Комплексная оценка эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии

Актуальность темы

.

В настоящее время в клинике внутренних болезней большое внимание уделяется проблеме лечения пациентов с сочетанной патологией. Особое значение придается ведению больных с хроническими заболеваниями, требующими длительной медикаментозной терапии. К таким заболеваниям можно отнести артериальную гипертензию, которая, по данным различных эпидемиологических исследований, обнаруживается у 20−30% взрослого населения (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю. В., 2000; Крюков H.H. и соавт., 2003).

Согласно сведениям Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации, заболеваемость артериальной гипертензией в России в 2003 году составляла 4905,1 на 100 тысяч населения, что соответствует 6,9 миллионам больных с данной патологией. В большинстве случаев артериальная гипертензия носит характер именно сочетанной патологии, причем преобладает сочетание ее с различными формами ишемической болезни сердца (Лупанов В.П., 2002), сахарным диабетом 2 типа (Маколкин В.И., 2002), хроническими бронхообструктивными заболеваниями (Задионченко B.C. и соавт., 2003). Кроме того, несмотря на разделение клиники внутренних болезней на ряд более узких направлений — кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, — 90% больных артериальной гипертензией наблюдаются участковыми терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами (Крюков H.H., Павлов В. В., Кузьмин А. З., Кузнецов С. И., 2003).

Артериальная гипертензия занимает первое место в мире среди всех причин острых нарушений мозгового кровообращения (World Health Organization, 1999), а также вносит существенный вклад в формирование ИБСкак хронических, так и острых форм (Braunwald Е, 1997; Лупанов В. П., 2002; Кузнецов Г. П., 2002). Учитывая вышесказанное, эффективное лечение артериальной гипертензии является важной задачей.

Согласно данным доказательной медицины, рациональная медикаментозная гипотензивная терапия позволяет предотвратить возникновение сердечно-сосудистых осложнений и смертность от них (Моисеев C.B., 2000; Чазова И. Е., 2003). Однако реальная практика лечения артериальной гипертензии во всем мире, по разным причинам, существенно отличается от рекомендуемой терапии (Рудакова A.B., Хвещук П. Ф., 2002; Конради А. О., Полуничева Е. В., 2004). В связи с этим чрезвычайно актуальным является проведение исследований типичной практики фармакотерапии артериальной гипертензии в клинике внутренних болезней, в том числе при ее сочетании с наиболее распространенной патологией внутренних органов, а также последующая оценка эффективности проведенной терапии для решения вопроса о необходимости дальнейшей её коррекции.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является комплексная оценка эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность артериальной гипертензии в г. Самаре и частоту сочетания ее с сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии в г. Самаре.

3. Выполнить клинико-эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины.

4. Оценить клиническую эффективность проводимой фармакотерапии артериальной гипертензии с использованием промежуточных (достижение целевого артериального давления) и конечных (частота возникновения прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) критериев эффективности лечения.

5. Разработать модель оценки вероятности наступления сердечнососудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и различными сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

6. Установить экономическую эффективность проводимой фармакотерапии артериальной гипертензии с помощью фармакоэкономичес-кого анализа.

7. Предложить методику анализа типичной практики фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования.

Изучена распространенность артериальной гипертензии и частоты ее сочетания с сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией. Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии, охватывающее всю популяцию больных с артериальной гипертензией из льготной категории граждан, со сравнительным анализом существующих рекомендаций по лечению артериальной гипертензии и типичной практики лечения артериальной гипертензии в г. Самаре. Проведено клинико-эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины. Впервые изучена клиническая и экономическая эффективность типичной практики лечения артериальной гипертензии в г. Самаре на примере льготной категории граждан. Проведен фармакоэкономический анализ терапии артериальной гипертензии. Получена модель оценки вероятностей наступления сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и различными сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией. На основании результатов исследования разработана методика анализа типичной практики фармакотерапии на амбулаторном этапе.

Практическая значимость работы.

1. По данным проведенного фармакоэпидемиологического исследования получена картина типичной практики лечения артериальной гипертензии в лечебных учреждениях города.

2. Разработанная модель оценки вероятностей наступления сердечнососудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией позволяет практическим врачам прогнозировать вероятность наступления определенного кардиоваскулярного осложнения у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом .2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

3. Предложенная методика комплексной оценки эффективности фармакотерапии, в клинике внутренних болезней на амбулаторном этапе на примере артериальной гипертензии может применяться в работе клинических фармакологов амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных стационаров для анализа эффективности медикаментозного лечения заболевания.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 2 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список ВЫВОДЫ.

1. Рациональные подходы к комплексному анализу эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе заключаются в последовательном проведении следующих этапов: изучение распространенности и структуры заболеваемости артериальной гипертензией, фармакоэпидемиологического исследования, анализа клинической и экономической эффективности лечения.

2. Распространенность артериальной гипертензии в г. Самаре находится на стабильном уровне без тенденции к снижению. Артериальная гипертензия сочетается с ишемической болезнью сердца в 55% случаев, с сахарным диабетом 2 типа в 23,4% случаев, с хронической бронхообструктивной патологией в 7,3% случаев.

3. В структуре заболеваемости артериальной гипертензией преобладают пациенты с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений (21,48% и 62,50% больных соответственно). Высокие степени риска обусловлены наличием у пациентов с артериальной гипертензией преимущественно таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность (38,1% больных) и сахарный диабет 2 типа (23,4%), а также наличием осложнений: перенесенных инфаркта миокарда (11,1%) или инсульта (12,6%). Лишь 1,5% пациентов с артериальной гипертензией не имеют ассоциированных клинических состояний и относятся к группе со средним риском осложнений.

4. Фармакоэпидемиологическое исследование продемонстрировало по-прежнему неоправданно широкое использование резерпин-содержащих комбинаций и клонидина, лидирующие позиции ингибиторов АПФ, недостаточное использование диуретиков и бета-блокаторов, а также фиксированных низкодозовых комбинаций.

5. Целевые уровни артериального давления не были достигнуты ни в одной из изучаемых группах пациентов. Наиболее близкие к целевым уровни артериального давления наблюдались в группе больных с артериальной гипертензией без ассоциированных клинических состояний (АДс средн. ± в = 149,9 ± 2,01 мм рт.ст., АДд средн. ± в = 107,7 ± 0,98 мм рт.ст.).

6. Кардиоваскулярные осложнения возникли у 53,0% пациентовнаибольшее количество осложнений наблюдалось у больных с перенесенным инфарктом миокарда (79,7% пациентов в своей группе), с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (68,5% пациентов в своей группе) и с перенесенным инсультом (67,2% пациентов в своей группе). В группе больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких осложнения возникли у 35,9% больных.

7. При применении Клофелина и резерпин-содержащих комбинаций в объеме более 40% всей фармакотерапии максимальный риск наступления кардиоваскулярных осложнений выявлен для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (абсолютный риск 0,6), с сахарным диабетом 2 типа (абсолютный риск 0,7), для пациентов с перенесенным инсультом (абсолютный риск 0,8) и пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (абсолютный риск 0,9).

8. Проведенный многофакторный линейный регрессионный анализ продемонстрировал, что вероятность возникновения у пациентов с артериальной гипертензией инфаркта миокарда или инсульта составляет 0,2 при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, 0,42 при сочетании с сахарным диабетом 2 типа и 0,18 при сочетании с хронической бронхообструктивной патологией. Вероятность возникновения у пациентов с артериальной гипертензией прогрессирующей стенокардии составляет 0,08 при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, 0,24 при сочетании с сахарным диабетом 2 типа и 0,18 при сочетании с хронической бронхообструктивной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе необходимо применять риск-стратификацию, рекомендованную ВОЗ, поскольку без определения степени индивидуального риска подобрать рациональную фармакотерапию пациенту с артериальной гипертензией не представляется возможным.

2. Целесообразно применять патогенетическую классификацию гипотензивных средств, поскольку она позволяет учесть особенности патогенеза артериальной гипертензии у конкретного пациента, а, следовательно, способствует выбору рационального препарата.

3. С целью уменьшения риска развития осложнений у пациентов с артериальной гипертензией следует уменьшить применение Клофелина и резерпин-содержащих комбинированных препаратов.

4. Для анализа эффективности лечения артериальной гипертензии на амбулаторном этапе целесообразно применять разработанную методику анализа типичной практики фармакотерапии.