Характер изменений показателей гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца после холецистэктомий

Актуальность проблемы.

Вопросы лечения желчнокаменной болезни остаются до сегодняшнего времени крайне актуальными, не смотря на серьезные успехи в методах диагностики и лечения. Это связано, прежде всего, с увеличивающейся распространенностью этого заболевания. Экологические проблемы, малоподвижный образ жизни, возрастание нервно-психического напряжения, изменения режима и рациона питания с увеличением количества рафинированной пищи, а также увеличение средней продолжительности жизни, приводят к тому, что число больных с этой патологией непрерывно и неуклонно возрастает во всех странах мира, особенно в старших возрастных группах [Вэтышка Я.В., 1998; Ветшев П. С., 1998; Майстренко Н. А., 2000]. В России этим заболеванием страдают до 15% населения, также как и в большинстве развитых стран [Майстренко Н.А., 1998; Шестаков А. Л., 1999; Ермолов А. С., 2002; 1,2]. В нашей стране в течение последнего десятилетия ежегодно производится более 100 тыс. холецистэктомий. Темпы роста заболеваемости ЖКБ заставляют искать новые подходы и методы лечения этого заболевания, особенно при сочетании ЖКБ с патологией сердечнососудистой системы, которая имеет немаловажное значение в возникновении послеоперационных осложнений, а иногда определяет прогноз операции. Именно в данных группах больных помимо возрастного фактора серьезно увеличивают операционный риск нередко встречающиеся ИБС и ее осложнения, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма и сердечная декомпенсация. Консервативные методы лечения ЖКБ, такие как литолитическая терапия и экстракорпоральная литотрипсия не оправдали возлагавшихся на них надежд вследствие ограниченных показаний к применению и главное нерадикальности из-за отсутствия воздействия на причины камнеобразования [2]. Поэтому ЖКБ во всем мире остается хирургической проблемой, а единственным эффективным методом лечения калькулезного холецистита является холецистэктомия. За более чем вековую историю применения эта операция претерпела мало изменений и до сих пор считается золотым стандартом в хирургии желчевыводящих путей.

Все современные успехи хирургического лечения ЖКБ оказались связаны не с изменением принципа операции, а с эволюцией оперативного доступа к желчному пузырю и совершенствованием хирургического инструментария, а так же применением новых методов анестезии.

В настоящий момент можно выделить три основных хирургических доступа к желчному пузырю: лапаротомия по Кохеру, мини-доступ и лапароскопическая холецистэктомия. Для каждого существуют свои показания, которые определяет хирург. Однако, учитывая большую распространенность калькулезного холецистита у больных, страдающих хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы, возникает необходимость выявить группы повышенного риска в зависимости от вида, хирургического доступа при холецистэктомии, знать о влиянии отдельных этапов операции на системную гемодинамику, чтобы вовремя диагностировать возможные патологические сдвиги со стороны сердечнососудистой системы и предупредить перенапряжение регуляторных систем организма во время и после операции.

На сегодняшний день остаются малоизученными особенности и выраженность сдвигов основных параметров гемодинамики в послеоперационном периоде у пациентов с ИБС в сочетании с гипертонической болезнью после холецистэктомии и их зависимость от вида операции. Также остаются неясными сроки восстановления системы регуляции сердечного ритма и сердечно-сосудистой системы у оперированных больных. Не существует четких рекомендаций относительно ведения этих больных после холецистэктомии в зависимости от вида доступа.

Холецистэктомия, как и любая другая полостная операция, это мощный стресс для всего организма. В ответ на который возникают изменения центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы, происходят изменения уровней стрессовых гормонов — гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [21,26,28]. Степень всех этих нарушений зависит от вида анестезии, оперативного доступа, а, следовательно, способа операции, ее продолжительности, степени кровопотери. Поэтому требуется не только полное обследование пациентов перед операцией, включая ЭКГ, Эхо-КГ, исследование вариабельности сердечного ритма, но и контроль основных показателей этих систем во время и после холецистэктомии для предупреждения возможных осложнений и определения путей дифференцированного подхода к ведению пациентов, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы. Таким образом, выбрав оптимальный метод оперативного вмешательства, можно свести к минимуму риск операции и послеоперационных осложнений.

Все эти нерешенные вопросы и продиктовали необходимость проведения нашей работы.

Цель исследования:

Определение характера изменений показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики, системы регуляции сердечного ритма у больных с ИБС, перенесших холецистэктомию, в зависимости от вида оперативного доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние внутрисердечной и периферической гемодинамики, реактивность вегетативной нервной системы до и после холецистэктомии у больных с сопутствующими ИБС в сочетании с ГБ, оперированных из мини-доступа, из косого доступа (лапаротомия по Кохеру), из лапароскопического доступа.

2. Провести сравнительный анализ изменений состояния сердечнососудистой системы и системы регуляции у больных, в зависимости от вида оперативного доступа.

3. Выявить особенности динамики показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от оперативного доступа при холецистэктомиях в раннем и позднем послеоперационных периодах.

4. Определить наиболее оптимальный вариант оперативного доступа при холецистэктомиях у больных с ИБС в сочетании с ГБ.

Научная новизна.

Впервые выявлены и проанализированы особенности и структура нарушений гемодинамики у больных после холецистэктомий в зависимости от вида хирургического доступа (косой, мини-доступ, лапароскопический), а также проведен сравнительный анализ изменений вариабельности сердечного ритма до и после операции. На основании проведенного исследования определены объективные критерии для выбора вида оперативного доступа.

Практическая значимость.

Выявление особенностей изменений состояния центральной и периферической гемодинамики, регуляции сердечного ритма в зависимости от вида оперативного доступа позволит своевременно проводить профилактические и корректирующие мероприятия, снижающие риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и системы регуляции у больных влияет на течение послеоперационного периода после холецистэктомии у этих пациентов.

2. У больных, страдающих ИБС в сочетании с ГБ, холецистэктомия из минидоступа предпочтительнее, что подтверждается статистически достоверным ростом фракции выброса левого желудочка в послеоперационном периоде, улучшением функции диастолы.

3. Лапароскопическая холецистэктомия вызывает статистически значимое угнетение сократительной функции миокарда, а также нарушение функции диастолы в раннем послеоперационном периоде.

4. Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет оценить функциональное состояние системы регуляции в послеоперационный период, а также выявить периоды перенапряжения регуляторных систем и снижение адаптационных резервов организма, что позволяет дифференцированно подходить к путям медикаментозной коррекции.

129 Выводы:

1. Динамика показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, в послеоперационном периоде после холецистэктомии у больных с ИБС в сочетании с ГБ зависит от исходного состояния системы кровообращения, а так же от вида доступа оперативного вмешательства — лапаротомия по Кохеру, мини-доступ или лапароскопическая операция.

2. Холецистэктомия из мини-доступа приводит к достоверному увеличению ФВ ЛЖ на 7,6%, a FS ЛЖ на 10,3% (р<0,0001) в послеоперационном периоде и ликвидации диастолической дисфункции (у 45,5% оперированных больных).

3. Лапароскопическая холецистэктомия вызывает снижение ФВ ЛЖ на 2,5% (р<0,05), a FS ЛЖ на 3,1% (р=0,06) в раннем послеоперационном периоде, что связано с техникой проведения операции. Так же после этого вида холецистэктомии происходит нарушение функции диастолы у большего количества оперированных больных (37,8%).

4. Наиболее выраженное напряжение регуляторных систем организма происходит при операции из разреза по Кохеру, тогда как после минилапаротомии и при лапароскопическом доступе изменения вегетативной регуляции менее выраженные.

5. Наиболее предпочтительным методом холецистэктомии у больных с сердечно-сосудистой патологией является минилапаротомия.

Практические рекомендации:

1. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ЖКБ не должно служить поводом для отказа в оперативном пособии, т.к. холецистэктомия приводит к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Эхокардиоскопия и исследование вариабельности сердечного ритма показаны в комплексном обследовании больных до и после операции. Это позволяет спрогнозировать течение раннего и позднего послеоперационного периодов, предупредить возможные осложнения.

3. Больным, страдающим ИБС в сочетании с ГБ, необходимо отдавать предпочтение холецистэктомии из минидоступа, т.к. данный вид операции не ведет к выраженным кардиодепрессивным реакциям, в отличие от лапароскопической операции.

4. В раннем послеоперационном периоде после лапароскопической операции и лапаротомии по Кохеру больные требуют динамического наблюдения для исключения проявления начальных симптомов недостаточности кровообращения, т.к. в это время наблюдается снижение сократительной способности миокарда, нарушение функции диастолы.