Репродуктивное здоровье женщин при инфекциях, передающихся половым путём

Актуальность проблемы. Значимость проблемы репродуктивного здоровья женщин при инфекции, передающейся половым путем (ИППП), интерес к иммунопатогенезу и возможностям терапии данной группы заболеваний возросли в последние десятилетия по нескольким причинам. [8, 22, 65, 56, 240, 171, 119]. Инфицированность в различных популяциях по данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) варьирует в пределах 3—11% [279, 280] .Большинство российских публикаций указывают на более высокий уровень распространенностиосновных форм ИППП: до 20—30% в общей популяции и у каждой второй женщины с хроническим воспалением урогенитальных органов [172, 3, 203].

Возбудители инфекции, передающейся половым путем определены как облигатные патогены. Выяснена значительная роль ИППП в формировании женского бесплодия и внематочной беременности [115, 28]. Нет оснований полагать, что проблема лечения ИППП в ближайшее время будет решена. Создание новых высоко активных антимикробных лекарственных средств не обеспечивает значительного прогресса в повышении эффективности лечения заболеваний репродуктивной системы женщин передающихся преимущественно половым путем. Этот факт связан с возможностью персистенции возбудителя в форме, малочувствительной к антибиотикам. Кроме того, обнаружена высокая частота мутаций гена МОМР, кодирующего главный белок наружной мембраны. Возможность горизонтальной передачи измененного гена составляет основу ошибок в диагностике иммунохимическими методами, объясняет сложность в создании вакцины против ИППП и указывает один из возможных путей появления антибиотикорезистентных штаммов их возбудителей.

Инфекции, передающиеся половым путем, влияют на течение и исход беременности, родов, послеродового периода и перинатальные потери [54, 39, 115]. При этом наблюдается высокая степень невынашивания беременности и несвоевременного отхождения околоплодных вод при беременности на фоне ИППП [146, 118]. Увеличивается частота гнойно-воспалительных 7 осложнений органов брюшной полости. Возможность трансплацентарной передачи 11 111.111 подтверждена обнаружением возбудителей в органах и тканях плода [3, 334, 26]. Растёт заболеваемость. плода и новорожденного в перинатальном периоде, среди которых наиболее частыми являются конъюнктивит, пневмония, менингоэнцефалиты, перигепатиты. Лечение инфекции, передающейся половым путем во время беременности антибиотиком позволяет улучшит перинатальные: результаты^ [9]. Предлагаютсядиаметрально противоположные подходы к терапии новорожденных от матерей с ИПППот лечения клинических проявлений? до профилактического назначения? антибиотика [83, 314, 31].

Определение иммунологических взаимоотношений микрои макроорганизма является? однимиз основных направлений современных исследований в области ИППП. Во многих работах подчеркиваетсяроль системных нарушений в иммунопатологии заболеваний, передающихся половым путем (3111Ш) [63, 107, 36]. Доказано значение гормональной регуляции рецептор-ного аппарата иммунокомпетентных клеток. Механизмы патогенеза И1111П в маточно-плацентарной области освещены в литературе большей частью в связи с проблемой невынашивания. В то же время состояние локального иммунитета при ИППП и нормально прогрессирующей беременности не описано [288? 196].

В то же время многие вопросы в дифференцированном подходе: к ранней диагностике, лечении и профилактике различных форм ИППП на сегодня не разработан. Несмотря на активное изучение молекулярного? уровня механизмов взаимодействия мать—плод и возбудитель—хозяин в патогенезе ИППП при беременности остается много неясного. Отсутствие прямой корреляции между данными различных тестов на ИППП, степенью тяжести и нозологическими формами перинатальной патологии заставляет предполагать мультифакториальный характер формирования последней. На основании этого, на наш взгляд, актуальным представляется изучение механизмов формирования патологии не в случае невынашивания и преждевременных родов, когда компенсаторный резерв исчерпан, а при прогрессирующей бе8 ременности, когда можно зарегистрировать начальные стадии патологиче-. ского процесса и выявить компенсаторные механизмы.

Патологическое течение беременности при наличишурогенитальных заболеваний полового генеза, у матери наблюдается далеко не в каждом случае. Более вероятно> рождение здорового «ребенка. Есть, ли принципиально различия между женщинами, чьи новорожденные здоровы и темичьи дети имеют осложнения? Что станет главнойпричиной развития осложнений—форма ИППП у матери или состояние плаценты? Возможно ли в таком случае при внутриутробной? инфекции перинатальная диагностика степени» заинтересованности фетоплацентарного комплекса?

Ответы на* эти вопросы подразумевают раскрытие механизмов1 развития воспалительных заболеваний органов > малого таза? (ВЗОМТ) и-гестационных. осложнений у женщин репродуктивногошозраста с различными формами течения ИППП. Оценка: течения беременности в группах, разделенных в зависимости от формы инфекции, позволяет определить удельный вес каждой формы в патогенезе внутриутробной инфекции полового происхождения. Наиболее ценную информацию о состоянии плаценты в антенатальном периоде дает ультразвуковое исследование и доплерография маточно-плацентарной областиКлючом к пониманию патофизиологии внутриутробной инфекции, а значит, и к профилактике осложнений может стать-исследования плаценты на наличие провоспалительных цитокинов и изучение динамических изменений: плаценты в< течение: беременности: в зависимости от формы ИППП в сочетании с характеристикой иммунного окружения тро-фобласта. В соответствии с данным положением определена цель исследования.

Цель исследования.

Оптимизация системы диагностики и лечения инфекций передающихся половым путём (ИППП) у женщин вне и во время беременности, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность, этиологическую структуру, особенности клинического течения ИППП у женщин репродуктивного возраста при воспалительных заболеваниях органов малого таза и осложнениях беременности, родов и послеродового. периода в регионах республики Таджикистан.

2. Разработать многофакторную шкалу оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы* а также выявить некоторые патогенетические механизмы участия ИППП в развитии бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов и послеродового периода.

3. Изучить клинические, биохимические, иммунологические, ультразвуковые критерии, ВЗОМТ и в динамике гестационного периода (в I, II и III триместрах беременности) — при острой и хронической формах ИППП. 4. Изучить видовой состав микрофлоры у женщин и рождённых ими детей и выявить факторы риска истощения компенсаторно — приспособительных реакций у матери в единой функциональной системе мать — плацента — плод.

5.Оценить значимость комплексной диагностики отдельных форм ИППП на основе иммуноферментного анализа с использованием белков МОМР и pgp3.

6. Определить закономерности патофизиологических и морфологических изменений в области развивающейся плаценты в условиях хронической формы ИППП.

Т.Обосновать, целесообразность применения антибиотиков при лечении ИППП в I триместре беременности на основе изучения, фармакодинамики и локального иммунитета в маточно-плацентарной области.

8. Разработать и внедрить дифференцированную и патогенетическую, обоснованную комплексную терапию ИППП вне и во время беременности, включающую использование провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, антиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунктуры, антисептика 0,02% уресультана и оценить её эффективность.

Научная новизна.

Выявлены основные патогенетические механизмы развития плацентарных нарушений при ИППП, ставшие основой прогнозирования декомпенсации адаптационных резервов фетоплацентарного комплекса. Их реализация-проявляется оксидантным стрессом, биохимическими* гемодинамическими, иммунологическими, метаболическими и другими функциональными нарушениями.

Разработана многофункциональная шкала оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, выявлены основные патогенетические механизы развития бесплодия, невынашивания, осложненийв течении беременности в I, II и III триместрах.

Впервые изучена эпидемиология ИППП среди женщин в Ресублике Таджикистан вне и во время беременности.

Разработана и выявлена значимость комплексной-диагностики различных форм инфекций при использовании иммуноферментного анализа с соче-танным использованием двух белков (МОМР и pgp3) при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, обусловленных ИППП.

Определена сущность патофизиологических изменений, развивающихся в плаценте при персистирующей форме ИППП.

Проведен анализ и-дано физиологическое обоснование дифферцирован-ной патогенетически обоснованной комплексной терапии ИППП вне и во время беременности с использованием провоспалительных цитокинов.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проведенные исследования расширяют научные представления о механизмах повреждения отдельных звеньев репродуктивной системы женщин инфекцией, передающейся половым путём и функционирования адаптационно — регуляторных систем организма матери и плода, позволяет объективно оценивать эффективность патогенетически обоснованной диференцированной терапии различных форм ИППП. и.

Разработаны и внедрены новые: технологии диагностики ИП1Ш, обеспечивающие более высокую (до 10 — 15%) • диагностическую и прогностическую точность. Они позволяют своевременноопределять, спектр лечебных мероприятий: и тактику ведения беременности, время и методы родоразре-шения, а также оптимизировать период неонатальной адаптации.

Внедрение клинических протоколов ведения" беременных с И111 111, включающих новую методологию прогнозирования перинатальных исходов, реализованной на базе программного^диагностического комплексапозволило? совершенствовать акушерскую и неонатальную помощь в республике Таджикистан;

В результате за 5 лет произошло снижение показателей перинатальной смертности в 6,4 раза, а репродуктивные потери 3,7 раза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методом прямой цепной реакции определены различные формы ИИ1111, сопутствующая факультативная микрофлора в цервикальных и уретральных соскобах. Антитела класса О к МОМР возбудителей инфекции выявлены^ сыворотке крови? беременных. Иммуноферментный анализ с соче-танным использованием двух белков (МОМР и р§ рЗ) показал, что повышается чувствительность диагностики хронических урогенитальных заболеваний полового генеза.

2. Установленочто в маточно-плацентарной области при активной форме инфекции преобладают процессы острого некомпенсированного воспаления, в то время как при персистенции возбудителя в основе развития патологии лежат аутоиммунные процессы с одновременным развитием: компенсаторных реакций.

3.У женщин с ВЗОМТ выявляется высокая частота и широкий спектр генитальной инфекцийсреди которых наиболее часто обнаруживается носи-тельство вирусной инфекции, микст-инфекции и ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, а также совпадение бактериального пейзажа женщин с инфекционным агентом.

4.Применение антибиотика в I триместре беременности эффективна только при активной форме заболевания. Во II и III триместрах беременности антибактериальная терапия показана при любой форме инфекции полового происхождения и оптимальным является применение далацина подсхеме.

5.Разработанный комплекс мероприятий динамического наблюдения, обследования, патогенетической терапии, ведения запланированной беременности способствует восстановлению репродуктивной функции женщины с рождением здорового потомства.

6.Применение к комплексной, терапии пациенткам с ИППП провосполи-тельных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры биологически активных точек, инстилляции влагалища и полости матки отечественным антисептиком 0.02% уресулта-ном, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко дней (58,8%).

Внедрение результатов работы в практику.

Комплекс мероприятий по обследованию и ведению женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза и беременности полового происхождения внедрен в практику родильного дома № 2 города Душанбе, Центров репродуктивного здоровья и родильных домов Согдийской, Хатлонской, ГБАО и РРП Рашт, Гиссар, Шахринав.

Метод иммуноферментного анализа для определения антител к возбудителям основных форм ИППП на основе комбинации белков МОМР и pgpЗ внедрен в диагностическую работу лаборатории вирусологии ПИИ профилактической медицины МЗ РТ. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ.

Личное участие автора.

Автором самостоятельно выполнен сбор материала и объем исследований, которое было проведено по следующей программе:

1-этап — ретроспективный анализ медицинской документации 3511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с И111 111;

2-этап проспективное наблюдение 309 пациенток, из них 200 гинекологических и 109 беременных и родильниц. Для оценки состояния здоровья женщин автором была разработана специальная карта обследования (анкета), в которую вносили паспортные данные, условия жизни матери, сведения’о перенесенных заболеваниях в детстве, наличие той или иной экстрагениталь-ной, гинекологической-патологии, акушерский анамнез, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследований, а также подробные сведения о течении беременности, родов и послеродового периода. При проспективном анализе во всех случаях было проведено комплексное обследование и дифференцированная противовоспалительная терапия, в большей части автором лично. Выбор методов и дизайна исследования, планирование и проведение различных обследований, статистическая обработка клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация работы.

Результаты исследованиядоложены и обсуждены на конференции молодых ученых и студентов с международным участием в городе Душанбе 12 апреля 2006 года, на 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии № 2 и кафедры дерматовенерологии ТГМУ, на семинарах в Кулябском и Кургантюбинском областных родильных домах, на 57-ой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ, на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии и дерматовенерологии Душанбинского медицинского колледжа, в Республиканском центре репродуктивного здоровья МЗ РТ, на 5-ом съезде ассоциации акушер-гинекологов Республики.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, отражающие её основное содержание.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической эпидемиологии болезней, передающихся преимущественно половым путем, этиологической структуры, клиники и диагностики воспалительных заболеваний репродуктивной системы и течения беременности у женщин при ИППП, современных подходов к терапии и реабилитации женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы полового происхождения, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 361 источников литературы, из которых 227 на русском и 134 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ.

1. Развитие неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности, родов и послеродового<¦ периода у женщин и новорожденных детей определяется степенью инфицированности, структурой И1JII11 и характером их течения во время беременности. Так, у 23,3% женщин вне беременности, у 16,1% беременных выявлены, Hill 111. Максимальная инфицированность (17%) зарегистрирована в возрастной’группе 15−18 лет. Основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин в 78,9% случаев являются ИППП.

2.У обследованных пациенток с хроническим. течением-ИППП были выявлены следующие осложнения репродуктивной функции: бесплодие 51,6.