Дерматокосметологические аспекты применения лазерных технологий в амбулаторном хирургическом лечении базально-клеточного рака кожи

Актуальность проблемы: Проблема лечения базальноклеточного рака кожи (БКР) являющегося, по мнению большинства специалистов, наиболее распространенной опухолью в мире, несмотря на существенные достижения в ее лечении, остается сложной проблемой современной онкохирургии (Н.Н.Блохин, 1970; А. В. Чаклин и др., 1976; И. С, Ани-щенко и др., 2000; M. lchihashi et al" 1995; J.R.Hughes et al" 1995; L.H. Goldberg, 1996 и др.). Более того, по имеющимся свидетельствам, в большинстве стран мира заболеваемость злокачественными опухолями кожи прогрессивно увеличивается и процесс приобретает характер «бесшумной эпидемии» (M.M.Sabatini, 1995). При поражении процессом кожи головы и шеи правильный диагноз устанавливается у подавляющего большинства (71,5%) в пределах 1 месяца. К концу прошлого столетия по отечественной статистике в общей структуре онкологической заболеваемости в России рак кожи занимал 3 место, но к началу настоящего века вышел на 2 место (В.И.Чиссов и др., 2004). По данным И. С. Анищенко (2000), в 1996 г заболеваемость населения РФ злокачественными новообразованиями кожи составляла 8,9% и занимала 3 место у мужчин и 2 у женщин (13,7%). По обобщенным данным американской статистики, в США данная патология среди других новообразований по распространенности занимает 1 место (M.A.Weinstock, H.A.Boggars et al. 1991), а по данным L.H.Goldberg (1996) в 1995 г в стране было зарегистрировано 1 200 000 первичных больных БКР, при этом средний возраст пациентов равнялся 50 годам, а больные в возрасте более 80 лет составляли 40%. По сведениям немецких исследователей (Н. Biermann, A. Lippold et al., 2000), анализировавших материал по БКР в Германии, оказалось, что в период за 1927;1999 гг. лечение проходили 20 136 пациентов. При этом, в период с 1927 по 1969 гг. было зарегистрировано 2 762, а в 1990;1999 гг. — 7 437 больных БКР.

Указанные авторы, уточняя данные, сообщают о том, что БКР локализуется в основном на голове и шее, хотя в последние годы возросла частота локализации БКР на туловище у мужчин и на ногах у женщин. В сравнении с результатами, зарегистрированными в 1927 г, к концу прошлого столетия локализация БКР на туловище у мужчин стала встречаться в 3, а на конечностях у женщин в 4 раза чаще. Известно, что рассматриваемая категория пациентов может страдать как от одиночных, так и от множественных опухолей различных размеров, в том числе и больших (свыше 3−4 см в диаметре).

Сложность их лечения при наблюдаемой относительной «доброкачественности» течения и редких случаев метастазирования заключается в достаточно частом развитии рецидивов, что большинство авторов объясняет недостаточной эффективностью применяемых методик лечения.

По мнению ряда ученых, пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке кожи II стадии составляет 73%, III -30,1%. Пятилетние позитивные результаты лечения пациентов страдающих ПКР конечностей, приводимые рядом авторов и составляющие от 19,88% до 43%, нельзя считать удовлетворительными (И.С.Анищенко и др., 2000).

При лечении ЗН кожи в современной клинике используют различные методики, основанные на проведении лучевой терапии, хирургического лечения, криодеструкции опухоли или комбинированного лечения. Следует заметить, что, по мнению некоторых авторитетных исследователей, до настоящего времени окончательно не сформулировано четких показаний к использованию хирургического, лучевого, криохирургического, лазерного или комбинированных методик лечения, учитывающих стадию, локализацию и фоновое состояние пациентов (И.С.Анищенко, А. В. Важенин, 2000).

Хирургическое иссечение, до настоящего времени остающееся наиболее распространенным методом лечения БКР, при расположении первичного очага на шее, туловище или конечностях в 1−10% случаев сопровождается развитием рецидивов опухоли (S.D.Albright, 1982; М.К. Silverman, 1991; E.F.Stranadko et а!., 1996), а при локализации на голове в 8,4−42,9%. Частота развития рецидивов, по мнению ряда авторов, напрямую зависит от исходных размеров опухоли (Т.Е.Сухова, 2001; М.К.

Silverman, 1991). Применение хирургического иссечения при рецидивах базальноклеточного рака сопровождается повторным рецидивированием в среднем в 17,4% случаев (D.E.Rowe et al., 1989). При лечении рецидивов после хирургического лечения и лучевой терапии эта цифра может достигать 39% и 62% (H.Menn et’al., 1971 и др.). По имеющимся данным (Л.А.Чурилова, 1989), наиболее экономичным методом лечения подобных пациентов является криодеструкция опухоли, более дорогим — хирургический метод иссечения, еще более дорогим — применение лазерной технологии и наименее экономичным — метод близкофокусной рентгенотерапии. При этом, по мнению автора, наилучшие косметические результаты могут быть обеспечены методом криодеструкции или применением лазерного излучения. Из представленных данных следует, что до настоящего времени не выработано оптимальных методов лечения БКР кожи, в связи с чем было запланировано настоящее исследование.

Цель исследования: Повышение эффективности и совершенствование амбулаторного лечения больных злокачественными новообразованиями кожи на основе использования современной лазерной хирургической аппаратуры.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить методы амбулаторного хирургического лечения базальноклеточного рака кожи на основе использования лазерных технологий и лазерных хирургических аппаратов последних поколений.

2. Разработать и уточнить показания к проведению лазерного хирургического вмешательства при лечении указанной патологии.

3. Оценить непосредственные результаты лазерной фотодеструкции базальноклеточного рака кожи и их зависимость от характера роста опухоли и ее локализации.

4. В сравнении с традиционными способами хирургического лечения оценить эффективность применения разработанного метода в амбулаторных условиях, характер, количество осложнений и другие особенности, обусловленные применением современных хирургических лазерных технологий.

5. Изучить отдаленные результаты лазерного хирургического лечения базальноклеточного рака кожи и оценить эффективность применения его при рецидивах рака кожи на фоне ранее примененных традиционных методов хирургического лечения.

Научная новизна исследования:

1. Впервые доказана высокая эффективность применения усовершенствованной хирургической лазерной технологии при амбулаторном лечении базальноклеточного рака кожи с использованием лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15». Разработана лечебная стратегия применения лазерной установки «Ланцет-1» и «Аткус-15» при хирургическом лечении данной патологии в качестве самостоятельного метода удаления опухоли, позволяющего добиться полного эффективного излечения 93−98% больных.

2. Оценены непосредственные и отдаленные результаты применения разработанной методики лазерного хирургического лечения пациентов при БКР кожи за период, превышающий 2 года. Результаты лазерного хирургического лечения доказывают, что иссечение опухоли лазерными хирургическими аппаратами «Ланцет-1» и «Аткус-15» по эффективности лечения и частоте развития рецидивов превосходит традиционные хирургические методы, обеспечивая также и лучшие функциональные и косметические результаты операций.

3. Впервые продемонстрирована высокая клиническая эффективность применения современных моделей лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» в амбулаторных условиях, позволяющих существенно сократить экономические затраты на лечение рассматриваемого контингента больных за счет более благоприятного течения послеоперационного периода и сокращения частоты случаев развития послеоперационных осложнений, наблюдаемых при традиционных методах хирургического лечения.

Практическая значимость работы:

Разработанная методика амбулаторного лечения больных базальнок-леточным раком кожи с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» позволяет выполнить в условиях местной анестезии амбулаторное прецизионное удаление опухоли с хорошими клиническими, косметическими результатами и существенно сократить сроки заживления послеоперационной раны.

Положения, выносимые на защиту:

1. При удалении базальноклеточного рака кожи с помощью лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» в отличие от традиционно используемых хирургических методов обеспечивается возможность прецизионного удаления опухоли.

2. Иссечение БКР кожи воздействием лазерного излучения способствует уменьшению частоты развития послеоперационных осложнений и сокращению сроков заживления операционной раны.

3. Косметические результаты хирургического лечения базальноклеточного рака кожи с применением современных лазерных хирургических аппаратов существенно лучше результатов, достигаемых при традиционных способах хирургического лечения.

Апробация работы и внедрение результатов исследований:

Апробация работы проведена на научно-практической конференции клинического отдела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ 17 марта 2005 г. На основе полученных результатов разработанная методика хирургического лазерного лечения БКР кожи с использованием ЛХА «Ланцет-1» и «Аткус-15» внедрена в амбулаторную хирургическую практику поликлиники ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 работы в периодической медицинской печати.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 104 работы отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная и внедренная в амбулаторную клиническую практику методика применения современных лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» с использованием суперимпульсного лазерного воздействия, обеспечивает адекватное, хирургически радикальное лечение БКР кожи.

2. Показанием к применению разработанной методики лазерного хирургического лечения БКР кожи является наличие новообразования кожи относительно небольших размеров.

3. Лазерная фотодеструкция БКР кожи с помощью современных моделей ЛХА позволяет осуществить прецизионное удаление опухоли любой локализации, обеспечивая при этом максимальное сохранение окружающих здоровых тканей и соблюдение принципа абластики.

4. В сравнении с традиционным способом лечения, применение лазерных технологий позволяет существенно снизить частоту развития послеоперационных осложнений: нагноений в 2 раза, гипертрофических рубцов на 15,5%. Неудовлетворительный косметический результат наблюдается в 1,75 раз реже, удовлетворительный в 1,2 раза, а хороший в 1,13 раз чаще, чем при традиционном методе удаления опухоли.

5. Анализ отдаленных результатов лечения БКР кожи показал, что при традиционном способе удаления опухоли рецидивы наблюдаются в 6,3% случаев, а при использовании лазерной технологии -1,85% наблюдений.

Практические рекомендации.

Для адекватного удаления новообразования (БКР кожи) мы рекомендуем использовать воздействие сфокусированного луча излучения СОг-лазера «Ланцет-1» и «Аткус-15» в суперимпульсном режиме в пределах здоровых тканей. Во время выполнения операции следует применять пиковую мощность импульса в 50 Вт с длительностью 500 мкс. Частота следования импульсов, которую надлежит подбирать во время выполнения операции индивидуально, применительно к решению конкретной хирургической задачи, может быть различной.

Применение ЛХА в указанных режимах позволяет осуществлять прецизионное, радикальное иссечение опухоли различных размеров, максимально сохраняя при этом окружающую здоровую ткань. Глубину воздействия ЛИ следует определять в зависимости от локализации и степени пенетрации опухоли, определяемой визуально с помощью оптического увеличителя.

Для снижения кровоточивости тканей и обеспечения полноценного гемостаза следует использовать ЛИ длиной волны 0,81 мкм, обладающее выраженными коагуляционными свойствами. Окончательную остановку кровотечения во время операции следует осуществлять контактным способом с помощью кварцевого световода, используя непрерывный режим работы лазерного аппарата при мощности излучения 5−7 Вт.

Режим «Медимпульс» рекомендуемый нами для амбулаторной практики, являясь оригинальным режимом воздействия излучения ЛХА «Лан-цет-1» на биоткани, отличающимся высокой степенью концентрации лазерной энергии (20 мДж) в очень короткие импульсы (500 мкс), практически исключает эффект карбонизации тканей и обеспечивает минимальное тепловое повреждение окружающих тканей. Благодаря имеющейся возможности изменять длительность паузы между импульсами, частоту импульсов в зависимости от конкретной клинической ситуации следует варьировать в пределах от 1 до 650 Гц.

Для адекватного удаления новообразования мы рекомендуем применять во время операции также и ЛХА «Аткус-15», генерирующий импульсы ЛИ длительностью от 0,01 с до 10 с, со скважностью импульсов от 2 до 99 и позволяющий воздействовать на ткани при помощи кварцевых световодов в контактном режиме, практически на сухом операционном поле. Наши рекомендации основаны на том, что генерируемое аппаратом «Аткус-15» лазерное излучение обладает высокими коагуляционны-ми свойствами и данный прибор может использоваться как «скальпель-коагулятор».

Использование двух лазерных приборов, различающихся по ряду физических параметров, позволяет оптимально решить конкретные хирургические задачи (иссечение опухоли, гемостаз, шлифовка краев раны) на различных этапах вмешательства.

На завершающем этапе операции необходимо осуществлять выравнивание краев раны и шлифовку раневой поверхности расфокусированным лучом СОг-лазера в суперимпульсном режиме, используя метод сканирования. Тщательное выполнение этого этапа операции обеспечивает необходимый окончательный косметический результат.

После проведения ЛФД раневую поверхность следует обработать 5% раствором марганцовокислого калия, а в дальнейшем вести открытым способом.