вмешательства при сохранении его адекватности, а при дренировании — использовать эндоскопические торако-порты (удостоверения на рационализаторские предложения № 2639, № 2657).

Разработан алгоритм хирургической тактики при гемотораксе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Доказана необходимость индивидуального выбора оптимального варианта вмешательства с учетом давности гемоторакса, его размеров, локализации, состояния больного.

Разработана схема выбора оптимального варианта оперативного вмешательства для больных с гемотораксом.

Разработаны доступы видеоторакоскопических вмешательств при различных локализациях свернувшегося гемоторакса, применение которых в клинической практике позволило сократить послеоперационный период и улучшить результаты лечения, заметно уменьшить количество торакотомий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Лечение больных с гемотораксом и свернувшимся гемотораксом должно осуществляться в условиях специализированного отделения.

2. Основой лечебных мероприятий является эвакуация крови из плевральной полости и расправление легкого. Различные способы лечения должны быть использованы по показаниям с учетом степени тяжести состояния больного, наличия продолжающегося внутриплеврального кровотечения и его интенсивности, давности заболевания, признаков нагноения сгустков крови.

3. Перспективным методом ликвидации свернувшегося гемоторакса является видеоторакоскопический. Его применение сокращает длительность стационарного лечения и уменьшает вероятность развития осложнений, что имеет выраженную социальную и экономическую значимость.

4. Видеоторакоскопия показана при неинтенсивном продолжающемся внутриплевральном кровотечении и стабильной гемодинамике, неинфициро-ванном свернувшемся гемотораксе.

5. Видеоторакоскопия противопоказана при давности процесса более двух недель, так как к этому времени происходит нагноение сгустков крови, развивается эмпиема плевры, спаечный процесс, формируется ригидное легкое, что технически делает невозможным и даже опасным проведение данного метода лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции хирургов (Саратов, 2000) — на 36-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 200-летию ОКБ № 1 «Новое, прогрессивное — в практику здравоохранения» (г. Ульяновск, 2001) — на научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике», 13-е научные чтения памяти академика П. Н. Бурденко (г. Пенза, 2002) — на заседании научно-практического общества хирургов (г. Саратов, 2005) — на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, факультетской хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии педиатрического факультета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Список использованной литературы включает 300 источников, из них 191 отечественный и 109 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 67 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Применение пункций плевральной полости у больных с гемотораксом дало положительный результат в 49,2% наблюдений. Дренирование плевральной полости у пациентов со средним и большим гемотораксом, а также с целью применения фибринолитических препаратов при СГ оказалось эффективным у 70,2% больных.

2. Применение ВТС у больных с гемотораксом было эффективным в 84% наблюдений. Выполнение торакотомии у наиболее тяжелых больных с различными видами гемоторакса дало положительные результаты в 95,1% случаев.

3. Способы ликвидации гемоторакса и расправления легкого должны применяться с учетом величины гемоторакса, давности заболевания, наличия факта продолжающегося внутриплеврального кровотечения и его интенсивности, степени тяжести состояния больного, эффективности ранее проводимого лечения. Применение пункций плевральной полости при гемотораксе ограничено ввиду частой неэффективности. Их выполнение допускается при небольших размерах гемоторакса давностью до 2 суток. Дренирование плевральной полости показано при отсутствии признаков нагноения и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при среднем и большом гемотораксе сроком 3−5 суток.

4. В случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения, не сопровождающегося резким снижением гемодинамических показателей у больных со средним и большим гемотораксом, предпочтение следует отдавать видеоторакоскопическим вмешательствам. Выполнение торакотомии считаем оправданным при интенсивном продолжающемся внутриплевраль-ном кровотечении, а также развитии ригидного легкого вследствие длительных сроков СГ.

5. Показаниями к видеоторакоскопической операции являются: СГ давностью не более двух недельпродолжающееся внутриплевральное кровотечение со стабильной гемодинамикойбольшой гемоторакс без ухудшения состояния больного в динамике. Противопоказаниями к проведению ВТС являются выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, облитерация плевральной полости, фиброторакс при длительных сроках болезнивыраженный спаечный процесспродолжающееся интенсивное внут-риплевральное кровотечение с нестабильной гемодинамикой.

6. При проведении видеоторакоскопических операций необходим индивидуальный выбор мест введения манипуляторов, учитывающий зону доступности, угол и длину оси операционного действия, оптическую ось и глубину раны.

7. Преимуществами пункций и дренирований плевральной полости у больных с гемотораксом являются небольшая агрессия метода и низкий процент осложнений, недостатками — неконтролируемость траектории размещения дренажа в плевральной полости, отсутствие истинной информации о характере внутригрудных повреждений и возможности своевременной диагностики осложнений. Травматичность торакотомии и большая вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде определяют необходимость использования этого метода только при невозможности выполнения ВТС у больных с различными видами гемоторакса.

8. Оптимальным методом лечения больных с различными видами гемоторакса при наличии противопоказаний к пункционным и дренирующим методам является ВТС. Недостатками ее являются техническая сложность, большая ресурсоемкость метода, наличие опасных и труднодоступных зон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение больных с гемотораксом необходимо проводить в специализированных центрах торакальной хирургии, оснащенных современной эндоскопической аппаратурой и специальной техникой. При этом должен проводиться динамический контроль общего состояния, гемодинамики, показателей эритроцитов, гемоглобина, функции внешнего дыхания.

2. При пункции и дренировании плевральной полости необходимо проводить пробу для выявления продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Дренирование плевральной полости предпочтительно выполнять с помощью торакоскопических портов.

3. При сочетании гемои пневмоторакса следует использовать один дренаж, введенный во 2−3-е межреберье, позволяющий адекватно осуществлять эвакуацию жидкости и воздуха из плевральной полости.

4. При СГ сроком не более двух недель и отсутствии признаков нагноения показана видеоторакоскопическая операция при соблюдении определенных доступов в зависимости от локализации сгустков крови.

5. При локализации СГ в дорзально-нижних отделах плевральной полости, паракостально, парамедиастинально и в междолевой щели целесообразно введение торакопортов в следующих точках: оптика — в 5-м межреберье по средней подмышечной линии, манипуляторы — в 7-м межреберье по задней подмышечной линии и в 4-м межреберье по передней подмышечной линии. При расположении сгустков крови преимущественно в передних отделах плевральной полости и над диафрагмой оптимальным является введение оптики в 5-е межреберье по средней подмышечной линии, манипуляторов — в 6-е межреберье по задней подмышечной линии и в 7-е межреберье по передней подмышечной линии.

6. При поступлении больных с гемотораксом следует использовать разработанный алгоритм хирургической тактики для диагностики и выбора метода лечения.