Характеристика иммунитета у больных с абсцессами легких, эффективность бемитила в комплексном послеоперационном лечении заболевания

Актуальность проблемы.

Острые абсцессы легких — тяжелая инфекционно-деструктивная патология, нередко приводящая к потере трудоспособности и угрожающая жизни человека. Актуальность изучения иммунологических аспектов патогенеза абсцессов легких определяется тяжестью данной патологии, угрожающей жизни пациентов, нарушающей их трудоспособность, важным значением иммуносупрессии в возникновении, развитии инфекционных деструкций легких (Даренская С.Д., 1993; Шойхет Я. Н., 2000; Bianchi L., 1986; Gross M.W., 1995).

Рост числа абсцессов легких в последние годы в Европе и Америке многие исследователи связывают с пандемией ВИЧ-инфекции, при которой происходит развитие синдрома приобретенного иммунодефицита, предрасполагающего к развитию различных форм оппортунистических инфекций, к которым относят и абсцессы легких (Абушкина А.И., 1997; Юдина С. М., 1998; About I., 1996; Ambrogi С., 1994; Furman А.С., 1995; Harsch I.A., 2001).

В настоящее время большинство отечественных авторов отмечают увеличение числа абсцессов легких в России, но вне связи с ВИЧ-инфекцией. Так, почти четырехкратное увеличение числа абсцессов легких и других ОИДЛ отмечено в Челябинской области Орнером М. И., (1997) по данным госпитализации в специализированный пульмонологический стационар в период с 1992 по 1997 год по сравнению с предыдущим пятилетним периодом. Главное значение при этом придается ухудшению социально-экономических условий, снижению бытового стандарта, что приводит к снижению противомикробной резистентности организма и способствует развитию инфекционно обусловленных деструктивных процессов в легких прежде всего у мужчин работоспособного возраста, занимающихся низкоквалифицированным трудом, злоупотребляющих алкоголем, страдающих хроническим бронхитом, вследствие курения табака и воздействия профессиональных вредностей, то есть при действии факторов, вызывающих иммуносупрессию (Амбаев С.М., 1992; Бисенков Л. Н., 1996; Иванова М. В., 1993; Карташев А. Н., 2002).

Специалисты, занимающиеся проблемой абсцессов легких, отмечают, что причинами развития этой патологии на фоне снижения про-тивомикробной резистентности организма являются экзогенные и эндогенные факторы, которые можно разделить на общие и местные. К общим факторам можно отнести алиментарную дистрофию, авитаминоз, дисметаболические расстройства (сахарный диабет), хронический алкоголизм, наркоманию, длительное применение глюкокортикоидных гормонов, наличие профессиональных вредностей на рабочем месте. К местным факторам, снижающим противомикробную защиту легочной ткани, относятся хронические неспецифические' заболевания легких (бронхит, бронхоэктазии), эмфизема, ателектазы, врожденные аномалии развития трахеи и бронхов, нарушения кровообращения в легких местного и системного характера, дефекты системного и местного иммунитета (Авербах М.М., 1989; Костюченко А. Л., 1995; Лаптев А. Н., 1996).

Роль нарушений иммунитета в развитии деструктивных заболеваний легких подтверждает характер микрофлоры, выделяемой из очага поражения. Из анализа многочисленных литературных данных становится очевидной, этиологическая роль условно-патогенной флоры и возбудителей оппортунистической инфекции в развитии абсцессов легких: Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Rhodococcus equi и другие. (Медвенский Б.В., 1993; Попов В. И., 1997; About I., 1996; Barlett J.G., 1993; da-Costa C.T. 1996; Moon W.K., 1995). К оппортунистической и условно-патогенной микрофлоре, по определению, относятся апатогенные или слабовирулентные штаммы, способные инициировать патологический процесс только в условиях сформированного иммуно-дефицитного состояния (Авербах М.М., 1989; Бондаренко В. М., 1999; Палеев Н. Р., 1989; Iancu D. 1999).

Даже при постпневмонических абсцессах легких в посевах содержимого гнойных полостей чаще всего отсутствует патогенная флора, и выделяются микроорганизмы оппортунистического ряда, что исследователи обоснованно связывают с нарушением иммунных механизмов противомикробной защиты у пациентов (Довнар Т.Е., 1997; Ерицян Н. Г., 1990; Кошелев П. И., 1998).

Эти наблюдения являются важными для концептуализации значения нарушений противоинфекционной резистентности и иммунитета в патогенезе развития абсцессов легких, роли формирования вторичного i иммунодефицитного состояния при данной патологии.

Целенаправленное многолетнее изучение состояния иммунитета у больных с острыми инфекционными деструкциями легких, проводимое коллективом сотрудников кафедры иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии (Орнер М.И., 1989;Теплова С. Н., 1992; Чернов В. А., 1991; Чухарева Е. А., 1997) показало, что развитие абсцессов легких связано с наличием у больных в анамнезе различных иммуносупрессивных воздействий, таких как низкий уровень и бездомный стиль жизни, злоупотребление алкоголем, курение, профессиональные вредности, что позволяет связать рост числа случаев ОИДЛ в Уральском, регионе с влиянием социальных и техногенных факторов. В этих работах установлено, что для вторичного иммунодефицитного состояния, сопровождающего ОИДЛ, характерны супрессия гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета, а также снижение общей гемолитической активности системы комплемента.

Рядом исследователей установлено, что при абсцессах легких снижено количество Т-лимфоцитов и их хелперной субпопуляции, функции функции Т-лимфоцитов, снижение активности NK-клеток. Описаны также нарушения фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение их поглотительной функции (Бисенков JI.H., 1999; Довнар Т. Е., 1997; Иванов С. И., 1997; Чучалин А. Г., 1989; Курникова И. А., 1997).

Вне поля зрения исследователей до сих пор оставались популяци-онные и субпопуляционные характеристики лимфоцитов периферической крови, активность эндогенных медиаторов воспаления, в частности, состояние отдельных компонентов системы комплемента, которые относятся к важным флогогенным факторам сывороточного происхождения, а также анализ уровня провоспалительных цитокинов при острых инфекционных деструкциях легких.

В начальной стадии находятся исследования, направленные на поиск эффективных фармакологических препаратов, обладающих ци-топротекторным действием и способных стимулировать защитные эф-фекторные механизмы иммунной системы без усиления’процессов ау-тоагрессии при абсцессах легких (Мартолог В.Ф., 1989). В этой связи наше внимание привлек препарат из группы актопротекторов, обладающий выраженным защитным действием на клеточные мембраныбемитил. Препарат относится к группе имидазольных производных, среди которых имеется большое количество лекарственных средств, обладающих иммуностимулирующим эффектом. В ряде исследований убедительно показан хороший клинический эффект применения беми-тила при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных условно-патогенной флорой, стимулирующее действие на клеточное звено иммунитета. (Крамарев С.А., 1991; Ратников В. И., 1991; Ратникова Л. И., 1991).

Указанные предпосылки послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Определить характер нарушения популяционного и субпопуляци-онного спектра лимфоцитов, состояния флоголгенных иммунных механизмов гуморального (система комплемента) и клеточного (интерлей-кины-4,6,8) происхождения у больных с абсцессами легких, для обоснования целесообразности применения бемитила в комплексной послеоперационной терапии данной патологии.

Задачи исследования:

1. Анализ количественного состава популяций и субпопуляций лимфоцитов при абсцессах легких.

2. Анализ уровня и динамики изменений интерлейкина-6, интер-лейкина-8 и интерлейкина -4 при острых абсцессах легких.

3. Анализ процессов элиминации циркулирующих иммунных комплексов, классического пути активации системы комплемента сыворотки крови и других гуморальных показателей иммунитета при абсцессах легких.

4. Анализ эффективности применения бемитила в комплексном послеоперационном лечении абсцессов легких.

Научная новизна.

Впервые показано снижение количества в циркуляции у больных с острыми абсцессами легких не только лимфоцитов, несущих пан-Т-клеточные маркеры (CD3,CD7), но и субпопуляции CD4, соотношения клеток CD4/CD8 и числа клеток, экспрессирующих рецепторы CD 16 и CD71, что свидетельствует о нарушении клеточных механизмов иммунитета.

Новыми являются данные об изменении эндогенных флогогенных систем, снижении активности ключевых компонентов системы комплемента CI, СЗ и С5 при абсцессах легких и росте базового уровня Ил-6, без достоверного подъема количества Ил-8 в сыворотке крови. Впервые показан рост на системном уровне количества Ил-4 при абсцессах легких.

Патогенетически обоснована целесообразность использования ак-топротекторного препарата бемитила в комплексном послеоперационном лечении абсцессов легких, способствующего репарации тканей в области деструкции, нормализации состава лимфоцитов, активности компонентов классического пути активации комплемента и оптимизации выведения циркулирующих иммунных комплексов.

Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическое значение работы определяется выявлением особенностей иммунитета у больных с абсцессами легких, характеризующихся многократным повышением в циркуляции уровня секреторных продуктов Т-хелперов 2 (Ил-4 и Ил-6) и зависящей от них девиации иммунного ответа в виде формирования недостаточности клеточного звена иммунитета при относительной сохранности количества и функции В лимфоцитов. Практическая значимость диссертационного исследования состоит в обосновании клинической эффективности использования бемитила в комплексной послеоперационной терапии абсцессов легких.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы явились обоснованием для применения бемитила у больных с абсцессами легких с целью коррекции иммунного статуса и внедрены в практику на базе третьего хирургического отделения Челябинского областного пульмонологического центра. Материалы диссертации используются в преподавании раздела «вторичные имму-нодефицитные состояния» на кафедре иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с абсцессами легких характерно развитие девиации иммунного ответа с преимущественной супрессией клеточного звена, снижением числа Т лимфоцитов, CD4 субпопуляции, соотношения CD4/CD8 клеток, числа CD 16 и CD71 лимфоцитов, повышением на системном уровне количества Ил-4, что определяет сохранность В лимфоцитов и их функции.

2. В патогенезе деструктивного воспаления, характерного для абсцесса легких, участвуют эндогенные медиаторы гуморального (система комплемента) и клеточного (Ил-8 и Ил-6) происхождения.

3. Иммунотропная активность бемитила в комплексном лечении абсцесса легких проявляется его нормализующим влиянием на численность лейкоцитов, лимфоцитов и их популяций, количество и активность эндогенных медиаторов воспаления, на механизмы элиминации циркулирующих иммунных комплексов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и представлены на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 15−19 марта, 1994 года, 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 14−17 марта 1995 года,, 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1−4 июля, 1996 года, на заседаниях областного научно-практического общества иммунологов, Челябинск 1996 год, 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2−5 июля 1997 года, международной научно-практической конференции Новые технологии в медицине", г. Трехгорный, 1998 год, I конференции иммунологов Урала, г. Екатеринбург, 2001.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литера.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что у обследуемых больных с абсцессами легких в 89,4% случаев развитию заболевания предшествовало действие иммуносупрессивных факторов: табакокурение у 80,7% пациентов, злоупотребление алкоголем — у 30%, работа, связанная с различными профессиональными вредностями у 63,2%, наличие в анамнезе перенесенной от 1 до 3 раз пневмонии у 29,7%, хронического бронхита у 43,6%, сахарного диабета у 6,4%.

2. На фоне лейкоцитоза у больных с абсцессами легких было выявлено существенное снижение общего числа лимфоцитов, Т лимфоцитов, Т хелперов, соотношения CD4/CD8, а также NK — клеток и числа лимфоцитов, несущих CD71 маркер, что свидетельствуют о формировании дефицита клеточного звена иммунитета.

3. Многократное повышение уровня Ил-4 в циркуляции у больных абсцессом легких на фоне формирования выраженного дефекта клеточного звена иммунитета и падения общей численности CD4 клеток отражает высокий уровень функции Т хелпер 2 в этих условиях и вместе с ростом ИЛ-6 обеспечивает сохранение численности В-лимфоцитов, количества иммуноглобулинов первичного иммунного ответа на уровне нормы, а также повышенный уровень IgA при минимальном снижении уровня IgG в кровотоке.

4. 4. У больных абсцессами легких установлено нарушение элиминации ЦИК, накопление в кровотоке преимушественно мелкои среднедисперсных форм, что отражает высокие уровни антигенемии.

5. Снижение общей гемолитической активности. системы комплемента и ее ключевых компонентов (С1,СЗ, С5), относящихся к эндогенным флогогенным факторам гуморального происхождения, а также увеличение уровня провоспалительных цитокинов клеточного генеза (достоверный подъем Ил-6,с тенденцией роста Ил-8) отражают участие этих иммунных механизмов в патогенезе гнойно-деструктивных процессов в легких.

6. Установлено, что включение в комплексную послеоперационную терапию больных абсцессами легких бемитила дает позитивный клинический эффект, что проявляется достоверным ростом числа пациентов с полным выздоровлением и улучшением состояния, а также оптимизацией показателей иммунограммы: общего числа лимфоцитов, количества клеток с пан-Т клеточными маркерами, Т хелперов, числа натуральных киллеров, процессов элиминации циркулирующих иммунных комплексов.

И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Абсцессы легких в развитых странах всегда оставались очень тяжелой, угрожающей жизни, но редкой патологией. Лишь с конца XX века с распространением пандемии ВИЧ-инфекции и прогрессией этого инфекционного заболевания в СПИД стало регистрироваться заметное увеличение в мире числа случаев гнойно-деструктивных заболеваний легких и проблема приобрела особую актуальность (About 1. Д996- Ambrogi С., 1994; Furman А.С., 1995; Harsch I.A., 2001). Ассоциация абсцессов легких со СПИД, снижением численности CD4 популяции лимфоцитов подтвердило выдвинутую ранее отечественными исследователями (Амбаев М.М., 1992; Лаптев А. Н., 1996) гипотезу о связи абс-цедирования с нарушениями противомикробной защиты организма.

Проблема абсцессов легких для России на данном этапе связана не столько с распространением ВИЧ-инфекции, сколько с резким падением жизненного уровня населения, происшедшем в стране в конце прошлого столетия. Стиль жизни, характер питания, вредные привычки, переохлаждение организма при алкоголизме, воздействие вредных профессиональных факторов могут оказывать иммуносупрессивное воздействие на организм и создавать фон, на котором происходит микробная колонизация слизистых оболочек дыхательного тракта и размножение условно патогенной микрофлоры, которая является частым микробным фактором, выявляемым при абсцессах легких (Медвенский Б.В., 1993; Попов В. И., 1997; da-Costa С.Т., 1996). Общеизвестно йммуносупрес-сивное действие физических факторов окружающей среды: переохлаждения или перегревания организма, тяжелых физических нагрузок, действия ионизирующего излучения (Караулов А.В., 1999; Кулаков А. В., 1993; Мартынов А. И., 2003)). Roca В. (1993), отмечая частый постпневмонический генез возникновения острых абсцессов легких, считает, что пневмотропные патогенные микроорганизмы, вызывающие первичный инфекционный процесс в легких (пневмококк, гемофильная палочка), тем не менее, не являются непосредственной причиной инфекционной деструкции легочной ткани. В этих условиях пневмотропные патогены являются лишь триггерами, создающими условия для колонизации тканей различными маловирулентными возбудителями, относящимися к группе условно-патогенных или оппортунистических, которые и вызывают деструктивные процессы в легочной ткани.

В соответствии с существующими представлениями, оппортунистическая микрофлора не может вызывать абсцесс легкого в организме с ненарушенными защитными силами и при отсутствии изменений в органах дыхания (Путов Н.В., 1989; Ландышев С. Ю., 1997). Этиологическая роль оппортунистической микрофлоры в развитии абсцессов сегодня стала неопровержимым фактом, как и повышение частоты развития абсцессов легких при СПИД (Lamour С., 1998 Shafiq М., 2000).

Это позволяет с уверенностью предполагать, что и гнойно-деструктивные процессы в легких, не связанные с ВИЧ-инфекцией, также формируются в результате стойкого снижения иммунных функций организма, что и определило направления настоящего исследования, которое проведено на базе третьего хирургического отделения Челябинского областного пульмонологического центра. Всего обследовано 94 больных с абсцессами легких. Средний возраст больных 46,3 ± 9,3 года, из них 83 мужчины, 11 женщин.

Анализ анамнеза пациентов свидетельствует, что у 28 больных (29,7%) ранее была отмечена перенесенная от одного до трех раз пневмония, у 41 (43,6%) больных — хронический бронхит, у 6 (6,4%) — сахарный диабет, что позволяло предполагать с большой долей вероятности формирование у этих пациентов предшествующего развитию абсцесса состояние иммуносупрессии. Отмечались также другие сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы у 26 пациентов (27,6%), желудочно-кишечного тракта у 28 больных (29,7%).

Из вредных привычек больные отмечали курение — 76 человек (80,7%), стаж табакокурения от 5 до 45 летзлоупотребляли алкоголем 29 человек (30,8%), из них состояли на учете у нарколога с диагнозом алкоголизм 16 человек (17%). Воздействие профессиональных вредностей отмечали 31 человек (32,8%). У 84 человек (89,4%) имело место длительное воздействие иммуносупрессивных факторов, связанных с вредными привычками и профессиональной деятельностью. Результаты анализа анамнеза пациентов с абсцессами легких совпадают с данными литературы (Карташов А.Н., 2002; Орнер М. И., 1997; Теплова С. Н., 1998) о закономерном развитии гнойно-деструктивных заболеваний легких преимущественно у лиц, подвергавшихся ранее воздействию иммуносупрессивных факторов.

В связи с этим при проведении настоящей работы мы основное внимание уделили анализу иммунологических аспектов патогенеза абсцессов легких и оптимизации на этой основе эффективности ведения послеоперационного периода заболевания с помощью применения в комплексной терапии препарата — бемитила.

Согласно данным фаракопеи, бемитил — актопротектор, обладает антигипоксическим и цитопротекторным действием, рекомендован для применения в послеоперационном периоде. По данным литературы бемитил, как и другие имидазольные производные, обладает иммуностимулирующим преимущественно на Т звено и макрофаги.

При поступлении в стационар по тяжести состояния 94 обследуемые больные распределялись следующим образом. Легкая степень заболевания, характеризующаяся рентгенологически полостью деструкции не превышающей 3 см в диаметре, толщиной стенки абсцесса около 0,5 см, серозным отделяемое из полости, была установлена у 5 человек (5,3%).

Средняя степень тяжести, которая характеризовалась диаметром полости деструкции 3−6 см, толщиной стенок, не превышающей 0,7 см, отделяемым из полости серозно-гнойного характера, была диагностирована у 67 больного (71,3%).

Тяжелая степень заболевания определялась на основании диаметра полости деструкции более 6 см, толщины стенок более 1 см и гнойного характера отделяемого из полости абсцесса. Тяжелое течение заболевания установлено у 22 человек (23,4%).

При поступлении в стационар 80,8% пациентов с абсцессами легких предъявляли жалобы на слабость и повышенную потливость, 79,8% - на пониженный аппетит, 82,9% - на кашель, как правило, с выделением слизистой мокроты, 94,1% - на боль в грудной клетке со стороны поражения, 80,8% - на одышку, 91,5% - на повышенную температуру тела. Имелось полное соответствие между выраженностью клинических симптомов заболевания и его тяжестью, верифицированной на основе рентгенологической картины.

У больных с абсцессами легких при поступлении в стационар имелось достоверные изменения картины крови: снижение содержания гемоглобина в крови (до 84,2 г/л, р<0,05). Развитие анемизации у больных с гнойно-деструктивными процессами легких отмечают многие авторы, которые связывают ее с токсическим действием микробных и деструктивных компонентов тканей на эритропоэз (Кральник Б.В., 1992). Наряду с изменениями эритропоэза у больных абсцессами легких установлен достоверный лейкоцитоз, за счет трехкратного роста количества палочкоядерных клеток и почти двукратного повышения количества эозинофилов в циркуляции (р<0,05). Лейкоцитоз, сдвиг формулы «влево» и почти 3-х кратное увеличение скорости оседания эритроцитов в совокупности отражает изменения картины крови, характерные для острого воспаления. Рост числа эозинофилов свидетельствует о вероятном вкладе этих клеток в процессы тканевой деструкции при абсцессе легких.

На фоне усиления миелопоэза и миграции ПЯЛ при абсцессах легких происходит тем не менее достоверное, почти двукратное снижение относительного количества лимфоцитов и существенное снижения абсолютного количества лимфоцитов в циркуляции., что может быть связано с угнетением лимфопоэза, нарушением миграции лимфоцитов, их фиксацией и разрушением в очагах локального воспаления.

В соответствии с основными целями и задачами работы нами был изучен популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов крови. На основании проведенных исследований у больных с острым абсцессом легких при поступлении в стационар установлено, что снижение общего числа лимфоцитов происходит за счет уменьшения количества Т лимфоцитов, в том числе Т-хелперов, (что определяет, снижение им-мунорегуляторного индекса), а также числа NK-клеток, падения количества лимфоцитов, несущих рецепторы адгезии (CDllb) и маркеры поздней активации (CD71). В целом приведенные изменения общего числа лимфоцитов и их популяционного спектра отражает формирование дефицита клеточного звена иммунитета. Снижение числа популяции клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии, может быть связано с фиксацией этих клеток в очагах деструкции легочной ткани.

Важной характеристикой функционального состояния иммунной системы является спектр и уровень секреторных продуктов иммунных клеток — цитокинов, позволяющих судить о типе иммунного ответа. У больных абсцессом легких установлен на фоне падения числа CD4 лимфоцитов и снижения соотношения CD4/CD8 клеток достоверный трехкратный рост в сравнении с донорской нормой уровня Ил-4, что позволяет предполагать в этих условиях поляризацию иммунного ответа с превалированием функции Т хелпер 2 (Ярилин А.А., 1997). Формирование Т-хелпер 2 зависимого иммунного ответа подтверждается не только ростом уровня типичных для этой субпопуляции секретируемых цитокинов, но и сохранением числа В лимфоцитов на уровне нормы у большинства больных несмотря на дефицит количества Т клеток и их субпопуляций.

Существенный рост уровня Ил-4 сопровождается также увеличением количества Ил-6. Оба цитокина являются общепризнанными факторами роста В-лимфоцитов, оказывает стимулирующее воздействие на пролиферацию и функцию В — клеток, что определяет сохранность их численности на уровне нормы в отличие от числа Т лимфоцитов, а также достаточно высокий уровень продукции иммуноглобулинов. Действительно, при поступлении в стационар у больных абсцессами легких имеется дисиммуноглобулинемия в виде адекватного усиления продукции иммуноглобулинов, А и соответственно некоторого снижения уровня иммуноглобулинов G (до 8,4 г/л) без каких-либо существенных изменений количества иммуноглобулинов первичного иммунного ответа. Учитывая ключевую роль IgA в защите слизистых мембран, следует оценивать переключение синтеза иммуноглобулинов на данный класс антител как компенсаторную реакцию организма на течение тяжелого инфекционно-обусловленного деструктивного процесса в организме, формирующегося на уровне дыхательного тракта.

Вместе с тем следует отметить снижение эффекторной функции гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствует падение активности системы комплемента и его ключевых компонентов CI, СЗ и С5, что может лежать в основе снижения цитолитического потенциала системы, а также нарушения элиминации образующихся ЦИК. В этот период обследования у пациентов происходит существенный рост количества ЦИК преимущественно мелкои среднедисперсных, что отражают образование иммунных комплексов в условиях избытка антигенов в организме и указывают на высокую вероятность их длительной перси-стенции в кровотоке, создающей условия для фиксации комплексов на базальных мембранах сосудов и тканей, развития ЦИК-зависимых и комплементзависимых элементов локального воспаления при образовании иммунных комплексов также in situ.

Рост в циркуляции уровня Ил-6, продуцируемого преимущественно макрофагами, а также тенденция к нарастанию количества Ил-8, секретируемого широким спектром клеток, включая эпителиоциты, эн-дотелиоциты, отражает также высокую вероятность реализации про-воспалительного действия этих цитокинов, участии эндогенных цитокинов в развитии гнойно-деструктивного процесса в легких.

Таким образом, при поступлении в стационар у больных с абсцессами легких в иммунограмме имеются изменения, характерные для иммунодефицитного состояния клеточного типа: падение числа лимфоцитов Т ряда (CD3,CD4), снижение соотношения CD4/CD8 клеток, числа клеток с маркерами поздней активации (CD71), достоверное снижение количества естественных киллеров, изменение цитокинового профиля сыворотки крови с увеличением уровня Ил-4, Ил-6, отражающих развитие Т хелпер 2 -зависимого иммунного ответа и нарастание флогогенного потенциала цитокинов.

Этот тип иммунного ответа у пациентов с абсцессами легких определяет сохранность количества В лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов класса А, имеющих преимущественное значение в защите слизистых оболочек дыхательного тракта и др. областей. Выявлены дефекты эффекторного звена гуморального иммунитета в виде снижения активности системы комплемента pi его ключевых компонентов С1, СЗ, С5, нарушения элиминации ЦИК.

В зависимости от тяжести течения заболевания, локализации и размеров полости абсцессов больные в стационаре получали разное лечение.

Часть пациентов (46 человек), включенных в 1 группу исследования, получали консервативное лечение: антибиотикотерапию (стрептомицина сульфат в/м 1,5−2 г/сут, гентомицин в/м или в/в в суточной дозе 5 мг/кг) и применение дезинтоксикационной терапии. В группу больных, леченных консервативно, не включались больные с тяжелым, неблагоприятным течением заболевания. Легкая степень тяжести выявлена у 5 человек (10,8%), средняя — у 41 человек (89,2%). Таким образом, в этой группе пациентов преобладали больные с заболеванием средней тяжести. Для них было характерным преобладание правосторонних, одиночных абсцессов, небольших по размеру полостей (не более 2 см в диаметре), преимущественно в прикорневой зоне легких. Множественные, но незначительные по размерам полости наблюдались в 1 группе у 38,1%) больных. Превалирующими симптомами были фебрильная температура (37,8−38,6 С0), жалобы на слабость, повышенную потливость, боль в грудной клетке со стороны поражения. У больных абсцессами легких 1 группы имеется достоверное снижение содержания гемоглобина в эритроцитах, сопровождающееся тенденцией к уменьшению числа эритроцитов крови и цветного показателя, .не достигающей степени статистической достоверности в сравнении с уровнем здоровых людей, а также достоверный подъем общего числа лейкоцитов за счет роста количества палочкоядерных клеток, имелось увеличение скорости оседания эритроцитов. Количество мононуклеаров в целом, (лимфоцитов, моноцитов) у больных достоверно падает, что можно предположительно связать с разными механизмами: депрессией лимфопоэза, миграцией и фиксацией этих клеток в очагах воспаления, а также с деструкцией клеток, фиксированных в очаге воспаления. У пациентов 1 группы, леченых в дальнейшем консервативно на фоне лейкоцитоза и установленной абсолютной лимфопении, относительное и абсолютное число Т-лимфоцитов, идентифицируемых на основе CD3 и CD7 рецепторов, существенно ниже, чем у доноров. Происходит падение процентного и абсолютного содержания С04-лимфоцитов. Не выявлено достоверных различий у больных в сравнении с донорами по относительному и абсолютному содержанию СВ8-лимфоцитов. Соотношение CD4/CD8 снижено и составляет 1,31 (против 1,82 в контрольной донорской группе). Происходит уменьшение общего содержания лимфоцитов, несущих маркеры адгезии (CDlib) и активации (CD71). По нашим данным, у больных с абсцессами легких содержание CD25 лимфоцитов при поступлении в стационар достоверно не отличалось от нормы, имелась лишь тенденция к повышению количества клеток, несущих этот рецептор, не достигающая степени статистической достоверности. Не установлено также существенных различий по относительному и абсолютному содержанию СБ38-лимфоцитов, типичных для активированных Т-лимфоцитов и плазматических клеток. Выявлено падение относительного и абсолютного содержания NK-клеток. При анализе функциональной активности Влимфоцитов в этой группе пациентов установлены признаки дисиммуноглобулинемии, характеризующейся достоверным повышением концентрации иммуноглобулина А, снижением количества иммуноглобулина G и отсутствием существенных изменений в содержании иммуноглобулина М в сыворотке крови. Наряду с изменениями в концентрации иммуноглобулинов установлены признаки гиперЦИКе-мии, с преобладанием мелких и средних иммунных комплексов. Выраженные изменения наблюдались в системе комплемента: снижение общей гемолитической активности комплемента, двукратное снижение числа эффективных молекул С1, достоверное снижение числа эффективных молекул СЗ и С5, что скорее всего связано с потреблением белков комплемента и его участием в элиминации циркулирующих иммунных комплексов, а также с участием системы комплемента в развитии воспаления.

После проведенного консервативного лечения у больных 1 группы на 14−19 день пребывания в стационаре на фоне клинического улучшения, снижения температуры, у 12 больных (26,1%) сохранялись жалобы на слабость, повышенную потливость, на боль в грудной клетке со стороны поражения жаловались лишь 4 пациента (8,6%). В крови произошла нормализация общего числа лейкоцитов, повышенным оставалось количество палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов, повысилось по сравнению с периодом поступления в стационар количество эозинофилов. Сниженным было число лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

В соответствии с низким уровнем общего числа лимфоцитов у больных на 14−19 консервативной терапии сохранялась низкая численность Т лимфоцитов, что свидетельствует о сохранении дефектов лим-фопоэза и миграции лимфоцитов.

CD16 10/.

CD11b 10 /л.

CD71 10 /л.

CD25 10 /л.

Лимфоциты %.

2J5—r-9.

Лейкоциты 10 /л.

CD3 10 /л.

CD38 Ю9/.^2.

CD22 107гГ.

CD7 10 /л.

CD4 10 /л.

CD8 10 /л.

CD4/CD8.

1 группа при госпитализации.

1 группа после лечения.

•—Доноры — достоверность различий между группой 1 после проведенного лечения и донорами.

Рис. 2. Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов больных абсцессами легких, леченых консервативно.

Вместе с тем, как видно из рис. 2 в этот период у больных произошла нормализация в циркуляции содержания CD4-клеток, количества клеток, несущих маркеры CD71 и CD lib, а также достоверный подъем числа NK клеток в сравнении с периодом госпитализации. Рост численности этих популяций лимфоцитов следует оценить как позитивный признак, свидетельствующий о начале восстановления процесса лимфопоэ-за и миграции иммуноцитов, т.к. CD4 клетки являются главными продуцентами факторов роста лимфоцитов. Рост NK клеток отражает их ответ на продукцию Т хелперами факторами роста. Увеличение числа CD71 свидетельствует о подъеме количества клеток с признаками позитивной активации.

Увеличение в крови клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии, являются прямым следствием уменьшения адгезии этих клеток в очагах репарации легочной ткани, нормализации процесса их миграции. Что касается гуморальных показателей иммунитета, то. достоверно в сравнении с периодом госпитализации у пациентов изменилось лишь количество иммуноглобулина А, уровень которого на 14−19 лечения снизился до нормы. Оставались достоверно ниже нормы, как и на момент госпитализации, уровни IgG, общей активности комплемента и его компонентов, что лежит в основе задержки элиминации и накопления в кровотоке ЦИК. В течение всего периода наблюдения у больных, леченных консервативно, нормальными оставались содержание В лимфоцитов и количество IgM.

Итак, в результате проведенного консервативного лечения полной нормализации гуморального иммунитета и иммунного статуса в целом не произошло.

Наряду с больными абсцессами легких, леченных консервативно, в исследование были включены 48 пациентов, получавших однотипное хирургическое лечение в виде дренирования полости абсцесса по Бюл-лау под местной анестезией. Показаниями к дренированию абсцесса служили: локализация процесса в плащевой части легких, значительная величина полости (от 2 см в диаметре и больше.), выраженные признаки интоксикации.

По характеру проводимой послеоперационной терапии больные были разделены на две группы (группа 2 включала 25 больных, группа 3 — 23 человека). Группы 2 и 3 были сопоставимы по возрасту, полу, хаj рактеру клинического течения, тяжести заболевания, характеру операции. В обеих группах абсцессы были односторонними, преобладало поражение правого легкого, превалировали одиночные абсцессы, множественные полости наблюдались менее чем у ¼ пациентов. Не отличались группы и по выраженности клинических симптомов. Преобладающими симптомами в обеих группах являлись одышка, боль в грудной клетке на стороне поражения, пониженный аппетит и кашель. По степени тяжести группы 2 и 3 также были идентичны, преобладающей была средняя степень тяжести. По частоте осложнений группы также достоверно не отличались. Тип изменения гемограммы и иммунограммы при поступлении больных в стационар был идентичным (рис 3).

Лимфоциты %.

CD16 10 /л.

CD11Ь 10 /л.

CD71 10 /л.

CD25 10 /л.

CD38 10 /л.

CD3 10 /л.

CD7 10 /л.

CD4 10 /л.

CD8 10 /л.

CD4/CD8 а— Группа 1 —Группа 2 —•— Группа 3.

CD22 10 /л — достоверность различий между группой 1 и группами 2 и 3.

Рис. 3. Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов больных абсцессами легких 1, 2 и 3 групп при поступлении в стационар

Группа 2 получала в послеоперационном периоде стандартную базисную антибактериальную и детоксикационную терапию, группа 3 — комплексное послеоперационное лечение, включавшее помимо базисной терапии также бемитил (в дозе 0,25×2 раза в сутки 7 дней).

Значимо ниже в иммунограмме пациентов 2 и 3 групп в сравнении с больными, леченными в дальнейшем консервативно при поступлении в стационар, было число натуральных киллеров. На уровне тенденции, не достигающей степени статистической достоверности, у них было также ниже большинство показателей иммунограммы, включая количество лимфоцитов, CD3, CD4, CD8, соотношение CD4/CD8, количество CD22, и клеток, экспрессирующих маркеры позитивной активации, уровень Ig G, М, гемолитическая активность системы комплемента СН 50 и его ключевые компоненты С1, СЗ, С5, имелись отличия по содержанию эозинофилов (в группах леченых консервативно, отсутствовала эозинофилия).

Вместе с тем показатели иммунитета у пациентов, леченных консервативно, в сравнении с общей группой на уровне тенденции, не достигающей степени статистической достоверности, отражали несколько меньший уровень иммуносупрессии.

Уровень Ил-4 в сыворотке крови у пациентов с абсцессами легких в острой стадии заболевания увеличивается более чем в 30 раз, что отражает процессы гиперактивации Т хелперов 2, участвующих в гуморальном иммунном ответе.

Уровень Ил-6 достоверно повышен в группе больных с абсцессами легких при поступлении в стационар в сравненйи с уровнем в группе здоровых людей. Ил-8 в острой стадии абсцесса проявляет некоторую тенденцию к повышению, не достигающую степени статистической достоверности.

Ил-4 пг/мл * - достоверность различий между общей группой и донорами Рис. 4. Уровень интерлейкинов-4, 6 и 8 у пациентов с абсцессами легких.

На 14−19 день с момента поступления в стационар (соответственно на 7−10 день после проведения операции) у больных, леченных хирургически и получавших стандартную послеоперационную терапии, были определены показатели гемограммы, иммунограммы. Несмотря на проведенное базисное лечение в послеоперационном периоде у пациентов 2 группы оставались достоверные различия с гемограммой группы здоровых по 5 показателям. Имелось снижение количества сег-ментоядерных лейкоцитов и особенно лимфоцитов. Повысилось число палочкоядерных лейкоцитов, что отражает «сдвиг формулы влево», и моноцитарных клеток на фоне выраженной лимфопении.

10 иммунологических показателей клеточного иммунитета достоверно отличались от значений донорской нормы. Сниженными были: число лимфоцитов, абсолютная численность Т лимфоцитов, абсолютное число Т-хелперов и Т-цитотоксических, иммунорегуляторный индекс, а также после проведенного лечения снизилось абсолютное количество В-лимфоцитов и CD lib клеток. Ряд иммунологических показателей оказался после лечения более высоким, чем у доноров. Это относительное количество CD38 клеток и общее число клеток, несущих CD25 маркер (рецептор к Ил-2).

После стандартного лечения нормализовались следующие показатели гуморального иммунитета: Ig, А и Ig G, СН 50 и активность его компонентов СЗ и С5. Однако, при этом снизилось число В лимфоцитов и соответственно уровень иммуноглобулинов первичного иммунного ответа (IgM), сохранялся очень высокий уровень ЦИКемии с преобладанием иммунных комплексов средних размеров, что отражает пер-систенцию антигенов и иммунных комплексов в кровотоке и логично объясняет снижение активности начального компонента комплемента (С1), инициирующего процессы элиминации иммунных комплексов.

Таким образом, у больных с абсцессами легких, леченых хирургически, на 14−19 день после госпитализации на фоне стандартного ведения послеоперационного периода сохранялись признаки снижения лимфопоэза, о чем свидетельствует падение абсолютного количества основных популяций и субпопуляций лимфоцитов в кровотоке (CD3, CD4, CDS, CD 19), двукратное снижение уровня иммуноглобулинов первичного иммунного ответа, активности начального компонента комплемента С1, нарушение элиминации ЦИК, что послужило основанием для проведения у части больных комплексной послеоперационной терапии с включением бемитила.

Эффект лечения оценивался клинически, а также на основе анализа изменения иммунологических показателей в сравнении с острым периодом заболевания (при поступлении в стационар) и с группой здоровых доноров того же возраста.

Гемограмма группы 3 после проведенного комплексного лечения достоверно отличалась от донорского уровня только по 3 показателям: было снижено количество сегментоядерных лейкоцитов, повышено число палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов. Полностью нормализовалась СОЭ, число лимфоцитов. Включение бемитила в комплексное лечение послеоперационных больных с абсцессом легких (группа 3) оказало более выраженный позитивный эффект на показатели иммуно-граммы, чем у пациентов, получавших стандартную базисную терапию. При сравнении показателей иммунограммы у больных 2 и 3 групп установлены различия по 10 показателям. Достоверно выше в группе 3 стали показатели общего числа лимфоцитов, абсолютного количества CD3, CD4, CD8, CD38, CD25, CDllb и CD16 клеток. Более низким в этой группе по сравнению с группой 2 был единственный показатель относительного содержания С022-лимфоцитов, что можно оценить как изменения перераспределительного характера.

Включение бемитила в комплексное послеоперационное лечение больных не оказало выраженного иммунотропного действия на показатели гуморального иммунитета. Лишь один показатель (уровень ЦИК) в группе, леченных комплексно в послеоперационном периоде, оказался достоверно ниже, чем во 2 группе.

Лейкоциты 109 /л CD16 109/n ——^Лимфоциты 1СР/л.

CD11Ь 10 /л.

CD71 109 /л.

CD25 109 /л *.

CD38 10 /л.

CD3 10 /л *.

CD7 109/л.

У CD4 10 /л.

Группа 2 -«-Группа 3 0CD8 10s /Н-*—Доноры.

CD22 109 /л *.

CD4/CD8 — достоверность различий между группами 2 и 3.

Рис. 5. Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов больных абсцессами легких 2 и 3 групп после проведенного лечения.

В целом, можно заключить, что бемитил, включенный в комплексную терапию послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу абсцесса легких, оказывает выраженный позитивный эффект преимущественно на клеточное звено иммунитета и процессы позитивной активации лимфоцитов. Эффект бемитила на показатели гуморального звена иммунитетапроявлялся в меньшей степени.